探討半臥位預防氣管切開患者PICC頸內靜脈異位的效果

王繪龍

（山西省長治市人民醫院神經外科，山西 長治 046000）

探討半臥位預防氣管切開患者PICC頸內靜脈異位的效果

王繪龍

（山西省長治市人民醫院神經外科，山西 長治 046000）

目的 觀察半臥位預防氣管切開患者PⅠCC頸內靜脈異位的效果。方法 將56例氣管切開患者運用隨機數字表法分為實驗組和對照組，每組各28例，對于實驗組患者在置入PⅠCC導管15 cm時抬高床頭使患者處于半臥位體位，并在鎖骨上方壓迫同側頸內靜脈，對于對照組患者在置入PⅠCC導管后僅在鎖骨上方壓迫同側頸內靜脈，不做體位處理，比較兩組患者導管頸內靜脈異位的發生率和患者的護理滿意度。結果 實驗組患者發生PⅠCC頸內靜脈異位的概率是0，對照組患者發生PⅠCC頸內靜脈異位的概率是14.3%（4例），實驗組患者的導管頸內靜脈異位發生率遠低于對照組患者，其差異經統計計算有統計學意義（P＜0.05）。結論 對于氣管切開的患者，采取半臥位可以有效的預防導管頸內靜脈異位的發生，并提升護理滿意度，值得推廣。

半臥位氣管切開；PⅠCC頸內靜脈異位；療效

PⅠCC是一種從肘窩靜脈導入且尖端位于上腔靜脈的穿刺技術，是經外周插管的中心靜脈導管，用于為患者提供中期至長期的靜脈治療（5 d～1年），其是對中心靜脈穿刺的簡化，使得中心靜脈的穿刺風險和感染概率有很大的減少，且成功率高，并發癥少，不易脫出，在靜脈內的留置時間較長，最長可留置1年，給患者輸液提供了一條簡便的方法，減少了患者的痛苦[1]。但是其缺點就是導管易發生頸內靜脈的異位，對此，以往采用的預防方法是屈頸向術側偏頭，但患者的氣管切開使得氣管套管及其固定帶還有機械通氣管道等的約束而無法使頭部轉向穿刺側，使得預防方法不能順利進行，導致導管頸內靜脈異位的發生率升高[2]。筆者對預防導管頸內靜脈異位進行了探究，現將探究過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將在我院2013年3月至2015年6月的56例氣管切開患者隨機分為實驗組和對照組，分別為28例，其中試驗組患者男15例，女13例，年齡在35～68歲，平均年齡（51.6±4.5）歲，其中19例選擇位置深、管徑粗的貴要靜脈，6例選擇肘正中靜脈，3例選擇表淺、管徑細的頭靜脈；對照組患者男19例，女9例，年齡在29～65歲，平均年齡（46.5±5.8）歲，其中16例選擇貴要靜脈，7例選擇肘正中靜脈，5例選擇頭靜脈。在進行置管前需要告知患者及家屬置管的必要性，患者及家屬無意義并且簽字后方可進行操作。兩組患者在性別、年齡及位置選擇等一般情況的差異不具有統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 患者納入和排除標準。納入標準：成年人，意識清楚或者輕、中度昏迷（根據格拉斯哥昏迷指數評估患者昏迷程度），入院后行氣管切開和機械通氣，符合PⅠCC置管適應證[3]。排除標準：未滿18周歲，意識不清、重度昏迷，穿刺部位不宜做穿刺，凝血功能不佳。

1.3 方法：對兩組氣管切開的患者采用同種器械和藥品進行PⅠCC置管的操作：操作者對實驗組患者在B超的引導下行PⅠCC置管，穿刺成功后，將導管經鞘管置入15 cm，請助手首先搖高患者床頭40°～50°，再在患者同側頸內靜脈位置（鎖骨上方）用四指向內下壓迫同側頸內靜脈[4]。在助手操作的同時，操作者要抽20 mL生理鹽水并用注射器進行一邊脈沖式推注鹽水并通過重力的吸引作用，一邊將導管送入上腔靜脈，送入時要順著回流心臟的靜脈血液的方向，當將導管送至上腔靜脈的預定位置后，就可以撤離鞘管，撤離后就要使用B超來確定導管沒有進入頸內靜脈，再將導絲撤離，撤離時要在體外保留大約5 cm的長度，多余的導管剪斷，用注射器在導管口回抽血，脈沖式沖管，接肝素帽，對導管進行貼膜使其固定，并行X線明確導管頭端的位置并記錄[5]。操作者對對照組患者在B超的引導下行PⅠCC置管，穿刺成功后，將導管經鞘管置入15 cm后，請助手在患者同側頸內靜脈位置（鎖骨上方）用四指向內下壓迫同側頸內靜脈，操作者在推注鹽水及送PⅠCC導管后，其余操作同實驗組。

1.4 觀察指標：觀察兩組患者PⅠCC導管頸內靜脈異位的發生率，用X線確定患者的PⅠCC導管頭端是否位于上腔靜脈的下1/3處。對患者的護理滿意度進行調查。

1.5 統計學分析：對收集到的數據根據SSPS18.0統計學軟件進行分析處理，計量資料（±s）采用t檢驗，計數資料（%）采用卡方檢驗。P＜0.05提示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的PⅠCC導管頸內靜脈異位發生率比較：在進行B超和X線探測時，實驗組0例患者PⅠCC導管頸內靜脈異位，導管頭端均在上腔靜脈下1/3處；對照組患者有4例（14.3%）PⅠCC導管頸內靜脈異位，有24例（85.7%）患者導管頭端在上腔靜脈下1/3處。實驗組氣管切開患者PⅠCC頸內靜脈發生率要明顯低于對照組，P＜0.05，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組患者的PⅠCC導管頸內靜脈異位發生率比較

2.2 護理滿意度的對比：在操作過后，實驗組患者的護理滿意率（100%）要明顯好于對照組（10.7%），其差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

PⅠCC技術對于要進行反復靜脈穿刺的患者能夠減輕其痛苦，具有成功率高，并發癥少的優點，并且置入后不易脫出，其液體的流速不受患者體位的影響，接受化療的患者還能夠有效的避免化療藥物的外滲，達到藥物的最大利用率，且導管在體內的保持時間較長，最長可達到1年的時間，其操作技術簡單，有2名護理人員即可，并且還可以在患者的病床進行插管操作，對于患者來說是一種比較方便安全的方法，并且不僅可以用于輸液治療還可以用于血液樣品的采集，做到“一針多用”的目的，可以減少護理人員的工作量，并且此種方法無需進入手術室，更無需進行麻醉。但是若不能明確辨認患者的外周靜脈，或者患者的順應性較差時不能行PⅠCC，當患者的預插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術史、放療史以及有嚴重的出血性疾病、上腔靜脈壓迫綜合征時也不宜進行PⅠCC，除了這些禁忌證外患者均可考慮采用PⅠCC的方法進行治療[6]。患者的頸內靜脈在解剖學結構上相較于其他靜脈粗并且下端膨大，其下端的靜脈瓣常保持開放的狀態，當體位為平臥位時，氣管切開的患者行PⅠCC置管術時，導管送入上腔靜脈時由于無血液回流的重力作用，氣管上的套件等不能使頭轉向穿刺側，因此必須單純依靠助手壓迫頸內靜脈，在某些特殊情況下很有可能因為在助手用手壓迫的過程中，由于壓迫不當而使導管未進入上腔靜脈，反而進入頸內靜脈；術者為了使上腔靜脈中的回流血量增加并且使血流速度加快而進行邊推注生理鹽水邊送導管的操作，以便導管可以通過重力的吸引作用進入上腔靜脈，但患者在平臥時并不能借助向下的重力作用，從而使導管不能進入上腔靜脈。而在患者采取半臥位行PⅠCC置管術時，助手能夠很好的按壓頸內靜脈下端，能夠更好的使導管進入上腔靜脈，避免導管進入頸內靜脈。而且由于患者的肩部高于心臟，導管可以依靠重力的作用進入上腔靜脈；而且在半臥位時，患者的回心血量會增加，流速也會增加，血液可以推動導管向下運行，送導管的同時推注生理鹽水可以使導管頭端的重量得以增加，并通過向下的重力吸引作用，使導管可以伴隨靜脈血管中的回流心臟的靜脈血液進入上腔靜脈。有研究表明：在進行神經外科患者PⅠCC置管時，對患者取抬高床頭20°～30°的低半臥位時，可以有效的預防導管的異位[7]。在本次研究中發現：對氣管切開患者來說，角度太低，患者的回心血量和流速對導管的推動作用不能夠配合重力作用使導管順利進入上腔靜脈，從而造成導管異位到頸內靜脈。也有報道指出：當采取90°的端坐位時，可以正確的糾正導管異位，但對于氣管切開的患者來說，對此并不適用，并且很容易在操作中污染到無菌區域[8]。在本次實驗中，我們采用的是先穿刺并將導管經鞘內置入15 cm 后，再請助手搖高床頭40°～50°，使患者處于半臥位的位置，這樣的操作不僅可以在開始時保持無菌的操作環境，并且不影響術者的操作過程，抬高床頭后還可以保證通過導管頭端向下的重力吸引作用和回心血量的推動作用，使得導管可以更順利的進入上腔靜脈，減少導管異位的發生。

總之，頸內靜脈異位是PⅠCC置管術送管過程中較常見并發癥，由于頸內靜脈特殊的解剖學特點以及其他偶發性的不可避免因素發生，頸內靜脈異位難以避免。本研究中，我們可以看出：氣管切開患者，進行PⅠCC導管置入術時，在導管置入15 cm左右時將床頭搖高40°～50°，使患者處于半臥位，并在鎖骨上方四指向內下壓迫同側頸內靜脈，能有效預防 PⅠCC 導管異位頸內靜脈，而且操作簡便，是切實有效、可行的方法，并且能夠提高護理的滿意度，值得在推廣應用。

[1] 朱紅,茅惠麗,瞿紅,等.非超聲引導下再改良塞丁格技術在PⅠCC操作中的應用[J].護理學報,2014,21(21):58-61.

[2] 柴長梅,李彩云.小魚際肌壓迫頸內靜脈法在預防PⅠCC置管時導管異位中的應用[J].臨床護理雜志,2013,12(1):73-74.

[3] 王碧蕓,趙銳祎.部分導絲外撤聯合按壓頸內靜脈減少PⅠCC導管異位的效果觀察[J].護理學報,2015,22(4):54-56.

[4] 徐海英,谷小燕,王蘭.超聲引導下改良塞丁格PⅠCC送管時導絲替換的效果觀察[J].護理學報,2015,22(8):56-58.

[5] 王君芬,王信娟.半臥位預防氣管切開患者PⅠCC頸內靜脈異位的效果觀察[J].護理學報,2015,22(20):63-65.

[6] 陸培芬.B超在腫瘤患者PⅠCC頸內靜脈異位中的應用[J].當代護士(中旬刊),2015,(11):106-108.

[7] 金瑛,吳玉琴,蘇琴.低半坐臥位聯合指壓頸內靜脈阻斷法在神經外科PⅠCC置管中的應用[J].護士進修雜志,2013,28(24): 2267-2268.

[8] 黃小梅,李瑛珊,溫盛瑛.端坐位在PⅠCC導管異位調整正位中的作用[J].現代臨床護理,2013,12(9):44-45.

R472.9

B

1671-8194（2017）14-0114-02