對比經臍單一切口和傳統4孔腹腔鏡手術治療兒童膽總管囊腫的效果

王 偉 劉 歡

（1 山東省棗莊市婦幼保健院外科，山東 棗莊 277100；2 山東省棗莊礦業集團棗莊醫院外科，山東 棗莊 277100）_

對比經臍單一切口和傳統4孔腹腔鏡手術治療兒童膽總管囊腫的效果

王 偉1劉 歡2

（1 山東省棗莊市婦幼保健院外科，山東 棗莊 277100；2 山東省棗莊礦業集團棗莊醫院外科，山東 棗莊 277100）_

目的 比較對膽總管囊腫患兒行經臍單一切口和傳統4孔腹腔鏡手術的臨床效果。方法 本次研究對象來源于我院兒科收治的膽總管囊腫患兒74例，依據手術方式分組，其中對照組（n=37）接受傳統4孔腹腔鏡手術治療，觀察組（n=37）接受經臍單一切口腹腔鏡手術治療，比較兩組臨床效果。結果 觀察組手術時間稍長于對照組，術中出血量更少，隨訪后發現手術瘢痕消退更快，對比P＜0.05。結論 相較于傳統4孔腹腔鏡手術，經臍單一切口腹腔鏡手術治療兒童膽總管囊腫臨床效果更優，值得推廣。

經臍單一切口；腹腔鏡手術；兒童膽總管囊腫

膽總管囊腫為臨床發生率較高的先天性膽道疾病，其病變為膽總管囊狀擴張，可存在肝內膽管擴張伴隨癥，臨床主要有黃疸、腹痛及腹部包塊等表現。年齡＜10歲兒童為該病高發人群，且相較于男童，女童發生率更高。出現該病后一定要盡快手術治療，以緩解阻塞性黃疸或膽道感染誘發的膽汁性肝硬化[1]。傳統開腹手術治療該病療效確切，但是創傷大，嚴重影響患兒腹部臟器功能，恢復時間長，并發癥多。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，臨床逐漸引入腹腔鏡手術治療兒童膽總管囊腫。傳統4孔腹腔鏡手術切口多，術后易留下瘢痕，與逐漸提升的美學要求不符。為此臨床開始采用經臍單一切口腹腔鏡手術，切口小且恢復快，廣受臨床青睞。為比較對膽總管囊腫患兒行兩種術式的臨床效果，現將患兒74例納入本研究中，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究對象來源于我院兒科2010年10月至2011年10月收治的膽總管囊腫患兒74例，術前均行CT、B超等檢查后確診。依據手術方式分組，對照組37例中11例為男性患者，26例為女性患者；年齡為3個月～12歲，平均（4.7±1.5）歲。觀察組37例中10例為男性患者，27例為女性患者；年齡為5個月～11歲，平均（4.4±1.2）歲。兩組患兒在年齡、性別上對比無明顯差異（P＞0.05），具有均衡性。

1.2 手術方法：觀察組行經臍單一切口腹腔鏡手術，患兒平臥，頭高腳低，操作者與助手分別站于患兒兩腿間與左側，作縱形切口于臍部，而后橫向拉伸，將操作trocar及鏡頭置入，分別為加長鏡頭（30°，5 mm）與傳統操作器械（3 mm）。6～12 mm Hg為CO2氣腹壓。經膽囊底漿膜層與腹壁穿入2-0絲線并將膽囊懸吊，對膽囊行穿刺，主要用20號套管針，行膽道造影。再取1根2-0絲線，經由肝總管近端與腹壁將肝門部暴露。若膽總管囊腫巨大，則再取1根2-0絲線，經腹壁懸吊，放置于囊腫前壁中部。可將該絲線針側暫時留于體內，順著囊腫游離，由外至內，從近至遠，接力式縫合懸吊于后壁。助手結合實際情況對牽拉懸吊線方向及力度予以調整，且在游離囊腫后壁與遠端時發揮協助作用。游離時需將囊腫前壁切開，將內容物清除便于開展后期操作。于胰膽合流水平處橫斷囊腫遠端，防止意外損傷胰管。為清除共同管內蛋白栓，需將8號尿管從傳統操作器械中置入并至共同管，將生理鹽水注入以清除。若患兒膽總管遠端較狹窄無需結扎殘端，反之需結扎避免胰漏。游離囊腫近端，肝門為終點，橫斷，主要順著囊腫上緣。腹腔鏡鏡頭對肝內膽管進行探查，肝管擴大成形術處理合并肝管狹窄者，即縱向劈開肝管前壁，再橫向縫合于Roux膽支。將囊腫中結石或蛋白栓清除，順著漿膜下將膽囊切除。將懸吊線保留，便于空腸吻合肝管時將肝門暴露。依據臍部與肝門直線距離確定個體化短空腸Roux膽支長度，從結腸后隧道將該膽支送往肝門，連續縫合于肝管空腸端側。1～2 cm為年長兒吻合口直徑，0.5～1 cm為新生兒直徑，防止吻合口狹窄。選擇性放置引流管，術畢。

對照組行傳統4孔腹腔鏡手術，術前常規檢查對膽道解剖狀況予以了解，全麻后仰臥，抬高頭部。切開臍環旁進腹，將Trocar 5 mm放入，構建CO2氣腹，再將Trocar 3 mm放于右上腹腋前線肋緣下，將2個Trocar 5 mm放入左上腹腹直肌及右中腹直肌外緣，切除膽囊后可吸收線縫合，常規引流，關閉切口。

1.3 觀察指標：記錄兩組手術時間、術中出血量及住院時間。隨訪3～4年，觀察手術瘢痕消退情況。

1.4 統計學方法：統計學處理本組數據主要應用軟件SPSS20.0，用標準差（±s）以及均數（±）表示計量資料，組間對比用t檢驗，對比以P＜0.05代表差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術效果對比：見表1。

表1 兩組手術效果對比（±s）

表1 兩組手術效果對比（±s）

?

2.2 兩組手術瘢痕消退時間對比：對照組術后3年依然可見瘢痕，觀察組術后1個月便消退，對比P＜0.05。

3 討 論

當前臨床尚未明確先天性膽總管囊腫病因，多認為關聯于遺傳性因素、原始膽總管發育異常、膽總管遠端狹窄或缺乏壁神經節細胞、膽胰管合流異常及病毒感染等[2]。當前治療該手術標準術式為完全切除囊腫并肝管空腸Roux-Y吻合術，大量研究證實[3-4]其二次手術率更低，并發癥更少。腹腔鏡技術的不斷發展使得臨床諸多外科醫師逐漸推廣腹腔鏡微創術式治療膽總管囊腫。該術式優勢在于有清晰視野，可準確操作。腹腔鏡鏡頭可向肝門深入，清晰暴露視野；腹腔鏡還可將組織擴大4～8倍，將門靜脈、肝動脈及囊腫周邊血管顯示出來，有利于手術操作，且出血量更少，防止損傷周邊毛細血管。因膽總管囊腫高發于女童，而傳統四孔法腹腔鏡手術需作多個操作孔，瘢痕愈合時間長，不符合逐漸提升的美觀要求，故而臨床仍需探索創傷小且效果好的術式。

單一切口腹腔鏡手術目前被廣泛應用于普外科，在小兒外科該術式亦得到廣泛應用，比如單純性闌尾炎闌尾切除術、腹股溝疝修補術、脾腎切除術、胃底折疊術及膽囊切除術等，將瘢痕與創傷進一步縮小，外觀優勢明顯，實現“視覺無瘢痕”效果。但該術式也具備局限性，即腹腔內難以充分暴露術野，器械操作時有較小活動度、易碰撞、鏡頭幾乎平行于手術器械等，導致血管與腸道損傷風險增加，為此該術式對外科醫師要求十分高，不僅要求有豐厚扎實的肝膽外科經驗，還需熟精通腹腔鏡技術，且團隊間能夠密切配合，由此才可減少手術并發癥。為成功實行經臍單一切口腹腔鏡手術，還需合理選擇手術時機。患兒應盡早接受根治術，避免感染反復致使囊腫嚴重粘連于周邊組織，導致術中血管損傷風險與游離難度增加。該術式助手不會抓鉗牽拉暴露，難以游離囊腫后壁與遠端與吻合后壁，尤其是膽總管囊腫巨大患兒。經腹壁牽引線牽引囊腫不同部位時助手需于體外對牽引方向及力度予以調整，確保暴露術野與手術空間足夠，便于吻合后壁并游離囊腫，減少損傷風險。

單一切口腹腔鏡手術中還有一個難點即打結，吻合肝管空腸端側時雙針縫線臂長為15 cm，再加之鏡頭幾乎平行于操作器械，二者易互相碰撞。為此本組用加長鏡頭，可減少操作難度。以往在游離臍周筋膜時多過度，目的在于增加器械活動度，但實則不必要，因會對傷口外觀與臍部血液供應產生影響。水平牽拉臍部切口后將放置trocar隧道，臍周筋膜適當游離不僅可確保器械活動空間足夠，還能夠保證術后有接近正常的臍部外觀。學者提出因本術式操作更精細，難度更大，為此手術時間也更長，本組觀察組為（262.7±18.2）min，長于對照組（P＜0.05），證實該結論[5]。此外，隨訪后發現觀察組瘢痕術后1個月就消退，而對照組術后3年仍清晰可見，說明單一切口手術與當前逐漸提升的美學要求更相符。

綜上所述，相較于傳統4孔腹腔鏡手術，經臍單一切口腹腔鏡手術治療兒童膽總管囊腫臨床效果更優，術后瘢痕愈合速度更快，且外觀更優，值得推廣。

[1] 刁美,葉茂,李龍,等.經臍單一切口和傳統腹腔鏡治療小兒膽總管囊腫的對比研究[J].中華小兒外科雜志,2014,35(12):929-932.

[2] 高志剛,鈄金法,熊啟星,等.腹腔鏡膽總管囊腫切除肝總管空腸Roux-en-Y吻合術圍手術期并發癥分析[J].中華小兒外科雜志, 2014,35(6):424-428.

[3] 侯文英,李龍,明安曉,等.經臍單一切口腹腔鏡先天性膽總管囊腫切除肝管空腸Roux-en-Y吻合手術技巧[J].中華小兒外科雜志, 2013,34(7):497-500.

[4] 于增文,王文博,李索林,等.復合型膽總管囊腫的腹腔鏡手術治療[J].中華普通外科雜志,2011,26(6):481-484.

[5] 王斌,馮奇,毛建雄,等.腹腔鏡治療先天性膽總管囊腫的臨床研究[J].中華小兒外科雜志,2012,33(10):733-736.

R657.4

B

1671-8194（2017）14-0048-02