病區智能藥柜過期藥品的根因分析

黃燦，朱曉虹，孫巖芳，王詠梅

（首都醫科大學附屬北京佑安醫院藥學部，北京100069）

·藥房管理·

病區智能藥柜過期藥品的根因分析

黃燦，朱曉虹，孫巖芳，王詠梅

（首都醫科大學附屬北京佑安醫院藥學部，北京100069）

目的應用根因分析法(RCA)分析病區智能藥柜出現過期藥品的原因，為智能藥柜的科學管理提供參考。方法成立RCA小組，通過事件描述、事件調查分析近端原因，確定根本原因，制訂改進辦法。結果整改效果顯著，智能藥柜未再出現藥品過期現象。結論RCA可提高病區智能藥柜的管理，優化管理細節，保障患者的用藥安全。

根因分析；藥品管理；藥品過期；智能藥柜

根因分析法（root cause analysis，RCA）作為一種質量管理模式，其核心是一種基于團體的、系統的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統和流程中的風險和缺點，并加以改善，通過從錯誤中反思、學習，分享經驗，改善流程，做到事前防范，從多角度、多層次地提出針對性預防措施[1]。

為了提高效率、減少差錯，部分醫院引入了自動擺藥機和智能藥柜等智能配藥系統，以尋求更高效、便捷的藥品調劑方式[2]。我院于2014年初引進智能藥柜，其使用便于病區藥品的安全儲藏，自動化調劑和效期庫存等信息化管理，但智能藥柜應用環節中某些錯誤或者操作過程不規范，會導致藥品過期現象的發生。智能藥柜中藥品效期的管理，是藥品管理的重中之重，若出現問題，會危害患者用藥安全，導致醫療事故、醫療糾紛。本研究中應用RCA對我院2016年7月某病區護士長發現的智能藥柜藥品過期現象進行分析，尋找根本原因，制訂并實施改進措施，整改后（2017年1月）對智能藥柜中藥品效期再次進行全面檢查，未再發現有過期藥品，效果良好?，F報道如下。

1 事件描述

2016年7月26日，我院某病區護士長在對智能藥柜中藥品的常規抽查中發現存在過期藥品，遂向護理部進行報告，護理部責令各病區展開排查，并通知藥學部主任。隨后，藥學部立即組織病房藥房全體成員對全院21個智能藥柜的藥品效期進行檢查，共檢查藥品998例，過期藥品35例，對發現的過期藥品和所有3個月內的近效期藥品及時進行清除和更換。

2 智能藥柜藥品過期事件RCA步驟

2.1 事件調查

2.1.1 組建RCA小組

RCA小組中組長1名，由藥學部副主任擔任；組員13名，由病房藥房組長和負責為智能藥柜補藥的藥師組成。各小組成員討論前均接受RCA知識培訓。

2.1.2 資料采集

首先，進行人員訪談，小組成員按事件發生的時間序列分別對藥師、護士、護士長、智能藥柜工程師進行訪談，詢問填補藥柜的流程、所需要的時間、取藥流程、智能藥柜的日常管理及操作方法等。根據相關信息填寫時間序列表，梳理具體操作流程。詳見表1。

2.2 近端原因分析

針對智能藥柜中出現藥品過期的現象，RCA小組成員采用頭腦風暴法、繪制魚骨圖（圖1），結合工作實際，從藥品質量控制的人、機、料、法、環、測6個方面進行全面細致的分析，具體原因如下。

表1 病區智能藥柜過期藥品的RCA資料采集表（操作流程）

圖1 智能藥柜中出現過期藥品原因魚骨圖

藥師：藥師責任心不強，對智能藥柜進行補藥時，未按藥品有效期長短擺放，將遠效期藥品放在最前面。藥師從智能藥柜拿藥時，未仔細核對藥品效期，將藥房中近效期藥品加入智能藥柜。口服藥片分裝時，裝入藥品包裝袋后藥師未寫清效期、批號。智能藥柜在每次補藥時需要輸入補充藥品的數量和效期，但由于藥師對智能藥柜使用不規范，未填寫準確效期，甚至隨意填寫效期，導致智能藥柜無法準確提示藥品效期信息。

護士：護士責任心不強或工作繁忙，為取藥方便快捷，未按“先進先出，近期先用”原則取藥。護士不重視智能藥柜中藥品的管理，主觀認為智能藥柜中藥品應由藥房負責管理。

管理制度：管理制度不完善，未設立智能藥柜藥品質量督導檢查制度，未設置專門的智能藥柜管理人員，未執行智能藥柜補藥時雙人（藥師與護士）核對流程。對智能藥柜使用者的培訓不足，導致操作不規范。未及時調整智能藥柜藥品基數，智能藥柜已在我院運行2年有余，期間未對智能藥柜中藥品基數進行調整，有的藥品已不再使用或極少使用，但仍未從智能藥柜中卸載或減少基數，導致藥品積壓而最終過期。

智能藥柜：智能藥柜藥格設置不合理，藥格小而深，行遠、近效期調整時從里往外拿的過程困難。智能藥柜未應用掃描藥品編碼后自動錄入藥品效期的功能。

系統：由于網絡系統原因，為個別藥品補藥時無法錄入藥品效期信息。個別近效期藥品，由于系統出現差錯未進行提示。

2.3 根本原因確定

RCA小組將近端原因逐一分析、探討，最終確定根本原因為：相關的管理制度不完善，缺乏督導檢查體制，相關醫務人員責任意識淡漠，智能藥柜的操作不規范。

3 改進措施

3.1 建立健全規章制度

建立智能藥柜藥品管理制度，建立藥品質量檢查制度，規范智能藥柜使用流程。成立智能藥柜維護小組（由病房藥房12名藥師組成），每月定期到病區對智能藥柜中藥品進行檢查核對，全院共有21個病區配有智能藥柜，每人負責1～2個智能藥柜，將智能藥柜的維護責任落實到個人。藥學部主任和病房藥房組長不定期對智能藥柜的維護情況進行抽查，并將抽查結果反饋給智能藥柜負責人。認真執行智能藥柜補藥時藥師與護士的雙人核對流程。

3.2 加強智能藥柜使用人員的培訓和考核

使用智能藥柜人員須經智能藥柜工程師培訓并經藥學部和護士長考核確認掌握了智能藥柜的標準操作規程后獲得使用授權[3]。加強藥師和護士關于藥品養護和儲存方面的培訓，嚴格按照“先進先出，近期先用”的原則擺放和拿取藥品。切實加強相關醫務人員責任心和職業道德的教育。

3.3 合理設置智能藥柜藥品基數

各科室根據臨床實際藥品需求合理設置基數藥品的目錄和數量，并上報藥學部登記備案。每6個月根據臨床使用情況對基數藥品進行調整，對用量少的藥品及時減少基數，不用藥品及時撤銷基數，病區若要增加基數藥品種類或數量，須經藥學部根據實際情況調查后批準并登記備案。

3.4 加強藥品效期管理

建立藥品效期登記制度，病房藥房藥師負責智能藥柜中藥品的效期管理，每月定期對藥品效期登記。將智能藥柜中效期小于6個月的藥品，進行特殊標記并提醒護士；將效期小于3個月的藥品取出，并與藥房遠效期藥品更換。檢查藥品中是否存在混批現象，發現后及時整理并擺放提示牌或隔板[4]。拆零口服藥片每6個月更換1次，以保證效期良好和用藥安全。

3.5 合理分配智能藥柜藥品存儲空間

為體積較大或基數較多的藥品分配寬敞的藥格，方便擺放并利于藥品由內向外（藥品效期遠近）的調整。

3.6 使用條碼技術

聯系智能藥柜廠家，完善藥品條形碼識別系統，進一步研討使用條碼（射頻識別）技術。最終達到通過掃描藥品條形碼自動錄入藥品效期等信息，以減少人工錄入造成的差錯，提高藥品信息的準確性。

3.7 完善網絡系統

加強與智能藥柜工程師的溝通，通過網絡系統維護，完善智能藥柜藥品效期錄入及提示功能。藥師將智能藥柜無法錄入藥品效期的品種，提供給智能藥柜工程師進行修改，確保每種藥品都可錄入效期。智能藥柜工程師定期對網絡系統進行檢測，確保近效期藥品的準確提示。同時，藥師和護士若發現藥品近效期而智能藥柜未提示的現象，應及時聯系工程師進行系統調整。

4 效果評價

應用RCA后，改進效果顯著，病區智能藥柜中未再出現過期藥品的問題，將2016年7月與應用RCA后（2017年1月）的智能藥柜藥品檢查中藥品過期與失效率進行比較。采用SPSS 18.0統計軟件，對相關數據進行統計和分析，結果見表2。

表2 應用RCA前后智能藥柜中藥品過期與失效率比較

5 思考

近年來，我國醫院開始引進智能藥柜用于病區藥品的管理與供應，但在智能藥柜提供便利的同時，也對相關醫務人員提出要求，為了保證病區藥品的安全性，相關醫務人員要嚴格遵守智能藥柜應用流程。病區智能藥柜管理中出現的問題并非簡單的藥品存儲或護理方面的問題，而是關系到藥品質量安全和患者用藥安全的重大問題。若不及時糾正，有可能發生醫療風險，從而導致醫療糾紛[5]。因此，智能藥柜中藥品的管理必須引起重視，采用合理、有效的科學管理辦法。

智能藥柜中過期藥品的出現，可能會由藥師、護士、智能藥柜本身等多方面因素造成，不能只從單一層面考慮，需要從多方面進行系統分析。

RCA是一種可用于識別不良醫療事件的根本原因并為其預防提供建議的工具[6]。本研究中運用RCA分析智能藥柜中過期藥品的近端原因有藥師、護士、管理制度、智能藥柜等多方面的因素；通過對近端原因進行梳理，進一步確定根本原因為：管理制度不完善，缺乏督導檢查體制，相關醫務人員責任意識淡漠，對智能藥柜的應用環節操作不規范。通過對根本原因的分析，制訂改進措施并實施，再次檢查時智能藥柜中未再出現過期藥品，說明改進措施對防止智能藥柜中出現過期藥品有明顯作用。RCA是促進學習和改進的過程，而不是為了處罰當事人[7]。成立RCA小組后，可以讓小組內的每1名藥師都可以參與解決問題，激發個人潛能，提高了責任意識和積極性，共同制訂并實施改進措施，快速且有效解決了相關問題。

綜上所述，通過對智能藥柜中出現過期藥品的問題進行根因分析，找出根本原因，制訂改進措施，提高了智能藥柜的科學管理，保障了患者的用藥安全，值得臨床推廣應用。

[1]錢援芳，徐東娥.根因分析法在住院患者非計劃性拔管管理中的應用[J].中華護理雜志，2012，47(11):979－980.

[2]張琪，梁歡，劉洋，等.智能藥柜在美國醫院的應用概況及在我國的發展[J].中國藥房，2016，27(13):1865－1867.

[3]劉陽，史亦麗，梅丹，等.智能藥柜應用環節用藥錯誤識別與防范指導原則[J].藥物不良反應雜志，2016，18(2): 83－87.

[4]蘭楊，馮雷.結合三級綜合醫院評審談病區藥房藥品管理中存在的問題和對策[J].中國藥房，2012，23(45):4251－4253.

[5]郭星.病區藥品管理中的常見問題及改進措施[J].中國醫藥指南，2012，10(20):677－678.

[6]Golebiowski A，Drewes C，Gulati S，et al.Is duration of surgery a risk factor for extracranial complications and surgical site infections after intracranial tumor operations？[J]Acta Neurochir (Wien)，2015，157(2):235－240.

[7]陳禎禎，陳瑤，楊劍輝，等.根因分析法在降低藥品調劑內部差錯率中的應用效果[J].臨床合理用藥，2015，8(12C): 140－142.

Root Cause Analysis of Expired Drugs Appear in Autom ated Dispensing Cabinets

Huang Can,Zhu Xiaohong,Sun Yanfang,Wang Yongmei
(Department of Pharmacy,Beijing You′an Hospital,Capital Medical University,Beijing,China 10069)

Ob jective Root cause analysis(RCA)was applied for analyzing the reason of expired drugs appear in the automated dispensing cabinets,in order to provide reference for scientific management of the automated dispensing cabinets.M ethods Establishing the RCA group,the root causes were determined,and improvement measures were made through event description,event investigation, and analysis of proximal cause.Results Using the method of RCA to analyze root causes,there has been great improvement since the rectification,and there was no longer any drug expired in the automated dispensing cabinets.Conclusion The method of RCA can improve the management of the automated dispensing cabinets,optimize the details of management,and ensure the safety of the patients′medication.

root cause analysis;drug administration;drug expired;automated dispensing cabinets

R952；R954

A

1006－4931(2017)09－0090－04

2017－02－15)

10.3969/j.issn.1006－4931.2017.09.030

黃燦(1989－)，男，大學本科，藥師，研究方向為醫院藥學，（電話）010－83997209（電子信箱）648821504＠qq.com。

王詠梅，女，主任藥師，研究方向為醫院藥學管理和臨床藥學，（電話）010－83997311（電子信箱）ymw811＠aliyun.com。