改革后中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障發(fā)展水平評估及演化機制的供給側研究

黃 冠

?黃冠：廈門大學嘉庚學院副教授

在現(xiàn)代國家，醫(yī)療保障主要由政府主導建設。根據(jù)OECD2009年的統(tǒng)計，發(fā)達國家在醫(yī)療方面的平均支出占GDP的6%，僅比占比重最大的養(yǎng)老支出低一個百分點，并且在這些支出中來自公共資金的支出占70%以上（Adema, W.、 M.Ladaique，2009：14）。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，一個典型的醫(yī)療保障政策可以達到以下幾個目標：明確未來的情況、列出各個不同群體可以期待的角色和優(yōu)先程度、在民眾間建立并傳達共識（World Health Organization，03-22-2011）。醫(yī)療保障政策的種類有很多，包括個人醫(yī)護政策、藥品政策以及與公共相關的疫苗、煙草甚至母乳喂養(yǎng)等政策。這些政策覆蓋了從醫(yī)療資助到醫(yī)護服務分配、醫(yī)療途徑、醫(yī)療質量和醫(yī)療服務平等全方位的醫(yī)療保障（Harvard School of Public Health，2011）。

一、不同學科關于醫(yī)療保障研究的現(xiàn)狀

目前，針對醫(yī)療保障，來自不同學科的學者從其自身的學科視角出發(fā)，進行了各有特色的討論。在這之中，從研究內容上看，多數(shù)的政治性爭論都是圍繞個人醫(yī)療政策展開的，特別是對于那些可以歸入經(jīng)濟或者哲學范疇的試圖對醫(yī)療資源分配進行改革的方面；哲學性爭論一般圍繞個人權利、道德和政府權威展開；而經(jīng)濟性的論題則包括怎樣使醫(yī)療資源分配制度的有效性最大化，同時支出最小化。雖然醫(yī)療保障的運轉經(jīng)常表現(xiàn)為個人收益的增長，但是健康的人力資源也為經(jīng)濟和社會的發(fā)展提供了有力的支援。

關于醫(yī)療保障的政治哲學研究主要集中在對獲取醫(yī)療保障的權利探究上。多數(shù)國家或政權在構建他們的醫(yī)療保障時都整合了人權理念，把醫(yī)療保障的獲得作為現(xiàn)代社會基本人權之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報告，當今世界所有國家都至少參與了一個涉及獲得醫(yī)療保障和其他與健康相關的必要資源的權利的、與醫(yī)療有關的人權協(xié)定（World Health Organization，05-27-2011）。例如美國的《世界人權宣言》就宣稱享受醫(yī)療保障是全人類的一項基本權利（United Nations，1948）。在一些政權和具有不同信仰的組織中，醫(yī)療政策會受到由扶貧濟弱的宗教信仰構筑的既有責任觀念影響。其他政權和非政府組織在定義其醫(yī)療保障時，依托人道主義原則宣揚醫(yī)療責任共負和神圣健康權（United Nations，1948）。

盡管在將醫(yī)療保障看作一項基本人權方面達成了共識，但在醫(yī)療保障費用該由誰負擔這一問題上，學界還存在著很大的爭議。例如，一方面政府在醫(yī)療方面的支出常被作為全球性的指標來反映政府對其民眾承擔的醫(yī)療保障份額（Lu, C.、Schneider, M.T.、Gubbins,P.; Leach-Kemon, K.、Jamison, D.、Murray,C.J.，2010：1377）。另一方面，美國出現(xiàn)的一股思潮認為由納稅人負擔的醫(yī)療保障損害了醫(yī)護人員的專業(yè)判斷，而政府在監(jiān)督醫(yī)療保障運轉方面的創(chuàng)新將會侵蝕醫(yī)患間的保密關系（William F May，1994：573）。這種觀念進一步引發(fā)了主張醫(yī)療保險損害病患分配其個人收入自由的論調（Thomas，2000）。

圍繞醫(yī)療保障爭論的另一主題是：政府通過法制手段控制的私營醫(yī)療服務提供者同公共醫(yī)療保障體系間的關系問題。自由競爭支持者認為這種行為破壞了醫(yī)療系統(tǒng)的收支平衡機能，因為那些能夠自行負擔醫(yī)療支出的社會成員也會從公共體系中獲取資源（Tanner MD，2006）。此問題的實質是私營的醫(yī)療保險公司或醫(yī)療保障機構，相對于政府規(guī)制和計劃，在向其客戶提供最優(yōu)服務時，是否處于更為有利的位置。另一種爭論來自美國，美國的部分學者認為政府過度控制了醫(yī)療保障和保險企業(yè)在具體工作中的行動，降低了效率（David L.Weimer、Aidan R.Vining，2010：28）。

經(jīng)濟學中對于醫(yī)療保障的研究主要集中在資金的籌集和使用方面。多種類型的醫(yī)療政策、資金籌集政策并存，為分散病患在接受醫(yī)療服務時的經(jīng)濟風險而相互合作。這些政策項目包括公共資金資助的醫(yī)療保障（通過稅收或保險推行，也被稱為單一支付系統(tǒng)）、強制的或者自愿的私人醫(yī)療保障以及通過私人公司實現(xiàn)的純粹資本化個人醫(yī)療保障等（Kereiakes, D.J.、Willerson, J.T.，2004：1461）。討論主要集中在何種醫(yī)療資助政策能夠更好或更壞地實現(xiàn)醫(yī)療保障目標，以及如何確保分配的資金得到有效的公平使用。

此外，對于醫(yī)療保障的研究已經(jīng)從單純的集中在資金籌集和醫(yī)療資源分配，擴展到國內和國際層面的醫(yī)藥研究政策和健康勞動力計劃等領域。在醫(yī)藥研究政策方面，醫(yī)藥研究既為建立在其研究基礎之上的醫(yī)療保障政策提供支持，同時也部分關注醫(yī)藥資源的籌集（The Cato Institute，2005）。也有學者主張公共資金支持只會引起反效果，因為公共資金支持只會使得激勵也變得不確定，同時破壞研發(fā)的穩(wěn)定性和效用（Miller RL，2003：57）。在健康勞動力計劃方面，許多國家對符合醫(yī)療保障要求的適齡勞動力數(shù)量、勞動力的分配和健康勞動力的衡量標準都有明確的規(guī)劃。在其他方面，健康勞動力計劃作為“自由競爭”原則在醫(yī)療保障領域的體現(xiàn)被推行到勞動力市場的所有參加者當中。健康勞動力計劃通常都是建立在醫(yī)療保障研究得出的結論基礎之上的（World Health Organization，03-22-2011）。

二、中國城鎮(zhèn)醫(yī)療發(fā)展的歷程與現(xiàn)狀

（一）中國醫(yī)療保障發(fā)展的歷程

早在革命戰(zhàn)爭時期，在我黨控制的革命根據(jù)地，由財政支持的和供給制高度融合的醫(yī)療保障已經(jīng)存在。但在我黨取得解放戰(zhàn)爭勝利初期，面向民眾的醫(yī)療保障實施范圍依舊被限定在曾經(jīng)的革命根據(jù)地。直到1952年，醫(yī)療保障的覆蓋范圍才被擴展到全國。在醫(yī)療保障覆蓋人群的演化過程中，初始階段，醫(yī)療保障只覆蓋殘疾軍人、各民主黨派人士和公務人員。1953年，大學生被加入保障范圍；之后在1956年，外國專家和退休人員也開始享受醫(yī)療保障。

1956年后，除了有特別規(guī)定的病癥和過度醫(yī)療，一般情況下，醫(yī)療保障報銷了受益人醫(yī)療支出的絕大部分。當時醫(yī)保的主要資金來源有兩個：一是各級政府財政支持；二是各級醫(yī)療基金。公共財政負擔了所有公務人員的醫(yī)療支出；非公務人員的勞動者需要自己負擔一小部分費用，同時其所在單位的醫(yī)療基金也會提供相應補助。

當時，醫(yī)療保障被以實物和現(xiàn)金兩種形式兌現(xiàn)。衛(wèi)生部及各級醫(yī)藥委員會對醫(yī)療保障體系的運轉進行監(jiān)督。為了杜絕醫(yī)療資源的濫用，20世紀60年代，一系列限制支出的條例和規(guī)定被頒布，從而明晰了醫(yī)療保障體系的覆蓋范圍。盡管如此，民眾的醫(yī)保需求依舊十分巨大。此后，在“文革”期間，醫(yī)療保障的覆蓋范圍被顯著縮小了，這使得當時的政府有能力將舊的醫(yī)療保障體系維持到了改革開放。

除從屬于勞保體系的醫(yī)保服務外，職工醫(yī)保系統(tǒng)作為補充，以《中華人民共和國勞動保險條例》為基礎，由政務院《關于中華人民共和國勞動保險條例若干修正的決定》具體描述，它覆蓋了國企職工和其家庭成員的醫(yī)療需要。政務院《關于中華人民共和國勞動保險條例若干修正的決定》同時規(guī)定，集體企業(yè)職工的醫(yī)療保障體系的構建也要參照《中華人民共和國勞動保險條例》的相關規(guī)定。在1953年以前，該體系的全部支出都被計入企業(yè)的經(jīng)營成本當中。從1953年起，職工醫(yī)保費用開始從職工的工資中征收。但在1966年，職工醫(yī)保體系的覆蓋范圍被顯著縮小了。之后，受“文化大革命”的影響職工醫(yī)療保障費用被停止征收，所有的職工醫(yī)療開支都由企業(yè)的管理經(jīng)費負擔。1969年，一個名為“職工福利基金”的項目得到推廣實施，職工每月工資的11%將作為基金費用被征收，為職工醫(yī)療保障體系提供了穩(wěn)定的經(jīng)費支持。

除了一般性保障，針對受傷的職工，無論工傷與否，全部都提供包括住院醫(yī)療（由其所在單位選擇醫(yī)療機構）在內的免費醫(yī)保支持。當然，如果職工想要獲得額外的醫(yī)療服務，需要自行負擔那部分超支的費用，而與職工所在單位有合作關系的醫(yī)院則可以決定職工是否可以轉到其他醫(yī)院接受醫(yī)治。依據(jù)工齡的差別，職工在進醫(yī)院就治的前六個月可以每月領到60%～100%不等的工資（David E.Kelley，1998：37）。

1993年中共中央在通過了《中共中央關于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》，此后各個新的醫(yī)療保障體制設計試點工作開始鋪開。在經(jīng)過了多個地區(qū)的試點以后，1998年中國政府頒布了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始對中國的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障體系進行改革，以“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)賬結合”為原則的全國性的醫(yī)療改革開始了（鄭功成等，2002：35）。

此后，一個由各級地方政府運作的，融合了社會統(tǒng)籌和個人賬戶的基本醫(yī)療保障制度得到實行。基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。繳費率應隨經(jīng)濟的發(fā)展作相應調整。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶。各地可根據(jù)以收定支、收支平衡的原則，自行確定本地的起付線和封頂線。起付標準以下的醫(yī)療費用由個人賬戶支付或由個人自付，起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超出最高支付限額的醫(yī)療費用可通過商業(yè)醫(yī)療保險等辦法解決。其中，到戶醫(yī)療的費用主要由個人賬戶負擔，醫(yī)院醫(yī)療的費用主要由社會統(tǒng)籌資金負擔。 最低的費用支持是當?shù)芈毠て骄晷降?0%，最高的額度是當?shù)芈毠て骄晷降?倍。

為了滿足居民多種多樣的醫(yī)療需要，同時減輕受保人的費用負擔，政府建立和改善了以補充醫(yī)療保險為主體的多層級的醫(yī)療保障體系（Government of China，2004）。同時，公務人員享受公費醫(yī)療，并享有不同額度的醫(yī)療補助。在維持1998年確立的醫(yī)療保障主體架構的情況下，政府逐年擴大城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的覆蓋面，提高地區(qū)間的一體化程度，縮小不同群體所享受的醫(yī)保待遇的差距。近期，以福建三明的“三醫(yī)聯(lián)動”改革經(jīng)驗的推廣為主要內容的新一輪針對醫(yī)保運營模式的調整已經(jīng)鋪開。與此前的制度架構改革不同，此次的調整是在不改變城鎮(zhèn)醫(yī)療保障基本制度架構的情況下，對其運營模式進行調整。由于本研究的對象是中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的制度架構，故此本次針對其運營模式的調整并不在本研究的范疇之內。

（二）中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的現(xiàn)狀及問題

1.中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的制度現(xiàn)狀

表1概述了面向公務群體以外的勞動者的中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的主體制度架構，從中我們可以發(fā)現(xiàn)，中國目前已經(jīng)形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險為主體，并在此之上疊加了其他以擴大醫(yī)保覆蓋面和提高現(xiàn)有受益群體的醫(yī)保收益水平為目的的補充性醫(yī)療保障項目的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系。具體來說，該體系以就業(yè)情況和居住身份為基準，在優(yōu)先面向城鎮(zhèn)職工提供保障的情況下，參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險構架了面向城鎮(zhèn)居民的基礎醫(yī)療保險。其他補充性的醫(yī)療保障項目基本以上述兩個項目的參保為前提，來進一步提高醫(yī)保的受益水平。

續(xù)表

在保障項目的采納方面，政府選取的均為固定繳費和限定收益上限的混合型的資金累加型醫(yī)保項目。與改革前從屬于勞動保險的醫(yī)療保障項目相比，現(xiàn)行的醫(yī)療保障項目的資費負擔主體已經(jīng)從公共財政轉換成個人、企業(yè)和公共財政共負。雖然由于醫(yī)療服務同養(yǎng)老服務的差異（醫(yī)保僅負擔患病群體的支出，而無需按人頭發(fā)放）和通過明確由統(tǒng)籌資金來負擔改革前即退休人員的醫(yī)療支出避免了個人賬戶“空賬”的出現(xiàn)，但是也造成了部分地區(qū)統(tǒng)籌資金負擔過重等問題。尤其是當前的統(tǒng)籌層次還停留在市一級，直接造成地區(qū)間的醫(yī)保資源分布不均等問題。此外，不同群體間所能享受的醫(yī)療保障水平也存在明顯差異，呈現(xiàn)從公務人員、事業(yè)單位員工、企業(yè)雇員到一般市民的遞減趨勢，且在同一群體中供職在不同單位的人員享受的醫(yī)療保障水平也存在差異。這就造成了中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障一方面制度一體化程度較高，另一方面在資源分配上又存在顯著的零碎化特征。

從目前的制度設計來看，雖然針對醫(yī)療支出較大的情況提供了專項保險，但是城鎮(zhèn)醫(yī)保依舊是對低于最高限額的醫(yī)療支出的報銷更為充分。這樣的制度設計實際上更有利于規(guī)律性的“防微杜漸”式的醫(yī)療行為，也更加有利于全社會平均健康水平的提高，但是如果未能培養(yǎng)起良好的醫(yī)療習慣、“諱疾忌醫(yī)”則會發(fā)現(xiàn)當前醫(yī)療保障體系對于短時間內的大額醫(yī)療支出的報銷能力依舊不足。

2.中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障發(fā)展評估

在前面介紹了中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障演化的歷史進程和當前制度架構的基礎上，得益于統(tǒng)計數(shù)據(jù)的豐富，我們可以進一步對中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的發(fā)展在進行量化分析的基礎上，給出相對客觀的評價。依據(jù)聯(lián)合國教科文組織的數(shù)據(jù)資料，目前中國在全球人類發(fā)展指數(shù)排名中列第101位。在比較醫(yī)療保障時，我們選取在人類發(fā)展指數(shù)排位中的極高水平、高水平、中等水平、低水平、平均水平、處于第一位的國家（挪威）和中位國家（第93位——厄瓜多爾）作為參照，來衡量中國的醫(yī)療保障在世界上的發(fā)展水平，以及推斷其同國內其他與社會發(fā)展相關項目的相對位置。

從表2中可以看出，中國的醫(yī)療發(fā)展指數(shù)在全球排名中一直處于高水平，雖然近年來增速減緩，但是依舊保持著上漲的勢頭。在涉及到細節(jié)比較時，我們很容易發(fā)現(xiàn)中國在免疫和新生兒童這幾個基礎醫(yī)療部門均取得了高水平我國甚至極高水平的成果，但是在醫(yī)護人員比重方面卻僅處于世界平均水平，而當比較各國醫(yī)療支出占GDP的比重時，我們會發(fā)現(xiàn)中國一直徘徊在世界的中低等水平上，直到近年，才剛剛超過中等水平，甚至距中位水平的厄瓜多爾（HDI排名遠低于中國）還有不小的差距。

表2 2015全球主要醫(yī)療情況匯總

通過上面的比較不難得出結論，盡管中國的醫(yī)療水平從整體來看已經(jīng)處于比較發(fā)達的狀態(tài)，但其整體支出還有很大提升空間，且在多個方面存在進一步提高的可能。雖然中國醫(yī)療指數(shù)排名遠高于其人類發(fā)展指數(shù)排名，且基礎醫(yī)療發(fā)展良好，但隨著醫(yī)療的發(fā)展，醫(yī)護人員可能出現(xiàn)不足。盡管中國醫(yī)療指數(shù)遠高于其人類發(fā)展指數(shù)的現(xiàn)象，常被解釋為為滿足中國經(jīng)濟發(fā)展需要而對醫(yī)療進行的特化建設，但此后的部分將在檢驗這種論調的同時，探討決定其發(fā)展特征的根本原因。

圖1 1993—2012年中國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險資金（%GDP）

具體到城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系的運轉情況方面，通過圖1我們可以發(fā)現(xiàn)其各個項目的覆蓋率呈現(xiàn)從城鎮(zhèn)就業(yè)群體到居民的遞減態(tài)勢，且補充性項目的覆蓋率顯著低于基本項目的覆蓋率，同時越是與就業(yè)情況相關度高的項目的覆蓋率也越高，且收益較好，而越是面向一般居民的基礎性項目，其覆蓋率和收益率均較低。此外，如圖1所示，我們可以發(fā)現(xiàn)雖然城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險起步較晚，但是資金增長迅速。醫(yī)療保險基金的收入無論是增長速度還是數(shù)額都始終高于醫(yī)療保險基金的支出，在2006年后醫(yī)保基金的累積結余在數(shù)量和增速兩方面均超過了其他分支。這充分顯示了中國醫(yī)療保險體系的資金累加型特征。

圖2 2002-2012年分省人均城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險收入（元）

利用2002—2012年十年間的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)，以2002年數(shù)據(jù)為起點，以2012年數(shù)據(jù)為終點，來展現(xiàn)這一時期各個省份人均城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險資金的變化幅度，以2011年數(shù)據(jù)為段點來展現(xiàn)在最近的一年中各個省份人均城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的資金變化速度，從圖2、3中我們可以發(fā)現(xiàn)中國人均的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險資金的各個分支從東部地區(qū)到西部地區(qū)均顯著遞減。從圖2中我們可以發(fā)現(xiàn)，東部各省份的人均城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險收入的額度和增速均顯著高于中西部各省。

圖3 2002—2012年分省人均城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支出（元）

在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的人均支出方面，雖然延續(xù)了從東到西遞減的趨勢，但是在具體分析各省的數(shù)據(jù)時，我們可以發(fā)現(xiàn)，不同省份的人均醫(yī)保支出的增幅和增速并未同資金收入的趨勢完全一致，例如北京地區(qū)就表現(xiàn)為高收入、高支出，而上海地區(qū)的支出則顯著低于收入，在北京地區(qū)在這一較長的時間段中并未持續(xù)性地出現(xiàn)顯著高于上海地區(qū)病患人口比率的情況下，這意味著兩地在醫(yī)保資金的使用上是存在著差異的，而這種差異在其他的省份也不同程度的存在，以至于在杭州地區(qū)由于醫(yī)保資金出現(xiàn)大量沉淀，已經(jīng)在探討允許參保人用個人賬戶資金為其家屬支付醫(yī)療費用的情況下，三明地區(qū)卻迫于醫(yī)保資金匱乏而不得不開始“三醫(yī)聯(lián)動”的改革（蘇澎、段光鋒、王麗潔、田文華，2016：17）。

為了檢驗社會慣常的對改革前“公費醫(yī)療”的正面印象，以及由此引申的對改革后醫(yī)保非議的可信性，如表4所示，本研究將可獲得的數(shù)據(jù)分成改革前（1978-1992）、改革中（1993-1997）和改革后（1997-2012）三個時間段，來檢驗1993-1997年進行的醫(yī)療體制改革對中國醫(yī)療保障的影響。自1998年改革完成后，中國的醫(yī)療支出同人均GDP之間保持了顯著的正相關增長，但是在支出的政府和個人支出分支中，來自個人的支出同各項經(jīng)濟和社會指標的改善都表現(xiàn)出了明顯的負相關，這顯示了改革后的中國醫(yī)療體制為個人“減負”的屬性。與此相對，在政府支出分支中則表現(xiàn)出了與個人分支完全相反的變化。

在改革前，隨著經(jīng)濟情況的改善和項目存在年限的累積，個人分支的支出有顯著的增長，而政府支出則顯著下降，這意味著改革前所謂的“公費醫(yī)療”體系在減輕民眾負擔方面的表現(xiàn)實際上不及改革后。另外這兩個分支同非勞動人口這一關鍵變量間的關系也發(fā)生了顛倒，在改革后當非勞動人口比重增加時，來自政府和社會的醫(yī)療支出反而顯著減少，而在改革前，在同樣的情況下個人支出會有顯著增長。這種變化一方面暴露了在改革前的中國醫(yī)療供給中，主要面向的就是勞動人口，而改革后，當非勞動人口比重上升時，個人支出也會顯著升高，配合前面的分析我們可以確定，中國醫(yī)療保障無論在供給還是資金籌集方面都與就業(yè)高度相關的這一事實。

通過回顧中國醫(yī)療保障的發(fā)展歷程，我們可以發(fā)現(xiàn)，中國的醫(yī)療保障從時間緯度看，從其構建伊始只是對特定的社會群體提供醫(yī)療保障的供給制度的一部分。雖然隨著時間的推移，它的覆蓋范圍不斷擴大，但在地域間、城鄉(xiāng)間、行業(yè)間、級別間所提供的醫(yī)療保障差異依舊很大。改革前后，公共資源對醫(yī)療保障的支持發(fā)生了根本性的變化，改革后的醫(yī)療保障雖然仍著眼于重點保障就業(yè)群體，但是公共資源在減輕民眾的醫(yī)療負擔方面日益發(fā)揮著積極的正面作用。從整體上看，目前中國的醫(yī)療保障體系在支援經(jīng)濟增長和保障經(jīng)濟健康運行方面表現(xiàn)出眾，但是在提高社會成員的生活質量方面的作用就相對較弱。

三、中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的演化機制

已有的研究對于當前中國醫(yī)療保障“基本保障完善，發(fā)展支援不足”（Guan Huang，2013：147）給出的原因，歸納來講，一方面是與解釋西方國家醫(yī)保發(fā)展類似的，主張中國目前經(jīng)濟發(fā)展未達到發(fā)達國家的階段（蘇澎、段光鋒、王麗潔、田文華，2016：18），另一方面是由于中國政府在選取醫(yī)療保障項目時傾向于采用同日本類似的，在保證經(jīng)濟負擔較小的同時，能夠讓政府控制盡可能大量資源的資金累加型項目（Amin Chen，2004：198）。

在本部分研究中，我們首先檢驗了“中國經(jīng)濟的持續(xù)性增長為醫(yī)療保障的發(fā)展提供了物資基礎，不斷擴大的GDP基數(shù)為醫(yī)療支出的增長提供了可能。同時，經(jīng)濟的發(fā)展也意味著其對健康勞動力需求的增長，這使得醫(yī)療保障的發(fā)展成為了一種客觀必須。”以及“依據(jù)OECD的SOCX數(shù)據(jù)庫和此前Kasza的研究，與社會保障相關的支出會與人均GDP、非勞動人口比重和社保項目存在的年限的增長表現(xiàn)出顯著正相關性。”（Kasza James Gregory，2006：126）這類廣為接受的論斷的可靠性，及其在解釋中國案例時的可適用性。在對數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性和相關性進行檢驗和確定各變量間存在線性相關之后，我們檢驗了中國與醫(yī)療保障相關的支出占GDP比重同人均GDP、非勞動人口和醫(yī)保存在年限這三個關鍵經(jīng)濟和社會變量之間的多元線性回歸關系。依據(jù)表3中的數(shù)據(jù)，我們可以得到模式：

HSExp(醫(yī)療總費用)=0.068+0.00000034GDP PC+0.0000005Year-0.067NONPROPOP

該模式的解釋力達到60%以上，通過比較各個變量的系數(shù)，可以發(fā)現(xiàn)非勞動人口比重這個變量是三個自變量中具有最強影響力的變量，而且這種影響是負面的，這意味著隨著非勞動人口比重的增長，中國的醫(yī)療保障支出會顯著減少，這支撐了我們前面基于制度設計分析得出的中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障主要是面向就業(yè)人群的論斷。此外，平均個人經(jīng)濟情況（人均GDP）的改善對醫(yī)療支出的影響非常小，同前面的分析相結合，這再次突出了在中國醫(yī)療建設中個人生活水平改善一直都不是其關注重點的事實。

表3 1979-2012中國醫(yī)療保障支出（%GDP）同關鍵經(jīng)濟社會變量間的多元線性回歸檢驗Model Summaryb

在上面的分析中可以發(fā)現(xiàn)，非勞動人口這個在西方發(fā)達國家對社會保障項目支出有顯著正向影響的變量，在中國表現(xiàn)出了完全相反的負相關，這種情況的出現(xiàn)依據(jù)現(xiàn)代公共管理理論，在市場能夠有效運轉的前提下，在典型的經(jīng)濟現(xiàn)象失蹤的地方，一定存在著政府的強力影響（David L.Weimer、Aidan R.Vining，2010：193）。通過表4，我們可以發(fā)現(xiàn)改革中（1993-1997）的中國醫(yī)療體系同各項關鍵的經(jīng)濟和社會指標都失去了相關性，隨著時間的推移，其變化完全沒有展現(xiàn)出任何的規(guī)律性，這有力地支持了我們對“中國政府在中國醫(yī)療保障發(fā)展變化中起決定性作用”的假設。

表4 1979—2012公共醫(yī)療支出（%GDP）及該時期醫(yī)療保險收支（%GDP）同各經(jīng)濟指標的分階段相關性比較分析Correlations 1998-2012

續(xù)表

續(xù)表

一直以來，在中國的社會和經(jīng)濟發(fā)展中，政府一直居于主導性地位。改革開放后，這種情況雖然有所轉變，但由于“發(fā)展型國家”戰(zhàn)略的推廣（馬克·比森、劉智力，2010：70），即使是在鼓勵以市場為配置資源基礎的經(jīng)濟領域，政府的主導性依舊十分強大。在社會領域，面對變化日益迅捷的經(jīng)濟和社會情況，政府的主導地位不但沒有削弱，反而得到了加強。例如，通過觀察圖1，我們會發(fā)現(xiàn)公共支出占中國GDP的比重在2007—2009年間有顯著的攀升，配合政府行動的記錄，我們會發(fā)現(xiàn)這段時間中中國政府剛好從2007年開始大力推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，直到2009年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本實現(xiàn)了全面覆蓋。由此可見，醫(yī)療保障支出的變動情況同中國政府的政策變動是高度契合的。醫(yī)療保障中為健康勞動力的供給提供基礎性保障的部分得到了最為充分的發(fā)展，但是，在提高社會成員生活水平和實現(xiàn)社會公平方面的發(fā)展則相對滯后。為了避免增加經(jīng)濟發(fā)展負擔，在構建實現(xiàn)社會公平的相關項目時，政府也更多地采用資金累加型的保障項目（Guan Huang，2013：144）。

此外，中國政府在構建社會醫(yī)療保障時強調“效益”的這種傾向，在新中國成立伊始就已經(jīng)明確地表現(xiàn)了出來（Dixon E.John，1981：162）。通過考察新中國成立后到“文革”前中國醫(yī)療保障覆蓋范圍的變動，我們可以發(fā)現(xiàn)，在新中國成立初期，為了鞏固新政權，醫(yī)療保障體系首先是覆蓋了有影響力的民主黨派、對我黨政權保障最為重要的軍事系統(tǒng)和占城市人口多數(shù)的無產(chǎn)階級，這既符合我黨當時的階級性需要也符合鞏固新政權的需要。此后隨著新政權的鞏固，與發(fā)展緊密相關的社會成員（如大學生）開始得到醫(yī)療保障，之后，醫(yī)療保障進一步覆蓋了與擴張國家影響力緊密相關的外國專家和國際友好人士。

綜上所述，我們可以看出，在中國醫(yī)療保障的發(fā)展過程中，經(jīng)濟因素的作用主要是提供基礎的物質資源，來自政治系統(tǒng)的政府制度設計因素的作用是決定性的。而在政府設計和運轉醫(yī)療保障時，又遵循著“效益”理念，按照對中國政權和國家發(fā)展有利的先后關系來決定醫(yī)療保障的提供，同時為了減輕經(jīng)濟負擔，資金累加型項目得到了最為廣泛的采用。

四、醫(yī)療保障的改革建議

通過前面的研究可以發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療保障運轉和發(fā)展過程中，政治因素的作用遠高于經(jīng)濟因素的影響，但并不能因此就忽略經(jīng)濟因素的作用。尤其是隨著中國經(jīng)濟的發(fā)展、政治體制的改革和社會建設的深入，經(jīng)濟發(fā)展水平作為一個重要的參照系，必然在中國政府對醫(yī)療保障進行改革和構建時發(fā)揮越來越重要的作用。

針對前面分析中發(fā)現(xiàn)的中國醫(yī)療保障存在的問題，在接下來的改革中需要注意以下幾個方面：第一，調整政府的公共資助理念，制訂有長期規(guī)劃性和可延續(xù)性的資助計劃。改變過去針對一時、一事的資助方式，尊重經(jīng)濟規(guī)律，使政府對公共的資助形成可預期性。第二，調整政府醫(yī)療保險的運營理念，逐漸變資金累加為收支平衡，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的充分利用。應借鑒發(fā)達國家對醫(yī)療社保基金的運營理念和方式，逐漸降低對醫(yī)療保險費的依賴，逐步嘗試市場化運作，同時引入金融資本。第三，加大醫(yī)療基礎設施投入，從包括醫(yī)護人員數(shù)量在內的全方位進行醫(yī)療建設。第四，真正把醫(yī)療保障的建設放到社會發(fā)展的基礎地位上，切實將其變成國民生活和經(jīng)濟發(fā)展的基本保障，改變其作為經(jīng)濟發(fā)展副產(chǎn)品的現(xiàn)狀，努力實現(xiàn)醫(yī)療保障的平等分配。

總之，醫(yī)療保障的發(fā)展可以有效地保證社會的終點公平，在促進社會成員整體素質提高的同時，也會促進社會經(jīng)濟的發(fā)展。醫(yī)療保障的發(fā)展水平作為社會發(fā)展水平的重要衡量標準之一，同時受到經(jīng)濟和政治發(fā)展的影響。隨著經(jīng)濟和政治的發(fā)展，必然要求醫(yī)療水平做出相應的提高。一方面醫(yī)療水平的提高可以保障經(jīng)濟發(fā)展的收益被更加公平地分配給社會成員，并促進社會建設的發(fā)展；另一方面社會建設水平的提高也依賴于高質量的醫(yī)療保障。醫(yī)療保障在保障社會終點公平的同時，也促進了社會和政治穩(wěn)定的實現(xiàn)，是為社會建設協(xié)調發(fā)展提供保障的最重要的社會制度之一。