以江蘇海門的實踐為例探索中醫藥衛生制度改革與創新

黃海忠

【摘要】目的 探索醫藥衛生體制改革的路徑，找出合適的方法為體制創新和增強體制活力提供依據。方法 通過從當下醫藥衛生體制改革的主戰場進行總結分析，研究具體案例的實踐，進行理論提煉，探索中醫藥衛生制度改革與創新。結果 經回顧性分析江蘇海門的實踐，進行了四個方面的探索，主要取得三個主要成效。結論 改革與創新的探索還在征程上，中醫藥衛生制度與其他衛生制度一樣有待進一步完善和創新，需要促進“三醫聯動”、盤活人力資源、保障公益行為。

【關鍵詞】醫改制度探索

【中圖分類號】R95 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.35..02

百萬人口海門是清末狀元、著名實業家、教育家張謇故里，是江蘇長江以北第一個全面小康達標縣級市，在全國縣域經濟與縣域基本競爭力百強縣排名處于前1/4，是前1/5的福布斯中國大陸最佳縣級市。占地1149 km2，下轄6個園區和6個鎮鄉，擁有58公里長江岸線和25公里黃海岸線，地區生產總值820億元，財政總收入161.88億元，一般公共預算收入68.57億元，城鄉居民人均可支配收入分別達3.42、1.75萬元，素有“江海門戶”之稱和“金三角上小浦東”美譽。

2016年衛計委主任李斌在江蘇南通就醫改進行了專題調研，充分肯定了江蘇衛生改革發展與醫改取得的成效，認為江蘇勇于破解難題、大膽探索實踐，在公立醫院改革、分級診療重構、優質醫療資源下沉、遠程醫療探索等方面形成有益經驗。作為江蘇的一個縣級市，海門在江蘇啟啟動綜合醫改試點前即已完成基本藥物制度、鎮村一體化和縣級公立醫院的改革和試點任務，盡管不是江蘇綜合醫改試點單位，但已完成的各項改革積極實踐和探索，尤其是2014年完成的縣級公立醫院改革試點和探索，成立了全省首個縣域醫療集團——“海門市醫療健康發展集團”（以下簡稱“海康集團”），成為改革的排頭兵，其改革的核心思想與江蘇省綜合醫改的初衷不謀而合，做法和經驗可供借鑒，也為中醫藥衛生制度的改革與創新提供參考案例。

1 主要做

1.1 鎮村一體，開創集約化機制新模式

通過“六位一體”的管理，開創了三級醫療衛生服務網網底集約化機制的新模式，為市鎮村一體化改革鋪平了道路。

按照“因地制宜、與時俱進”的思路，持續推動體制、機制創新，不斷完善基層基本醫療衛生服務體系。2011年初，在基層醫療衛生機構經產權制度改革實行民營體制的基礎上，為確保基本藥物制度實施和達到“每個建制鎮有一所政府舉辦的基層醫療衛生機構”目標，按照自愿原則并通過合理協商使基層醫療衛生機構的股權平穩完成二次流轉，全市25個家鄉鎮民營醫院全部由政府回購并整合成22家政府辦基層醫療衛生機構和3家分院，同步實施基本藥物制度和藥品零差率銷售；2013年底，海門市鄉鎮政府機構改革并調整了行政區劃，該市進一步將22個政府辦基層醫療衛生機構整合，設置為14家政府辦基層醫療衛生機構和11個分部。

以鎮為主，通過聘用鄉村保健醫生的方式，由鎮村集體提供基本辦公用房，實現鎮村兩級醫療衛生機構一體化管理，管理內容包括“機制建制、人員管理、業務管理、藥械管理、財務管理、績效考核”在內達到“六位一體”，實現六個統一。

為確保村級基本藥物制度可持續，財政以購買服務方式向村級提供財政補助。補助分三個部分，即鄉村保健醫生個人崗位補助800元/月，公共衛生經費總額的40%作為村醫勞務報酬，一般診療費按每人每次5元標準收取后全額返還鄉村保健醫生作為醫療補助。另外專門還安排村衛生室運行經費，標準是每個衛生室每年1萬元。

1.2 硬件建設，開辟集聚化就醫新環境

該市實施“強基惠民”工程，加強了基層醫療衛生機構建設，搭建好衛生服務體系新平臺，開辟出新體制下集聚化就醫和分級診療的新環境。

為提升基層醫療衛生機構服務能力，該市市級財政對基層醫療衛生機構異地新建一個投入2000萬元，就地改造一個投入500萬元。

在新體系形成和不斷完善過程中，政府承辦基本醫療衛生的責任日趨明確，該市財政持續加大對基層醫療衛生機構設施設備的投入、人員的培訓和管理，每年安排200萬元統一購置基本設備，對分部由總院為主體實施統一管理。

村衛生室業務用房由村委會集體無償提供，市財政安排專項資金負責內部裝飾和設備配置。業務用房面積達120～180 m2，個別超過m2，結合“衛十一”項目的實施徹底改變了村衛生室基本建設面貌。

1.3 區域聯合，開拓集合化體制新領域

該市改革動作整體聯動、統籌考慮，創新思路實踐了醫聯體模式，將中心衛生院和鎮村兩級基層醫療衛生機構有效串聯，讓“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”有了共同語言。

該市在人民醫院作為市域醫療龍頭、業務指導中心基礎上，通過四個達到“二級乙等”醫院標準的中心衛生院和市級綜合醫院、中醫院的帶動，將基層醫療衛生機構真正聯了起來，基本形成每個二級醫院聯合區域內2～3家基層醫療衛生機構組建醫療聯合體、每個醫療聯合體服務人口15～20萬人。

加強中醫服務，啟動了異地新建和創建三級中醫專科醫院工作。并加強醫聯體各層級的中醫科室、社會中醫門診部（診所）的中醫藥服務體系建設，重點加強中醫藥治療特色，注重發揮中醫藥在預防保健、養生康復、健康教育方面的作用和應對突發公共衛生事件能力，推廣中醫藥適宜技術。

做實醫聯體實現醫聯體機構獨立、財務分割、人員調度、業務統一管理，在六大醫聯體的基礎上，搭建了區域“消毒供應、影像會診（磁共振）、臨床檢驗、院前急救、雙向轉診和體檢保健”等六大功能業務中心，在醫聯體內暢通雙向轉診、做實業務功能。

1.4 管辦分開，開拓集團化管理新天地

該市構建現代新型醫療衛生服務體系的基礎上，進一步探索縣級公立醫院改革，開拓出集團化管理運作新天地、市鎮村醫療一體化的公立醫院運作新局面。

將衛生系統下屬所有的公立醫院進行資源整合，在構建六大醫聯體的基礎上，2014年7月1日掛牌成立了國有非營利性事業法人“海康集團”，形成醫療行業垂直管理模式，是江蘇省范圍內首家縣域醫療健康發展集團。

海康集團由理事會、董事會構成領導架構。集團理事會由組織、人事、編辦、財政、衛生等相關部門領導參與，促進海門醫療事業規模化、集約化、科學化發展。

海康集團配備編制15個，下屬六個醫聯體配置編制18個。

2 主要成效

管理模式由原來的“行政”性“橫向式”，轉變成“行業”性“垂直式”管理模式，建立了由決策層、執行層、監督層組成的“三位一體”管理結構及運行機制。就醫格局由原來的“上轉”式“病人跑”轉變為“下沉”式“醫生跑”就醫格局。資源配置由原來的“優質”資源“差別化”轉變為“城鄉”資源“均等化”。

衛生信息建設、公衛均等服務、藥械規范管理均得到深化，尤其是人均基本公共衛生服務經費從2006年“農民健康工程”確定的6元到2016年“基本公共衛生服務項目”已提高至65元，翻了“三翻”多。2011年深化基層醫療衛生機構綜合改革，基層醫療衛生機構（社區衛生服務中心）、村衛生室（服務站）全面實施基本藥物制度。2014年7月1日起，海門所有公立醫療機構統一取消藥品加成，實施零差價銷售，實現了全市不同等級醫療衛生機構藥品零差率銷售政策，藥品價格均等化的公益性明顯體現，藥占比下降了10%。

藥占比同比下降1.74%，人均診療費用增幅控制在5%以內。截止2016年8月，城鎮居民醫保和新農合整合，管理職能移交至人社部門，人均籌資標準提高至700元，其中各級財政補助550元，參保率達99.99%，政策范圍內住院費用補償比達78%。

3 探索思考

3.1 加快三醫聯動

包括中醫藥在內的衛生制度改革與探索事關各階層民眾利益，目前還沒有一個完美無缺的方案[1]。因此，醫藥衛生體制改革僅靠衛計部門或醫院單方推動改革是孤掌難鳴的，醫改的難度和復雜性在于要出臺協同配合、系統響應、聯動合作的政策體系。所以要加強工作協調機制，提高醫改辦層級。對處于發展中國家行列的我國，更要重視經濟有效的中醫藥適宜技術、藥材和服務，探索出符合國情的中醫藥衛生制度。

3.2 激活人才動力

出臺符合醫療衛生行業特征的人才和薪酬政策，促進衛生技術人才隊伍建設，提升服務能力。切實解放衛生技術人員的生產力，盤活衛生專業技術的人力資源。劉學斌等[2]等認為我國人才培養模式片面追求高學歷，而中專教育學風差、質量低不能勝任基層醫療工作同時工作環境、待遇、編制、個人成就感影響學生服務基層。

3.3 調整財政結構

用實際行動保障醫院和醫生的行為朝著公益性的軌道運轉，不能讓醫務工作者在面對群眾的生命和健康時還在盤算自己的生計和尊嚴，把白衣天使人為地推向患者的對立面。李玲指出[3]，政府主辦的醫院應該給老百姓體制保障，切實履行政府舉辦責任，加大投入、加強監管，使公立醫院和體制內醫務人員不再是掙錢機器和奴隸。

參考文獻

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[2] 劉學斌，陳 包，張 朋，孟里中，王 堅.論深化醫改背景下我國分級診療體系的研究[J].人間，2016，（23）：1-11.

[3] 李 玲.醫改最大的問題是改政府，公立醫院不能成掙錢機器[J].決策探索，2013，（7）：7.

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[5] 趙寧志，高 茗，茅建華，張玉琴.柔性管理在醫院管理中的應用[J].解放軍醫院管理雜志，2011，（01）.

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