高血壓腦出血氣管插管全麻術后氣管拔管并發癥的預防和處理

趙暉

【摘要】目的 探討高血壓腦出血氣管插管全麻術后氣管插管井發癥的預防和處理。方法 對150例高血壓腦出血全麻術后達到氣管拔管指征的全部拔出氣管導管，密切觀察患者的臨床生命體征，待安穩后送返病房。結果 本組2例出現氣管插管后舌后墜；2例出現氣管插管后嘔吐；1例出現氣管插管后呼吸驟停。

結論 高血壓腦出血的患者術后氣管拔管時必須嚴格遵守氣管拔管指征，尤其是接近中度昏迷、深度昏迷的高齡患者，防止氣管拔管并發癥的發生。

【關鍵詞】高血壓腦出血；氣管插管全麻術后；氣管拔管并發癥；預防；處理

【中圖分類號】R743.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.35.0.02

全麻術后氣管拔管并發癥較多，如喉痙攣、氣管萎陷，聲門水腫，肺部感染，發生并發癥后如果處理不當，后果嚴重，甚至危及生命，密切觀察、預防和處理可以大大減少并發癥出現[1]。2015年1月～2016年4月，我科共實施了150例高血壓腦出血氣管插管全麻手術。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組150例，男98例，女52例，年齡35～80歲，平均年齡（46.9±3.1）歲，其中術前呈嗜睡狀態的患者80例，淺昏迷狀態的患者45例，中度昏迷狀態的患者20例，深度昏迷狀態的患者4例。

1.2 方法

病人入室后全部實施氣管插管全麻手術，術中順利，術畢除4例深度昏迷的患者未能及時拔管外，其余146例患者經充分吸痰后，全部拔除氣管導管，安返病房。常規面罩吸氧，行心電、血壓、血氧監測。

2 結 果

（1）本組術前中度昏迷的患者術后氣管拔管出現2例舌后墜。本組2例中度昏迷的患者均為62歲，全麻術畢查呼吸頻率達12 次/min。潮氣量達250 mL，脫氧觀察SpO2在90%以上，充分吸痰，咳嗽、吞咽反射存在，充分吸痰后拔除氣管導管。這時患者出現吸氣性通氣困難，仔細觀察發現有舌后墜現象，血氧從95%下降至80%，迅速面罩吸氧，口腔內置人一口咽通氣道，幾分鐘后患者通氣明顯改善，安返病房。

（2）本組術前中度昏迷的患者術后氣管拔管出現2例嘔吐。本組2例術前出現中度昏迷的患者均為60歲以上，全麻術畢查呼吸頻率達14次/min，潮氣量達300 mL，脫氧觀察SpO2 90%以上，充分吸痰，咳嗽、吞咽動作尚可，安返病房后患者突然嘔吐，迅速將忠者側臥，叩擊后背，同時用吸引器抽吸出大量口腔內嘔吐物及分泌物。此后患者平穩，未再嘔吐，各項生命指征正常。

（3）本組術前中度昏迷的患者術后氣管拔管出現1例呼吸驟停。本組l例術前中度昏迷的患者75歲，全麻術畢查呼吸頻率達22次/min，潮氣量在200 mL左右，脫氧觀察SpO2接近90%，充分吸痰，咳嗽、吞咽動作不明顯，拔除氣管導管后患者呼吸急促，之后呼吸突然停止，即面罩加壓給氧人工輔助正壓通氣，幾分鐘后患者呼吸逐漸恢復，這時靜注氨茶堿1.0 g呼吸動作逐漸加強，呼吸方式以胸式呼吸為主，脫氧觀察SpO2在92%以上，安返病房，常規面罩吸氧，行心電、血壓、血氧監測。

（4）本組術前深度昏迷的患者有4例未能在術后及時拔除氣管導管。本組中4例術前深度昏迷的患者在術后由于各項氣管投管條件不成熟，故只能帶管送返病房，其中有2例氣管內切開，2例則呼吸機支持治療。

3 討 論

高血壓腦出血術前昏迷的患者在術后能夠及時清醒的極少，故在患者未清醒時拔管很易發生呼吸道梗阻，以上5例發生舌后墜、嘔吐、呼吸驟停的患者均為中度昏迷的患者。中度昏迷的患者本身已經對各種刺激基本無反應，各種反射減弱，再由于：①患者發病前多為飽食，即時術畢也極易因為吸痰、疼痛刺激、搬動患者等原因誘發嘔吐；②患者年齡偏大，機體老化，故麻藥代謝減慢，導致麻藥蓄積，長時間出現對患者呼吸、循環系統不同程度的抑制；③由于患者昏迷較重，部分患者可能有呼吸中樞不同程度的受損，導致異常的呼吸方式，而且呼吸動作減弱，此時患者不是以胸式呼吸為主，代償性出現腹式呼吸，表現為呼吸頻率代償性加深加快，潮氣量明顯不足?？人?、吞咽反射不明。脫氧時血氧飽和度很難達到90%以上，在這種情況下倉促拔管極易發生舌后墜、嘔吐、呼吸驟停等一系列氣管拔管綜合征。

全麻術畢要求麻醉盡早蘇醒，拔管后使病人自主呼吸，否則在病人未清醒前很容易發生梗阻，因此確定氣管扳管的時機非常重要，一般氣管撥管的條件應具備：①患者完全清醒，示意能理解問話，有呼喚反應，如能睜眼、抬手、張口等；②患者通氣量正常，自主呼吸規則，發生率l2次/min以上，潮氣量>6 ml/kg；③血氧飽和度90%以上（呼空氣時）；④肌張力正常，呼吸平穩，吞咽反射活躍，或吸痰時有明顯嗆咳反應。

由于高血壓腦出血的患者沭前意識各一，對于患者術前意識狀態的認識，尤其對于患者術前的危險性評估，直接關系到高血壓是否能夠順利安全地拔出氣管導管，并減少并發癥的發生。急性意識障礙的覺醒程度的分級主要是根據患者對環境刺激的反砬，以覺醒程度來劃分的。

嗜唾：是一種病理的倦睡，病人可被喚醒，有一定語言及運動反應，一旦刺激停止，病人又迅速入睡。

昏迷狀態：病人意識完全喪失。

淺度昏迷：給以強烈的疼痛刺激，病人出現痛苦表情，防御反射存在，生命體征無改變。

中度昏迷：病人無動作，對外界刺激無反應，在強烈的疼痛刺激時可出現防御動作，有病理反射，潮式呼吸，心血管功能正常。

深度昏迷：病人對強刺激無反應，防御反射消失，深淺反射及病理反射消失，有明顯心臟功能障礙，心律失常，潮式呼吸。

高血壓腦出血的患者在術后氣管撥管的患者應嚴格遵守氣管拔管指征，我們認為一般術前呈嗜睡、淺昏迷的患者，只要術中用藥準確適當，一般術畢均能達到氣管拔管指征，及時拔除氣管導管，少有出現拔管并發癥，而接近重度昏迷、深昏迷而且年齡偏高的患者，術畢一般很難完全符合氣管拔管指征，這就容易導致氣管拔管一系列并發癥的發生，故此類患者應減少麻醉用藥量，術終可酌情使用麻醉催醒藥、呼吸中樞興奮藥，并適當給予人工輔助呼吸，使其最終接近或達到氣管拔管指征后方可拔管，如情況仍未改善，可考慮氣管帶管、氣管內切開、呼吸機支持治療。

參考文獻

[1] 王 英，150例高血壓腦出血氣管插管全麻術后氣管拔管并發癥的預防和處理[J].中國保健（醫學研究版），2007，15 （23）：93-94.

[2] 張東云，王 群.全麻氣管拔管術后呼吸道感染因素分析及麻醉護理的對策[J]，中國醫藥指南，2013，11（29）：216-217.