綜合療法對面部凹陷性瘢痕療效觀察

蔣艷，陳曉莉，王鴻健，高鵑，皮超，梁渝珩

（墊江人民醫院皮膚整形美容分院, 重慶 408300）

綜合療法對面部凹陷性瘢痕療效觀察

蔣艷，陳曉莉，王鴻健，高鵑，皮超，梁渝珩

（墊江人民醫院皮膚整形美容分院, 重慶 408300）

目的探究綜合療法對面部凹陷性瘢痕的治療效果。方法將60例面部凹陷性瘢痕患者隨機分成2組，每組各30例，對照組采用整形美容手術，術后外用硅酮凝膠治療，觀察組在此基礎上加用強脈沖光及點陣CO2激光等綜合療法治療。對比2組療效并進行分析。結果治療結束6個月后隨訪:觀察組與對照組總有效率比較無統計學意義（P＞0.05），但觀察組顯效率63.3%明顯高于對照組36.7%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。對照組治療后2例凹陷矯正但瘢痕明顯。觀察組1例局部皮瓣修復術后局部臃腫且增加了供區瘢痕。結論對面部凹陷性瘢痕，據不同情況采用整形美容手術、術后外用硅酮凝膠、強脈沖光及點陣CO2激光等綜合治療的方法可取得更好的治療效果。

面部；凹陷性瘢痕；綜合療法；療效觀察

面部凹陷性瘢痕因表面明顯低于周圍正常皮膚呈凹陷畸形,嚴重影響美觀及患者身心健康。如今瘢痕的治療早已不僅僅局限于改善功能及癥狀，患者對面部瘢痕的防治效果要求也越來越高，不僅要求達到面部凹陷處的平整，還希望能光滑、“無痕”。面部凹陷性瘢痕的治療方法很多，CO2點陣激光及射頻點陣對較淺的及痤瘡凹陷性瘢痕均有良好治療效果[1-2]，但單獨使用對較深的凹陷性瘢痕治療效果欠佳[2]。筆者科室近年來采用手術（瘢痕切除美容縫合、皮下組織瓣重疊縫合、真皮脂肪瓣填充、局部皮瓣轉移），術后外涂硅酮凝膠及采用強脈沖光聯合CO2點陣激光等綜合療法對臨床常見的較深面部凹陷性瘢痕進行治療,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月至2015年8月期間來我科就診的面部凹陷性瘢痕患者60例,其中男性28名,女性32名。年齡15～45歲。納入標準：面部凹陷性瘢痕形成時間≥2年；凹陷深度＞0.1cm；瘢痕寬0.5cm～2.0cm，長0.8cm～7.0cm。排除手術禁忌癥。其中條狀瘢痕27例，均為外傷后未行縫合或縫合不良所致；融合直徑＞0.8cm或冰錐樣痤瘡性瘢痕[3]19例，其中4例曾院外行激光磨削或點陣激光治療，效果不理想；不規則片狀瘢痕14例，因面部皮膚軟組織化膿性感染、外傷、咬傷引起，其中2例分別于就診7月前及1年前曾接受點陣CO2激光治療，無明顯效果。結合患者意愿隨機將60例患者分為對照組及觀察組，具體分組情況詳見表1。兩組患者年齡、性別和病情等一般資料不具有統計學差異。

表1 患者分組情況

1.2 治療方法

對照組采用手術加術后外涂硅酮凝膠治療；觀察組在對照組基礎上加用強脈沖光及點陣CO2激光行綜合治療，詳見圖1。

圖1 治療時間軸圖

1.2.1 手術：排除手術禁忌癥，告知治療風險，簽同意書。局部麻醉成功后，對長條狀較窄的瘢痕，沿瘢痕邊緣外1mm切除瘢痕組織，切緣兩側充分游離皮下、肌肉腱膜層，仔細對合分層縫合肌肉腱膜、皮下組織恢復其解剖結構層次，用7-0無損傷縫合線縫合皮膚。對凹陷較深、組織缺損明顯者僅切除瘢痕表面上皮組織，再在兩創緣皮下各作一切口，潛行分離兩側皮下組織，拉攏創緣縫合于遺留的深層瘢痕組織上方[4]。若創周組織充分，可解剖切口兩側筋膜層、肌層組織，并據情況需要交錯重疊縫合肌肉筋膜層、皮下脂肪層。對周圍皮膚組織不充分，而片狀瘢痕較寬、深度較深局部組織缺損明顯者不切除瘢痕組織，僅在瘢痕側緣做切口，充分松解瘢痕深部粘連并游離周圍皮下組織形成一腔隙，于腹部或臀部切取稍大于凹陷范圍的復合真皮脂肪瓣移植填充于腔隙內。對于眼周及鼻部凹陷性瘢痕，為避免手術牽拉導致器官變形，采用局部皮瓣轉移術修復創面。

1.2.2 外涂硅酮凝膠：手術傷口愈合5-7天后開始使用，每日3次（點陣激光治療后未脫痂前停用），持續3-6月。

1.2.3 強脈沖光治療：傷口愈合2周后對術區進行治療。采用強脈沖光治療儀（美國科醫人醫療激光公司生產）590nm治療頭，波長590nm-1200nm，光斑面積為8mm×34mm，雙脈沖模式，脈寬3.2ms～4.8ms，延時20ms～25ms，能量密度25J/cm2～32J/cm2。膚色深者適當降低能量密度并延長脈寬。以術區顏色稍加深，患者疼痛不甚明顯為宜。治療后冷敷15～30min。每3周治療1次，據不同情況治療2～4次。

1.2.4 點陣CO2激光治療：切口愈合3周后進行治療。清洗面部，治療區予表面麻醉劑外敷封包40～60min后洗凈，消毒治療區及皮膚接觸器。采用CO2點陣激光治療機(KL型,吉林科英激光技術有限公司生產）50mm焦距手具，波長10600nm，設置能量30mJ～70mJ，覆蓋率為3.2%～12.6%，程度1。點陣圖形及光斑大小據瘢痕形狀及面積大小設定，先用小光斑測試后調整參數。除對術區進行治療，同期對痤瘡瘢痕患者非術區的彌散點狀凹陷性瘢痕進行治療。治療完成后即刻涂抹重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠修復創面。囑患者注意保護創面，避免搔抓、摩擦。每次治療后1月內嚴格防曬。每3個月治療1次，共治療1～3次。

1.3 療效判定標準

治療結束6個月后由兩位非經治醫師和患者共同對瘢痕的外觀變化情況及主觀癥狀進行綜合的療效評價。①顯效：表面平整，凹陷完全矯正，術后切口瘢痕質地、顏色接近于正常皮膚，線性瘢痕不明顯，無痛癢等癥狀，外觀較治療前明顯改善，患者很滿意；②有效：外觀較治療前有一定改善，但凹陷未完全矯正，或表面平整但術后切口瘢痕顏色、質地與正常皮膚有一定差異，線性瘢痕稍增寬，局部無癢痛等不適，患者較滿意；③無效：外觀較治療前無明顯改善或加劇，或術后切口瘢痕明顯，有明顯色素沉著或脫失，或有明顯增厚加寬、硬、發紅、痛癢等癥狀,患者不滿意?？傦@效率=顯效例數/總例數×100%。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

使用SPSS19.0軟件作數據處理及分析，采用χ2檢驗。P＜0.05表示數據差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療效果

兩組患者選取手術方式例數比例不具有統計學差異（詳見表2），所有病例術后傷口均Ⅰ期愈合良好。對治療結束6個月后觀察組及同期對照組（術后10-15個月）患者進行隨訪，比較兩組患者不同治療后的治療效果，結果如表3所示。結果 顯示，觀察組與對照組總有效率比較無統計學意義（P＞0.05），但觀察組顯效率63.3%明顯高于對照組36.7%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者未出現高于對照組的瘢痕增生情況。

表 2 兩組患者手術方式選擇情況

表 3 比較兩組患者不同治療后的治療效果（例，%）

2.2 并發癥

對照組1例下頜及1例口角條狀瘢痕治療后凹陷矯正但瘢痕明顯，觀察組1例鼻根近眼瞼處片狀瘢痕行局部皮瓣轉移修復后患者覺局部稍臃腫且增加了供區瘢痕，患者不滿意。點陣CO2激光術后出現短期性紅斑3例，未行特殊處理自行消退；暫時性色素沉著2例，加強防曬及修復護理再次予強脈沖光治療，3個月后恢復正常。

3 討 論

凹陷性瘢痕常見于皮膚、皮下及深部組織缺損的創傷愈合或皮膚軟組織嚴重化膿感染致組織缺損后[5]。對于較深或面積稍大的凹陷性瘢痕非手術治療效果往往不夠理想。采用整形手術切除瘢痕縫合，或采用局部皮瓣轉移、皮下組織瓣交錯重疊縫合等方式利用周圍正常組織對組織缺損進行修復，能快速有效的矯正凹陷。手術治療效果值得肯定。但手術往往又會造成新的損傷，盡管經過精細縫合，但由于組織缺損所致的彈性回縮力及面部表情肌運動產生的張力等，改善面部原有凹陷同時可能形成新的不良瘢痕。采用真皮脂肪瓣等填充較寬而深的凹陷性瘢痕，雖恢復了局部組織容積，但原有瘢痕表面的平整度及色素等問題并未得到有效改善。硅酮凝膠通過“水合作用”促進瘢痕成熟，作為一種安全的預防瘢痕增生的方法已廣泛應用于臨床[6]，但單一應用效果有限。由本治療結果可以看出，雖然兩組治療有效率相近，對照組的術后瘢痕一般在6個月后也會逐漸自然軟化變平，但其顯效率明顯低于觀察組，且有術后瘢痕增生長時間未消退的病例。而患者往往迫切希望盡快恢復容貌使術后瘢痕“最小”化。

針對術后早期紅色瘢痕形成期，利用強脈沖光選擇性光熱作用，靶向治療其內高密度微血管和色素細胞防治瘢痕[7]。在凹陷矯正術后早期以及與點陣激光穿插使用，可使瘢痕外觀紅色盡快減退、色素沉著減輕。與點陣激光聯合可有協同作用，并減少不良反應的發生。而在術后三周左右對觀察到切口瘢痕質硬、出現不同程度攣縮的情況使用點陣激光，利用其對瘢痕組織有限、可逆的熱損傷作用，使過度增殖的成纖維細胞凋亡，并啟動殘存干細胞再生修復程序有效促進膠原生成和組織重塑[8]，不僅在瘢痕形成早期有效緩解攣縮[9]，降低術后不良瘢痕的產生，還能改善未切除瘢痕表面的平整度及色沉，對伴有其它彌散分布的非術區痤瘡凹陷性瘢痕也有良好的治療效果[10-11]。對術后早期瘢痕治療時為避免過度熱損傷引起瘢痕加重的風險，初次治療采取保守的治療參數，能量密度不能過高，采用小光斑、低密度測試，以瘢痕輕度收縮為治療終點，并據治療反應調整治療參數。治療后加強創面護理修復及防曬是減少不良反應的重要因素。對于較短切口瘢痕通常一次治療后即可達到較理想的效果，而對術后切口較長、張力較大或口周下頜等活動部位者可進行2-3次治療，但兩次治療間隔時間不短于3月。針對個體不同情況治療順序亦非一成不變。由于某些原發傷形成的瘢痕可能不僅限于肉眼可見的凹陷范圍，其周圍皮下組織還存在不同程度的瘢痕纖維化改變，針對此類術前凹陷瘢痕邊緣組織仍質硬或伴增生者，可采用“激光-手術-激光”模式。在手術治療前先予點陣CO2激光對凹陷處周圍瘢痕進行治療，采用高能量、低密度，使激光能量穿透瘢痕深部達到足夠的熱效應。待其軟化進一步成熟后再行切縫，可減輕因瘢痕組織對位縫合產生的對新愈切口的不良影響。經過上述綜合治療的本組病例大部分均獲得較滿意的治療效果。

由此，對常見的面積較小較深的面部凹陷性瘢痕，針對瘢痕不同情況，采取不同手術方式，使用硅酮凝膠、強脈沖光聯合CO2點陣激光早期治療防治新生瘢痕，并視具體情況采用不同或交錯的治療順序，采取動態防治綜合治療的方法[12]，更能取得良好的治療效果，值得臨床推廣。而對少數范圍較大，伴有深部肌肉或骨骼缺損的嚴重凹陷性瘢痕，則需采取皮膚軟組織擴張、脂肪移植填充、肌皮瓣游離移植術、植入多種組織代用品等更多的綜合治療方法方能取得滿意療效，需進一步探究學習。

[1]吳秋菊,林彤,粟倩雅等.射頻點陣技術治療面部凹陷性痤瘡瘢痕療效評價[J].中國麻風皮膚病雜志,2014,(12):714-716,717.

[2]楊其峰, 黎凍, 周翔,等. 點陣射頻聯合點陣激光治療面部凹陷瘢痕療效觀察[J]. 中國激光醫學雜志, 2014(5)：278

[3]（美）David J.Goldberg著.皮膚激光治療精粹[M].吳艷譯.北京:人民衛生出版社，2012:91

[4]王煒.整形外科學[J].杭州:浙江科學技術出版社,1999,:1001-1007.

[5]魯開化，艾玉峰. 臨床美容整形外科學[M].西安: 世界圖書出版西安公司, 1998：109-110

[6]朱雄翔, 胡大海. 增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的非手術治療[J].中國組織工程研究, 2005, 9(34):134-136.

[7]孫娜娜,文洋,唐正喜等.強脈沖光防治瘢痕156例療效分析[J].中國美容醫學,2014,23(4):299-302.

[8]譚軍.激光皮膚再生美容［M］.長沙：湖南科學技術出版社，2014：143-144

[9]譚軍.對JAMA瘢痕激光治療共識的評述[J].中國美容整形外科雜志,2016,27(7):388-391.

[10]王立玉, 張蕾. CO2點陣激光治療面部痤瘡凹陷性瘢痕的臨床觀察[J]. 中國激光醫學雜志, 2016(1):49-50.

[11]陳業忠,續言鳳,劉永生等.Acupulse CO2點陣激光治療面部痤瘡凹陷性瘢痕療效觀察[J].中國美容醫學,2016,25(6):22-24.

[12]蔡景龍.對瘢痕形成與防治的認識[J].中華損傷與修復雜志（電子版）,2010,05(5):573-577.

Observation of the therapeutic effect of comprehensive therapy on facial pitted scar

JIANG Yan,CHEN Xiao-li,WANG Hong-jian,GAO Juan,PI Chao,LIANG Yu-heng
（Department of Plastic and Dermatological Surgery,Dianjiang People’s Hospital,Chongqing City,408300, China）

ObjectiveTo explore the effect of comprehensive therapy on facial pitted scar.Methods60 cases of facial pitted scar were randomly divided into two groups, each with 30 cases, the control group using Aesthetic Plastic surgery and postoperative topical silicone gel treatment; and the observation group using comprehensive treatment based on the program of the control group plus intense pulse light combined lattice CO2laser treatment. The cases have been followed up for 6 month after treatment and the effcacy of the two groups was evaluated and analyzed.ResultsThe total effective rate of the observation group and the control group was not statistically signifcant (P＞ 0.05), but the explicit effciency rate of 63.3% in the observation group was signifcantly higher than that in the control group (36.7%), (P＜0.05). In the control group, 2 cases were treated while the scar was obvious. 1 case of local bulky after fap repair with increased donor site scar was observed in the observed group.ConclusionOn the facial pitted scar, comprehensive therapies by aesthetic plastic surgery, postoperative topical silicone gel and intense pulse light combined with lattice CO2laser treatment can achieve better therapeutic effect.

face;depressed scar;comprehensive therapy;curative effect observation

蔣艷（1980-），女，主治醫師。