法醫(yī)臨床能力驗證中存在的問題及思考

徐公海+那森

摘要：對于法醫(yī)臨床學(xué)具有檢查機(jī)構(gòu)特征的專業(yè)能力評價技術(shù)和模式為定性方案和部分過程方案，開展能力驗證活動的關(guān)鍵是確定能力驗證切入點、評價指標(biāo)和難度系數(shù)，使能力評價指標(biāo)能充分反映鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人的主要技術(shù)能力。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)；臨床能力；驗證；問題；思考

能力驗證是利用實驗室/機(jī)構(gòu)間結(jié)果的比對來判定實驗室/機(jī)構(gòu)在指定業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的能力。對于司法鑒定行業(yè)而言，就是按照預(yù)先制定的能力驗證計劃，組織多個司法鑒定機(jī)構(gòu)對統(tǒng)一制作的檢材或案件進(jìn)行檢驗/鑒定，然后將司法鑒定機(jī)構(gòu)的檢驗/鑒定結(jié)果與所有參加機(jī)構(gòu)的公議結(jié)果或行業(yè)權(quán)威專家結(jié)果進(jìn)行比對，以評定司法鑒定機(jī)構(gòu)對于特定項目的檢驗/鑒定能力。

1.基本情況

本次能力驗證由司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所、中國合格評定國家認(rèn)可委員會主辦，要求對現(xiàn)有鑒定事項及材料內(nèi)容完成本次能力驗證計劃，撰寫一份完整的鑒定意見書，鑒定意見書應(yīng)符合司法鑒定文書規(guī)范要求，分析說明部分應(yīng)條理清晰，層次分明；論述理由充分，有邏輯性，鑒定結(jié)論表述要求嚴(yán)謹(jǐn)、完整、準(zhǔn)確。能力驗證提供的材料包括：司法鑒定委托書、病史材料、法醫(yī)臨床檢驗記錄、法醫(yī)學(xué)閱片所見、腦干聽覺誘發(fā)電位檢測報告、肌電圖報檢查報告等。參加能力驗證的鑒定機(jī)構(gòu)共35家，其中滿意3家，通過20家，未通過12家。

2.基本要求

總原則：能力驗證考察重點是對試題的分析、總結(jié)和表述能力。主要體現(xiàn)在鑒定書的分析說明部分，可以看作是論述題，需要論述“是什么”、“為什么”、“怎么辦”，即“診斷結(jié)論”、“診斷依據(jù)”及“損傷等級及參照標(biāo)準(zhǔn)”。

診斷及診斷依據(jù)：本次能力驗證試題是一個多發(fā)損傷，外傷致頭皮裂傷、左顳骨枕骨骨折、左顳硬腦膜外出血、左顳葉腦挫裂傷、左耳聽力障礙等，且出現(xiàn)腦脊液鼻漏、顱內(nèi)積氣、左側(cè)面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，需全面分析病歷材料，對不完整的診斷加以補(bǔ)充，并將損傷的病理生理過程作為診斷依據(jù)進(jìn)行準(zhǔn)確描述。

損傷程度評定：在明確診斷后，將損傷進(jìn)行提煉、總結(jié)，并準(zhǔn)確全面地表述，是損傷程度評定時正確使用鑒定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)。在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)中有相應(yīng)條款者可直接使用，沒有對應(yīng)條款者，則應(yīng)比照條款中相關(guān)條文執(zhí)行。本次鑒定主要考察各個損傷分析的全面、徹底、客觀，在分析中著重分析硬腦膜是否破裂、硬膜外出血、聽力損傷等是否達(dá)到重傷標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)，最終重傷的參考標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)等。

3.主要問題

3.1鑒定文書制作方面存在的問題

1）鑒定文書格式不規(guī)范：一些報告將“傷情摘要”放在“檢案摘要”中，有些在“檢驗過程”中；而“實驗室檢查/閱片結(jié)果”在“傷情摘要”中，鑒定文書格式不規(guī)范。根據(jù)《司法鑒定文書規(guī)范》第七條規(guī)定，“檢驗過程”應(yīng)“寫明鑒定的實施過程和科學(xué)依據(jù)，包括檢材處理、鑒定程序、所用技術(shù)方法、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范等內(nèi)容”，可以把“病史摘要”、“法醫(yī)學(xué)檢驗/活體檢驗”、“實驗室檢查/閱片結(jié)果”等內(nèi)容放置在“檢驗過程”中，可體現(xiàn)鑒定文書層次結(jié)構(gòu)，并具有邏輯性。2）鑒定文書內(nèi)容不規(guī)范：一些報告不能將被鑒定人原發(fā)性損傷、與原發(fā)性損傷有直接聯(lián)系的并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸情況，按照時間先后順序進(jìn)行總結(jié)，病史材料中不能清晰地反映鑒定的依據(jù)。3）鑒定文書分析說明不充分：“分析說明”是綜合分析病史材料、法醫(yī)學(xué)檢驗及實驗室檢查結(jié)果，對案件爭議的事實進(jìn)行鑒別、判斷的過程，但一些報告分析說明過于簡單，甚至不完善。

首先要說明傷者的原發(fā)性損傷，與原發(fā)性損傷有直接聯(lián)系并發(fā)癥和后遺癥，這是損傷程度鑒定事實依據(jù)；其次說明援引具體標(biāo)準(zhǔn)和具體條款，不同標(biāo)準(zhǔn)有不同適用范圍，不同條款有不同限制性條件，這是損傷程度鑒定的法律依據(jù)；最后說明鑒定結(jié)論或者鑒定意見，這是分析說明的目的所在，還要說明傷者目前的損傷與原有傷之間的因果關(guān)系。

3.2標(biāo)準(zhǔn)條款理解方面存在的問題

在本次能力驗證中，考察的重點是顱腦損傷后遺癥的鑒定問題。按照能力驗證計劃，應(yīng)根據(jù)傷者后期神經(jīng)檢查結(jié)果，引用《重傷標(biāo)準(zhǔn)》第四十一條“顱底骨折伴有面、聽神經(jīng)損傷或者腦脊液漏長期不愈”之規(guī)定，鑒定傷者損傷程度為重傷；同時對不構(gòu)成重傷的其他損傷進(jìn)行分析說明，但部分單位直接援引《重傷標(biāo)準(zhǔn)》第十七條，鑒定傷者的損傷程度為重傷，顯然說明這些鑒定人對人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)還不熟悉，不了解聽覺誘發(fā)電位的結(jié)果需要校正，對鑒定標(biāo)準(zhǔn)特殊性還沒有一個總體的把握。

3.3鑒定技術(shù)方面存在的問題

對檢驗結(jié)果的過度依賴對于腦干聽覺誘發(fā)電位檢測報告的結(jié)果直接引用，不加任何分析和說明，說明鑒定人本身能力有限或是與臨床專家交流不夠，或者是對檢驗結(jié)果過度依賴，對結(jié)論盲目采信。

3.4鑒定文書結(jié)論

少數(shù)鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定文書甚至沒有分析說明，而是直接根據(jù)臨床診斷意見并引用標(biāo)準(zhǔn)條款進(jìn)行評定；由于分析問題不全面，有些得出輕傷的錯誤結(jié)論；有些不能對損傷做出全面分析，部分損傷沒有鑒定。

4.結(jié)論與認(rèn)識

4.1能力驗證對要求認(rèn)可或已認(rèn)可機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制性要求

《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》和《中華人民共和國認(rèn)證認(rèn)可條例》都要求司法鑒定機(jī)構(gòu)必須通過國家認(rèn)證認(rèn)可，而參加能力驗證活動是認(rèn)可機(jī)構(gòu)對要求認(rèn)可或已認(rèn)可機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制性要求。

4.2能力驗證是行業(yè)主管部門評價司法鑒定機(jī)構(gòu)能力和水平的有效手段

司法鑒定結(jié)論的法庭證據(jù)性質(zhì)以及司法鑒定對象的復(fù)雜性、不確定性，使得評價、監(jiān)控司法鑒定機(jī)構(gòu)及其人員技術(shù)能力的能力驗證活動尤顯重要。通過實施適合我國司法鑒定各專業(yè)特點的能力驗證活動，可了解司法鑒定機(jī)構(gòu)的能力和水平，為行業(yè)管理提供科學(xué)、客觀信息；可發(fā)現(xiàn)、分析并解決鑒定中存在的問題，促進(jìn)鑒定機(jī)構(gòu)共同提高鑒定能力和水平；可協(xié)調(diào)規(guī)范鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定活動，有效監(jiān)控鑒定機(jī)構(gòu)的持續(xù)發(fā)展。通過持續(xù)地開展能力驗證活動，可以有效提高司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定能力。

4.3參加能力驗證是司法鑒定機(jī)構(gòu)實施質(zhì)量控制的有效措施

對于司法鑒定而言，由于相當(dāng)部分的專業(yè)具有檢查活動的特點，即具有資格的鑒定人通過實驗室檢測、檢驗檢查和專業(yè)判斷等手段，對訴訟、仲裁等活動中所涉及的人和物的性質(zhì)、狀態(tài)及其符合性等專門性問題進(jìn)行檢驗、鑒別和判定，通常包含根據(jù)專業(yè)知識作出的帶有一定主觀成分的判斷。

因此，通過能力驗證這種外部措施，補(bǔ)充機(jī)構(gòu)內(nèi)部的質(zhì)量控制，使不同司法鑒定機(jī)構(gòu)的檢驗系統(tǒng)、鑒定過程及鑒定結(jié)論具有可比性，其不一致性控制在公認(rèn)的允許誤差范圍內(nèi)，對于司法鑒定機(jī)構(gòu)乃至整個行業(yè)的鑒定質(zhì)量控制，都是非常重要的和有效的。

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作者簡介：

徐公海，男，新疆人，新疆昌吉州公安局，主要從事法醫(yī)檢驗鑒定工作。

那森，男，遼寧沈陽人，遼寧盤錦市公安局興隆臺分局刑偵大隊技術(shù)中隊，主要從事法醫(yī)檢驗鑒定工作。