高位置管加對口引流治療多間隙肛周膿腫的臨床療效研究

李昆倫 闞飛

830000新疆烏魯木齊市中醫醫院肛腸科

高位置管加對口引流治療多間隙肛周膿腫的臨床療效研究

李昆倫 闞飛

830000新疆烏魯木齊市中醫醫院肛腸科

目的：探討高位置管聯合對口引流對多間隙肛周膿腫進行治療的臨床療效。方法：將40例多間隙肛周膿腫患者隨機平分兩組，治療組采取Ⅰ期高位膿腫腔頂或內口置管加多切口對口引流術；對照組先切開引流，2周左右行Ⅱ期低位切開高位掛線術。結果：治療組無失禁和肛門嚴重變形并發癥發生，肛門功能正常，1次治愈19例，復發1例；對照組1次治愈17例，復發2例，成瘺1例。在療程、術后并發癥、肛門形態、功能方面比較，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。結論：本術式可達到Ⅰ期治愈的目的，安全有效、科學合理，可使肛門正常形態及功能得到維護，并可避免上方黏膜因過早緊使受牽拉而下移，影響創口引流及延期愈合的不良狀況。

間隙肛周膿腫；Ⅰ期手術；高位置管

肛門直腸周圍膿腫(簡稱肛周膿腫)是常見的肛門直腸疾病。2015年1月-2016年12月采取Ⅰ期高位置管加對口引流治療多間隙肛周膿腫，取得了較好的療效，現報告如下。

資料與方法

2015年1月-2016年12月收治在我院確診的肛門直腸周圍膿腫，并且符合多間隙膿腫診斷的患者40例，對其診斷標準參照1994年國家中醫藥管理局頒布的《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫肛腸科病證診斷療效標準》中有關“肛癰”的部分[1]，其中，男32例，女8例，年齡16～70歲，病程10～21 d。其中直腸后間隙膿腫合并單側坐骨直腸窩膿腫16例，肛門后間隙與直腸后間隙膿腫合并雙側坐骨直腸窩膿腫10例，雙側合并肛門前、后間隙膿腫6例，單側坐骨直腸窩合并肛門前間隙膿腫8例。采用數字隨機表法，根據入院先后次序，將患者進行平均分組，分為治療組和對照組各20例。經統計學分析，兩組患者在一般資料方面的比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，包括性別、年齡、病程、病情等，具有可比性。

治療方法：術前備皮，清潔灌腸，采用腰麻，取截石位，常規消毒鋪巾。手術方法：①治療組：肛門鏡下以球頭探針初步探查內口，在肛周皮膚紅腫最明顯或波動最顯著處做一切口，用止血鉗鈍性分離至膿腔，放出膿液，食指分離膿腔內纖維間隔，不留死腔，用球頭探針從切口探入，找到原發感染內口，從內口向肛緣切開皮膚，呈外放射狀切開。對皮下組織及部分內外括約肌也利用相同的方法切開，使內外括約肌間隙得以暴露，對內口及附近的其他壞死組織進行徹底清除，對皮緣進行修剪并使創面擴大，形成一倒喇叭形切口，即底寬頂窄的形狀，保證切口通暢的引流，以此作為引流切口，用生理鹽水適當沖洗膿腔。在膿腔延伸遠端對應皮膚處做一切口，并適當擴大修剪，引流通暢，切口間的皮膚及皮下組織曠置保留，橫向引流創口間采用4～6根10號絲線拖線引流，向膿腔內置入已準備好的橡膠引流管至膿腔頂端(剪2～4個側孔在引流管前端，以便于引流)，將引流管進行縫合固定，在肛緣外側主切口旁選取適當位置，采用的是7號絲線。止血要充分，手術完成后，將止血海綿和凡士林油紗放置于切口內，外用塔形紗布對肛門的傷口進局部壓迫，必要時可加用棉墊，為了防止出血，應采用“丁”字帶固定，最后固定紗布，用寬膠布粘貼。②對照組：先切開引流，2周左右行手術。尋找內口同治療組，在距腸壁最薄弱處，膿腔頂端進行鈍性穿透腸壁，采用的是止血鉗，用雙股橡皮筋在穿破口與內口之間的直腸環肌、部分內括約肌及直腸黏膜上掛實線，徹底清除感染機化組織及術處皮膚，暢通引流。檢查無活動性出血后，術畢處理同上法。術后處理：術后給予抗生素靜脈輸入3～7 d，每天換藥前用生肌止痛熏洗劑(科室協定方)中藥坐浴，根據創面情況用利凡諾爾紗條、凡士林油紗、龍珠軟膏或紫草油紗條換藥，直到切口完全愈合。若創面肉芽組織在換藥期間發現不健康，可用剪刀修剪。患者術后應及時緊線，直至脫落；根據患者創面情況將橫向對口引流絲線逐漸去除，采取墊棉壓迫使之閉合。

觀察和評估指標：觀察兩組病例術后尿潴留發生率；感染控制情況；肛門功能：正常、輕度失禁(氣體、液體不能控制)、中度失禁(稀便不能控制)、重度失禁(固體大便不能控制)；肛門形態：正常、輕度畸形、重度畸形；創面愈合時間；復發和成瘺率。

統計學方法：以SPSS 18.0統計軟件進行分析。計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，差異有統計學意義的標準是P＜0.05。

表1 兩組術后各項指標比較

結 果

治療組病例術后感染控制時間較對照組明顯縮短，兩者差異存在統計學意義(P＜0.05)，治療組尿潴留1例(5%)；肛門功能均正常；肛門形態：正常19例(95%)，輕度畸形1例(5.0%)，無重度畸形；創面愈合時間最長55 d，最短26 d，平均32.8 d；復發1例，治愈率95%。對照組尿潴留4例(20%)；肛門功能正常17例(85%)，輕度失禁3例(15%)；肛門形態：正常16例(80%)，輕度畸形3例(15%)，重度畸形1例(5%)；創面愈合時間35～70 d，平均46.1 d，復發2例，成瘺1例，治愈率85%。組間比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

討 論

肛管直腸周圍間隙發生化膿性感染并形成膿腫即肛周膿腫，這種化膿性感染可為急性的也可是慢性的。這是一種常見的外科感染，較為復雜，90%的肛周膿腫由非特異性的隱窩腺感染引起[2]，尤其是多間隙肛周膿腫，多因患者忽視了對此疾病的早期治療，而引起膿腫范圍擴大，進而形成多間隙肛周膿腫。少數情況下，肛門直腸周圍膿腫診斷和治療延遲可能導致致命的壞死感染，進而導致死亡。對本病的治療難以完美，手術治療比較復雜且易復發。早期通常采取切口引流為主，Ⅱ期去頂根除手術隨后進行的方法。這種傳統治療方法手術創面面積大，之后瘢痕收縮可導致肛門畸形，嚴重者可引起肛門功能障礙，因此創傷大、并發癥多而治療周期長，對患者造成的痛苦也大。本文病例顯示Ⅰ期高位置管加對口引流對多間隙肛周膿腫進治療，與切開引流再行Ⅱ期低位切開高位掛線術兩者相比較，前者優越性明顯，能使術后感染控制時間明顯縮短，使術后尿潴留的發生減少，能有效地保護肛門功能，減少肛門畸形的發生，使術后膿腫的復發率和肛瘺的發生率降低，患者病程縮短，同樣，再次手術的概率也減少了。以上這些都使患者的痛苦減輕。通過兩年多應用本術式治療肛周膿腫的體會，筆者的感受如下。

正確認定內口：90%的肛周膿腫由非特異性的隱窩腺感染引起，因此位于齒線上的隱窩是肛門直腸周圍感染的發源地。大約80%的肛腺位于黏膜下，8%的肛腺進入內括約肌，8%進入聯合縱肌，2%進入括約肌間隙，1%穿過內括約肌[3]。術中肛門鏡檢查可見肛隱窩位于原發病灶處充血明顯，亦可有溢出的膿液，一食指放肛內做引導，同時用探針放入膿腔尋找內口。內口的位置的確定情況如下：食指或探針觸及時感到僅一層黏膜之隔[4]。也可注入亞甲藍進行著色引導。

應在肛周皮膚波動最顯著處或皮膚紅腫壓痛最明顯的位置進行切口的選擇，切口大小適宜，不必過大。切開排膿，用食指對膿腔進行探查，對膿腫間隔進行頓性分離，但創面要引流通暢，以能使膿腔完全敞開作為適宜的寬度，并盡可能對膿腔內和膿腔表面的壞死組織進行清除，將創面外緣修剪為弧形有利于創面引流及換藥。

術后的處理：術后要保持通暢引流，使傷口生長愈合從深到淺，從里到外，這是為了避免肛緣皮膚愈合過早，導致新的內口再次形成[5]。術后換藥前或排便后處理：囑患者換藥前進行中藥坐浴，早期換藥必須將創面用紗條填滿，以確保引流通暢，但也不可填塞過多，影響肉芽生長，甚至出血，引起患者局部不適。后期因創面新鮮，長勢較快，填塞紗條時里面的創面可減少填塞物，給肉芽組織生長提供良好的空間，使創面從里到外生長愈合。可選擇雙氧水、生理鹽水、康復新液、復方黃柏液沖洗膿腔，引流膿液。

合理使用抗生素：肛周膿腫常見大腸桿菌感染和以革蘭陰性桿菌感染為主的混合性感染，故應選用抗革蘭陰性桿菌和厭氧菌為主的抗菌藥物對肛門直腸周圍膿腫圍手術期進行抗菌[6]，可根據膿液培養及藥敏試驗，更加合理地選擇抗生素。

[1] 國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準[s].南京:南京大學出版社,1994:132.

[2] 貝克.美國結直腸外科醫師學會結直腸外科學[M].北京:北京大學醫學出版社,2013:207-210.

[3] Seow-Choen MF,HoJMS.Histoanatomy of anal glands[J].Dis Colon Rectum,1994,37(12):1215-1218.

[4] 杜衛東,鄭衛平,陸琪,等.肛門直腸周圍膿腫一期根治術的臨床療效觀察[J].大腸肛門病外科雜志,2002,8(3):145-147.

[5] Mortensen J,Kragland K,Klarke M,et al.Primarysurture of anorectal abscess[J].Dis Colon Rectum,1995:388-398.

[6] 樊志敏.肛周膿腫的治療與肛瘺[J].中國肛腸病雜志,1993(13):29-30.

Clinical study on the efficacy of high position tube combined with counterpart drainage in the treatment of patients with multiple perianal abscess

Li Kunlun,Kan Fei
Department of Anus-Intestines,Traditional Chinese Medicine Hospital of Urumqi,Xinjiang 830000

Objective:To investigate the efficacy of high position tube combined with counterpart drainage in the treatment of patients with multiple perianal abscess.Methods:40 patients with multiple perianal abscess were randomly divided into two groups.The treatment group was taken stageⅠhigh abscess cavity top or the mouth of the catheter plus multiple incision mouth drainage.The control group was treated with incision and drainage,and the second stage of low incision and high hanging line was performed in two weeks.Results:In the treatment group,19 cases were cured,and the recurrence occurred in 1 case.no incontinence and severe anal deformation occurred.The control group was cured in 17 cases,recurrence in 2 cases,fistula in 1 case.There were significant differences between groups in the postoperative complications,anal morphology,function,treatment(P＜0.05).Conclusion:This method is safe,effective,scientific and reasonable.It can achieve the purpose of healing phaseⅠand maintain the normal shape and function of the anus,to avoid premature tight lines so that the top of the mucosa due to pull down,affect the wound drainage and delayed healing of the bad situation.

Interstitial abscess;StageⅠsurgery;High position tube

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.16.29