家庭醫生簽約對社區高血壓患者血壓控制的效果分析

姚義景 王彩燕

200443上海市寶山區廟行鎮社區衛生服務中心

家庭醫生簽約對社區高血壓患者血壓控制的效果分析

姚義景 王彩燕

200443上海市寶山區廟行鎮社區衛生服務中心

目的：探討分析家庭醫生簽約對社區高血壓患者血壓控制的效果。方法：收治高血壓患者120例，并進行1年的隨訪管理，對管理前后的血壓及相關因素進行分析。結果：實施家庭醫生簽約后，患者對高血壓相關知識的知曉率、治療的依從性及血壓控制較實施前有明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論：家庭醫生簽約可將慢病管理窗口前移，顯著改善患者的血壓水平。

家庭醫生；簽約；社區；高血壓

高血壓是心腦血管病最主要的危險因素，在我國其患病率及并發癥發病率正呈現逐年上升趨勢，給家庭和社會帶來了沉重的負擔[1]。作為一項創新的服務模式，家庭醫生簽約已被應用在社區高血壓患者的治療中[2]。為探討家庭醫生簽約對社區高血壓患者血壓控制的效果，2015年4月-2016年3月收治高血壓患者120例，現將結果報告如下。

資料與方法

2015年4月-2016年3月收治高血壓患者120例，所選病例均符合《中國高血壓防治指南(2010)》標準，排除繼發性高血壓、智力障礙及肢體活動明顯受限、不易配合者。其中男58例，女62例；年齡38～87歲，平均(64.46±6.27)歲。

方法：①建立高血壓健康檔案：采用問卷調查，調查性別、年齡、文化程度、高血壓、糖尿病、腦卒中病史及家族史、降壓治療情況，采集血壓、身高、體重、腰圍、體重指數(BMI)、空腹血糖、血脂數據，實施全程動態跟蹤。②高血壓相關知識知曉率：高血壓相關知識包括診斷標準、疾病危害、危險因素及防治措施等內容。每個內容設有6個選項，回答1項正確得1分，總分≥3分為知曉，＜3分為不知曉。③治療依從性評價：治療的依從性包含血壓檢測、飲食控制、規律服藥、合理運動、戒煙、高血壓病防治知識掌握情況，依據《上海市社區高血壓防治指南》中的健康教育內容進行評價[3]。定期檢測血壓回答“是”為依從性好，回答“否”為依從性差。④非藥物治療(生活方式干預)：生活方式干預是高血壓治療的基本措施[4]，包括低脂、低鈉、低糖飲食，控制體重，戒煙限酒，平衡膳食，提倡有氧運動，保持心態平衡；開展健康宣教，普及高血壓相關知識，提高患者的認知水平及非藥物治療的依從性。⑤藥物干預及規范化治療：按照低危、中危、高危及很高危分層，在全面評估危險分層的基礎上決定治療策略[5]，以確定個體化治療方案，指導患者按時按量服藥并注意藥物的不良反應。⑥定期隨訪：全科醫生團隊人員對患者進行定期的上門隨訪，增強與患者及其家屬之間的聯系。隨訪時應監測患者的血壓、危險因素、病情變化及治療效果。隨訪頻率：高危及很高危組患者每個月上門隨訪1次；中危組患者每2個月上門隨訪1次；低危患者每3個月上門隨訪1次。

效果評價方法：在實施家庭醫生簽約前后，對研究對象高血壓相關知識知曉率、治療依從性及降壓效果進行分析，并進行1年的隨訪管理。

統計學方法：采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計量資料用(±s)表示，以t進行檢驗；計數資料采用χ2檢驗，用百分率表示；P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 干預前后患者對高血壓相關知識知曉率比較[n(%)]

結 果

干預前后患者高血壓相關知識的知曉率比較：患者對高血壓相關知識的知曉率較干預前明顯提高(P＜0.05)，見表1。

表2 干預前后患者治療依從性比較[n(%)]

干預前后患者治療依從性的比較：干預后患者在血壓檢測、飲食控制、規律服藥、合理運動、降壓知識掌握方面依從性較干預前，明顯提高(P＜0.05)，但在戒煙方面差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

干預前后患者血壓的比較：干預后患者血壓控制顯著改善，干預后收縮壓、舒張壓明顯低于干預前，差異有統計意義(P＜0.05)，見表3。

討 論

控制高血壓的最終目的是減少心腦血管事件的風險[6]。大數據顯示我國高血壓人群已超2億，90%的高血壓患者需在基層就診，基層已經是高血壓防治的主戰場[7]。目前上海市正在全面推進家庭醫生簽約服務，對居民常見疾病進行健康教育，加強慢病管理工作。吳克明等研究發現，家庭醫生簽約能夠提高社區居民對健康知識的知曉率，顯著提高高血壓等慢病患者的治療依從性及生活質量[8]。

本研究中通過家庭醫生對高血壓患者開展簽約管理、干預生活方式、藥物規范化治療、隨訪管理相結合的健康管理，促進家庭參與，提高患者認知水平及治療的依從性，結果顯示干預前后患者收縮壓、舒張壓相比均明顯下降，差異具有統計學意義(P＜0.05)，說明家庭醫生簽約管理模式取得了一定的效果。研究中發現，簽約管理1年后患者戒煙率無明顯變化，吸煙人群煙齡長，長期形成的不良生活方式在短期內較難改變，提示吸煙人群需被重點關注。

綜上所述，家庭醫生制度下的簽約管理模式，可以將慢病的管理窗口前移，顯著改善患者的血壓水平，值得在社區推廣應用。

表3 干預前后患者血壓比較(±s，mmHg)

表3 干預前后患者血壓比較(±s，mmHg)

時間 例數 收縮壓 舒張壓干預前 120 156.9±10.8 90.4±6.6干預后 120 131.1±10.1 78.3±5.5 t 15.12 8.86 P＜0.05 ＜0.05

[1] 劉力生,吳兆蘇,朱鼎良,等.中國高血壓防治指南2010年修訂版[M].北京:人民衛生出版社,2010:9-31.

[2] 王秋英,鐘華,鄭曉英,等.家庭醫生責任制的實施對社區高血壓管理的影響研究[J].中國醫藥導報,2013,10(10):156-157.

[3] 《上海市社區高血壓防治工作指南(試行)》 .滬衛疾控[2004]45號.

[4] 祝墡珠,江孫芳,潘志剛,等.住院醫師規范化培訓全科醫學科示范案例[M].上海:上海交通大學出版社,2016:212-239.

[5] 王文健.社區常見病診斷與中西醫結合防治[M].上海:上海科學技術出版社,2010:152-158.

[6] 李芳健,王增武,王家驥,等.廣州市高血壓社區規范化管理患者血壓控制狀況及影響因素分析[J].中華疾病控制雜志,2015,19(3):222-223.

[7] 王文,王增武,陳偉偉,等.我國高血壓的防治關鍵在基層[J].中華高血壓雜志,2010,18(6):501-502.

[8] 吳克明,朱蘭,王劍波,等.城市社區家庭醫生制服務的實踐與探索[J].中國衛生資源,2012,15(3):184-186.

Analysis of the effect of family doctor signing on blood pressure control of hypertension patients in community

Yao Yijing,Wang Caiyan
The Community Health Service Center of Miaoxing Town,Baoshan District,Shanghai City 200443

Objective:To explore the effect of family doctor signing on blood pressure control of community hypertension patients.Methods:120 hypertension patients were selected.They were followed up for 1 year.The blood pressure and related factors were analyzed before and after management.Results:After the implementation of family doctor signing,the patients'awareness of hypertension related knowledge,treatment compliance and blood pressure control were significantly improved,and the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Family doctor signing can move forward the management window of chronic disease,significantly improve the level of blood pressure in patients.

Family doctor;Signing;Community;Hypertension

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.16.96