經椎間孔腰椎融合治療腰椎滑脫癥療效

陳智+江陽+蔡明+王令+尹一然

[摘 要] 目的：分析經椎間孔腰椎融合（Transforaminal lumbar interbody fusions，TLIF）治療腰椎滑脫癥（Lumbar spondylolisthesis，LSL）的療效，為手術入路的選擇提供參考。方法：2013年3月至2015年6月擇152例LSL患者，按照隨機數字表法分為TLIF組、PLIF組，分別實施TLIF與后路腰椎融合（PLIF）治療，比較兩組患者治療情況、并發癥發生情況及日本骨科協會（JOA）評分、疼痛視覺模擬（VAS）評分、Oswestry功能障礙（ODI）指數變化，并于末次隨訪時評價其植骨融合狀態，分析TLIF治療腰椎滑脫癥的療效與安全性。結果：TLIF組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、并發癥發生率均低于PLIF組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后1個月～術后1年，兩組患者JOA評分均逐漸上升，VAS評分、ODI指數均逐漸下降（P<0.05）；兩組患者恢復情況、臨床療效、植骨融合率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：TLIF能夠在達到與PLIF相仿的LSL治療效果的前提下，進一步減小術中創傷、降低術后并發癥發生風險，對患者的早期恢復具有積極意義。

[關鍵詞] 椎間孔；后路；腰椎融合；腰椎滑脫癥；療效

中圖分類號：R681.5 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-101-03

DOI：10.11876/mimt201703042

腰椎滑脫癥（Lumbar spondylolisthesis，LSL）是常見的腰椎退行性變，也是脊柱外科常見疾病之一，患者往往伴有不同程度的頑固性下腰痛與下肢放射性疼痛，正常工作生活受到明顯影響[1]。對于滑脫不嚴重者，采取臥床休息、腰背肌功能鍛煉等物理保守治療即可取得滿意的效果，但若存在嚴重滑脫或伴有腰椎間盤突出、腰椎管狹窄，需實施手術治療[2]。后路腰椎融合（PLIF）是治療LSL的有效手段，但術中剝離范圍廣、脊柱破壞大，安全性不夠理想；為了解以經椎間孔腰椎融合（Transforaminal lumbar interbody fusions，TLIF）為代表的新型微創術式[3]治療LSL效果，本研究選取152例患者進行了對照分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年3月至2015年6月擇152例LSL者，患者均經影像學檢查確診[4]且對此次研究知情同意。按照隨機數字表法分為TLIF組、PLIF組各76例。TLIF組Meyerding分度Ⅰ度35例、Ⅱ度41例，PLIF組Meyerding分度Ⅰ度33例、Ⅱ度43例，兩組患者年齡、病程、性別、病變節段、Meyerding分度等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。此次臨床研究已征得我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方案

TLIF組[5]：沿后正中線入路，暴露病變節段并以椎弓根螺釘固定，根據術前影像學檢查結果及術中直視觀察病變程度，實施病變椎間隙、終板切除，在保護周圍神經的前提下行纖維環U形開窗操作，切除病變椎間盤組織，置入合適大小的Cage或結構性骨塊，加壓嵌緊植骨融合器，植入自體骨，確認植骨位置良好后擰緊椎弓根螺釘，留置引流管，結束手術。PLIF組接受傳統PLIF入路[6]。兩組患者術后均口服抗菌藥物3～5 d，術后24～48 h拔除引流管，術后2周逐漸實施腰背肌功能鍛煉。

采用門診隨診形式，對患者進行為期1年的隨訪，記錄其術前、術后1個月、術后6個月及術后1年時日本骨科協會（JOA）評分、疼痛視覺模擬（VAS）評分、Oswestry功能障礙（ODI）指數變化，并根據末次隨訪時JOA恢復率評價臨床療效[7]：JOA恢復率=（末次隨訪JOA評分-術前JOA評分）/（29-術前JOA評分）×100%；JOA恢復率≥75%為優，JOA恢復率50%～75%為良，JOA恢復率25%～50%為可，JOA恢復率≤25%為差，優良率=（優+

良）/總例數×100%。此外，于末次隨訪時評價其植骨融合狀態，植骨融合標準參照影像學Brantigan和Steffee標準，D級或E級即可判定為骨性愈合[8]。

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，若不滿足正態分布則以M（Q1，Q3）表示，并采用Wilconx秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況及并發癥

TLIF組手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間均低于PLIF組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

TLIF組術后發生神經根損傷1例、取自體骨處疼痛1例，并發癥發生率為2.63%；對照術后發生切口感染1例、硬膜撕裂3例、神經根損傷5例，并發癥發生率為11.84%。TLIF組術后并發癥發生率低于PLIF組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后均未見假關節形成、植骨吸收、內固定失效、滑脫復發等其他并發癥發生。

2.2 功能恢復與療效

兩組患者均獲得有效隨訪。術后1個月～術后1年，兩組患者JOA評分均逐漸上升，VAS評分、ODI指數均逐漸下降（P<0.05）；同時點兩組恢復情況組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

末次隨訪時TLIF組、PLIF組臨床優良率分別為88.16%、85.53%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。 末次隨訪時TLIF組、PLIF組植骨融合率分別為96.05%（73/76）、94.74%（72/76），組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

LSL多由腰椎退行性變所致相鄰椎體間移位引發[9]。目前臨床常用的LSL治療術式包括前路椎間融合、PLIF、TLIF及后外側融合術，由于椎間融合更符合生物力學特征且融合面積較大，已逐漸取代后外側融合，成為LSL的首選治療術式 [10-11]。PILF主要借助Cage或植骨塊的支撐與后方椎弓根螺釘及連接桿的鎖定，達到椎間融合的目的，其優勢在于椎間融合率高，且具有擴大椎間孔減壓、恢復椎間隙高度能力，治療效果值得肯定[12]。然而，該方案的弊端也同樣明顯，即術中對硬膜和神經根的牽拉操作可能造成術后并發癥發生風險上升[13]，此外，楊祖清等[14]指出，術中全椎板切除操作可導致相鄰節段穩定性受限甚至影響植骨融合率。本研究PLIF組患者接受PLIF治療，其手術時間、術中出血量、并發癥發生率均高于TLIF組，印證了上述結論，但其植骨融合率可達94.74%，考慮與術中較為注重相鄰節段穩定性的保護有關。

鑒于PLIF存在創傷明顯的弊端，有學者在這一術式的基礎上進行改進并提出TLIF方案，該方案的特點在于僅通過單側后外側入路，即可達到脊柱前柱固定目的[15]。因此，較PLIF而言，TLIF可大幅減少術中椎管內結構所受干擾，從而降低術后神經根、硬膜受損所致并發癥發生風險，故本研究TLIF組患者術后并發癥發生率僅為2.63%。與此同時，TLIF技術更為注重關節突關節結構與對側椎板的保留，可有效保證脊柱穩定性的恢復[16-17]， Kuraishi等[18]指出，由于TLIF術式在入路時需要切除的結構偏多，可能導致椎間隙融合物置入時無法保證完全對稱，因而該術式無法應用于需要雙側廣泛減壓的LSL患者，無法全面取代PLIF。因此，在今后的臨床實踐中，應嚴格評估患者手術禁忌證，對符合TLIF適應證者，亦應注重椎管和神經根減壓、滑脫椎體復位、有效內固定、滑脫椎體與臨近椎體間融合等各個環節的規范性，以期在盡可能降低術后并發癥發生風險的基礎上，最大化治療效果，保證患者恢復速度與預后質量。

參 考 文 獻

[1] Liu X， Wang Y， Qiu G， et al. A systematic review with meta-analysis of posterior interbody fusion versus posterolateral fusion in lumbar spondylolisthesis[J]. Eur Spine J， 2014， 23（1）： 43-56.

[2] Joglekar S B， Schwender J D. Minimally Invasive Spine Surgery in Lumbar Spondylolisthesis[M]//Minimally Invasive Spine Surgery. Springer New York， 2014： 293-298.

[3] 王克強. 經椎間孔腰椎融合術的應用解剖和臨床研究[D]. 遵義：遵義醫學院， 2009.

[4] Tay K S， Bassi A， Yeo W， et al. Intraoperative reduction does not result in better outcomes in low-grade lumbar spondylolisthesis with neurogenic symptoms after minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion-a 5-year follow-up study[J]. Spine J， 2016， 16（2）： 182-190.

[5] Liu J， Deng H， Long X， et al. A comparative study of perioperative complications between transforaminal versus posterior lumbar interbody fusion in degenerative lumbar spondylolisthesis[J]. Eur Spine J， 2016， 25（5）： 1575-1580.

[6] 劉亞軍， 田偉， 靳培浩， 等. 導航微創與傳統切開經椎間孔入路椎間植骨融合術治療成人腰椎滑脫癥的對照研究[J]. 中華創傷骨科雜志， 2014， 16（3）： 194-198.

[7] Pawar A Y， Hughes A P， Sama A A， et al. A comparative study of lateral lumbar interbody fusion and posterior lumbar interbody fusion in degenerative lumbar spondylolisthesis[J]. Asian Spine J， 2015， 9（5）： 668-674.

[8] de Kunder S L， Rijkers K， van Kuijk S M J， et al. A protocol of a randomized controlled multicenter trial for surgical treatment of lumbar spondylolisthesis： the Lumbar Interbody Fusion Trial （LIFT）[J]. BMC Musculoskelet Disord， 2016， 17（1）： 417.

[9] 張佐倫， 孫建民， 袁澤農. 實用脊柱外科學[M].濟南：山東科學技術出版社， 2009.

[10] Shafa E， Schwender J D. Complications with Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion （MIS-TLIF） in the Morbidly Obese Population with Degenerative Spondylolisthesis[J]. Spine J， 2016， 16（10）： S274.

[11] 鄒澍. 經椎間孔腰椎椎體間融合術的創傷反應：微創和開放手術比較[D]. 重慶：第三軍醫大學， 2013.

[12] Parker S L， Mendenhall S K， Shau D N， et al. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion for degenerative spondylolisthesis： comparative effectiveness and cost-utility analysis[J]. World Neurosurg， 2014， 82（1）： 230-238.

[13] 王旭. PLF與PLIF手術治療輕度峽部裂性腰椎滑脫癥療效Meta分析[D].長春： 吉林大學， 2013.

[14] 楊祖清， 頡強， 李天清， 等. Wiltse入路經椎間孔椎體間融合術治療腰椎滑脫癥的療效觀察[J]. 中國脊柱脊髓雜志， 2015， 25（6）： 503-510.

[15] Mori K， Nishizawa K， Nakamura A， et al. Short-Term Clinical Result of Cortical Bone Trajectory Technique for the Treatment of Degenerative Lumbar Spondylolisthesis with More than 1-Year Follow-Up[J]. Asian Spine J， 2016， 10（2）： 238-244.

[16] Li F， Huo H， Xiao Y， et al. Letter regarding Liu et al.s study entitled “A systematic review with meta-analysis of posterior interbody fusion versus posterolateral fusion in lumbar spondylolisthesis”[J]. Eur Spine J， 2014， 23（4）： 933-934.

[17] Bydon M， Macki M， Abt N B， et al. The cost-effectiveness of interbody fusions versus posterolateral fusions in 137 patients with lumbar spondylolisthesis[J]. Spine J， 2015， 15（3）： 492-498.

[18] Kuraishi S， Takahashi J， Mukaiyama K， et al. Comparison of Clinical and Radiological Results of Posterolateral Fusion and Posterior Lumbar Interbody Fusion in the Treatment of L4 Degenerative Lumbar Spondylolisthesis[J]. Asian Spine J， 2016， 10（1）： 143-152.