宮腔鏡下選擇性子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療月經(jīng)過(guò)多型排卵性功血療效

張小榮+劉秀英

[摘 要] 目的：分析選擇性宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療月經(jīng)過(guò)多型排卵性功血的療效。方法：74例月經(jīng)過(guò)多型排卵性功血患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組各37例，分別實(shí)施選擇性宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)、傳統(tǒng)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療，比較兩組患者治療情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床療效，探討選擇性宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)的臨床療效。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后陰道排液時(shí)間低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后出血過(guò)多、閉經(jīng)及月經(jīng)過(guò)少、宮腔粘連發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組、對(duì)照組臨床總有效率分別為83.78%、89.19%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：選擇性宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療月經(jīng)過(guò)多型排卵性功血可起到與傳統(tǒng)宮腔鏡下手術(shù)相同的治療效果，且安全性更高、患者術(shù)后恢復(fù)更快。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡；子宮內(nèi)膜切除術(shù)；月經(jīng)過(guò)多；排卵性功血

中圖分類(lèi)號(hào)：R713.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）03-064-03

DOI：10.11876/mimt201703027

[Abstract] Objective： This study objective was to analyze the efficacy of selective hysteroscopic endometrial resection in the treatment of ovulatory uterine bleeding complicated with menorrhagia. Methods： 74 ovulatory uterine bleeding patients complicated with menorrhagia were divided into observation group and control group according to the random number table with 37 cases each group， who received selective hysteroscopic endometrial resection and traditional hysteroscopic endometrial resection for treatment respectively， the treatment， complications and clinical efficacy were compared between the two groups of patients， and the clinical efficacy selective hysteroscopic endometrial resection was analyzed. Results： The intraoperative blood loss， postoperative recovery time and postoperative vaginal discharge time were lower in the observation group than in the control group. The rates of excessive blood loss after operation， amenorrhea and menstruation， and intrauterine adhesions were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rates of the observation group and the control group were 83.78% and 89.19% respectively. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusions： Selective hysteroscopic endometrial resection for the treatment of ovulatory uterine bleeding can achieve the same treatment effect as the traditional hysteroscopic surgery with higher safety and faster recovery after surgery.

[Key words] hysteroscopy； endometrial resection； menorrhagia； ovulatory uterine bleeding

月經(jīng)過(guò)多型排卵性功血是由生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂所致子宮異常出血，以有排卵但每周期月經(jīng)量在80 mL以上為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)貧血癥狀，心理、生理均承受著較大痛苦[1]。對(duì)于性激素類(lèi)藥物、診斷性刮宮反復(fù)治療無(wú)效的功血患者而言，宮腔鏡下切除全部子宮內(nèi)膜能夠有效緩解其臨床癥狀，但術(shù)后宮內(nèi)瘢痕使宮腔積血、月經(jīng)過(guò)少、子宮攣縮等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚是造成月經(jīng)過(guò)多的主要原因，故實(shí)施選擇性子宮內(nèi)膜切除術(shù)能盡可能減少宮內(nèi)瘢痕形成[3]。為證實(shí)上述假設(shè)，本研究進(jìn)行了前瞻對(duì)照。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月—2015年7月收治的74例月經(jīng)過(guò)多型排卵性功血符合宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)適應(yīng)證患者，均經(jīng)宮腔鏡及診斷性刮宮確診[4]，排除合并粘膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉者及入組前2個(gè)月內(nèi)有激素類(lèi)藥物使用史者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組，各37例，兩組患者年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方案

對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)，置入宮腔鏡，以20%甘露醇為膨?qū)m液，以逆時(shí)針?lè)较蜓刈訉m后壁全面環(huán)切子宮內(nèi)膜，包括基底層、功能層、淺肌層及宮底內(nèi)膜[5]，電凝止血，結(jié)束手術(shù)。觀察組患者術(shù)中僅切除子宮內(nèi)膜外觀不規(guī)則增厚區(qū)，切除深度為子宮內(nèi)膜及其下方2～3 mm肌層[6]。兩組患者術(shù)后均預(yù)防性口服抗生素，持續(xù)3 d。

1.3 療效判定

并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：出血過(guò)多：失血圖評(píng)分≥100分；閉經(jīng)及月經(jīng)過(guò)少：連續(xù)≥2個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)，每日經(jīng)量失血圖評(píng)分小于等于1分；經(jīng)期腹痛：連續(xù)≥2個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)，出現(xiàn)小腹腹痛；宮腔粘連：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查宮腔鏡，可見(jiàn)條索樣或不規(guī)則粘連；臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：顯效：治療后首個(gè)月經(jīng)周期未見(jiàn)月經(jīng)過(guò)多；有效：治療后2～3個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)月經(jīng)量恢復(fù)正常；無(wú)效：治療后3個(gè)月經(jīng)周期仍未見(jiàn)月經(jīng)量明顯減少。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS18.0進(jìn)行分析，并發(fā)癥發(fā)生情況、臨床療效等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后陰道排液時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。觀察組術(shù)后出血過(guò)多、閉經(jīng)及月經(jīng)過(guò)少、宮腔粘連發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。觀察組、對(duì)照組臨床總有效率分別為83.78%、89.19%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

對(duì)于月經(jīng)過(guò)多型排卵性功血的治療而言，子宮內(nèi)膜切除應(yīng)保證內(nèi)膜基底層的破壞[10]，以避免疾病復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)切除宮頸口下方1～2 cm全部子宮內(nèi)膜以及宮腔內(nèi)膜，能夠解除月經(jīng)過(guò)多型功血病因，故短期成功率較高[11-12]。然而，宮腔鏡子宮內(nèi)膜全切可造成子宮肌層裸露，此時(shí)子宮前后壁肌層往往自然靠近、內(nèi)膜恢復(fù)速度緩慢，進(jìn)而造成閉經(jīng)及月經(jīng)過(guò)少、經(jīng)期腹痛、宮腔粘連等術(shù)后并發(fā)癥，不僅對(duì)患者月經(jīng)來(lái)潮等正常生理現(xiàn)象造成了明顯影響，還可能導(dǎo)致其痛苦增加、生活質(zhì)量下降[13]。本研究對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療，其術(shù)后出血過(guò)多、閉經(jīng)及月經(jīng)過(guò)少、宮腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生率均高于觀察組，進(jìn)一步顯現(xiàn)出傳統(tǒng)術(shù)式改良的必要性。

有學(xué)者建議將宮腔內(nèi)膜切除終止于宮頸內(nèi)口上方0.5 cm處，即子宮內(nèi)膜部分切除，但遠(yuǎn)期隨訪宮腔粘連發(fā)生率亦處于較高水平，考慮與術(shù)后子宮肌層仍處于裸露狀態(tài)有關(guān)[14]。選擇性子宮內(nèi)膜切除術(shù)僅切除存在病理異常的內(nèi)膜區(qū)域，能夠明顯減少組織熱損傷、縮短恢復(fù)時(shí)間[15]，故本研究觀察組患者術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、陰道排液時(shí)間均更低。由于內(nèi)膜性狀改變是導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多的主要原因，且患者內(nèi)膜病變多呈局灶性，而非均勻性、連續(xù)性病變[16-17]，故僅切除病變內(nèi)膜亦可保證治療效果，使觀察組臨床總有效率達(dá)到83.78%。Dood等[18]指出，較全子宮切除、全子宮內(nèi)膜切除而言，選擇性內(nèi)膜切除不會(huì)對(duì)卵巢內(nèi)分泌功能造成影響，在保持卵巢功能平衡方面亦具有積極意義，故能夠更為可靠地滿足部分患者保留子宮及少量月經(jīng)的訴求，保證患者正常生理狀態(tài)的延續(xù)，從而改善其術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，選擇性宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)不僅可達(dá)到與傳統(tǒng)子宮內(nèi)膜全切相仿的月經(jīng)過(guò)多型排卵性功血治療效果，還具有更快的術(shù)后恢復(fù)速度、更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是一種安全、可靠、有效的改良術(shù)式。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Akazawa M， Yokoyama M， Minami C， et al. Hysteroscopic resection of retained products of conception after temporal laparoscopic uterine artery ligation[J]. Gynecol Minim Invasive Ther， 2016， 5（2）： 81-83.

[2] Takeda A， Koike W， Hayashi S， et al. Magnetic Resonance Imaging and 3-dimensional Computed Tomographic Angiography for Conservative Management of Proximal Interstitial Pregnancy by Hysteroscopic Resection After Transcatheter Arterial Chemoembolization[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2015， 22（4）： 658-662.

[3] 李娜， 崔瀟華， 王玉娜， 等. 選擇性宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療月經(jīng)過(guò)多型排卵性功血的效果[C]// 2015臨床急重癥經(jīng)驗(yàn)交流第二次高峰論壇. 2015.

[4] Hiraki K， Khan K N， Kitajima M， et al. Uterine preservation surgery for placental polyp[J]. J Obstet Gynaecol Res， 2014， 40（1）： 89-95.

[5] Pritts E A， Vanness D J， Berek J S， et al. The prevalence of occult leiomyosarcoma at surgery for presumed uterine fibroids： a meta-analysis[J]. Gynecol Surg， 2015， 12（3）： 165-177.

[6] Ben-Ami I， Melcer Y， Smorgick N， et al. A comparison of reproductive outcomes following hysteroscopic management versus dilatation and curettage of retained products of conception[J]. Int J Gynecol Obstet， 2014， 127（1）： 86-89.

[7] 張紅霞. 月經(jīng)過(guò)多型排卵性功血子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)改變及宮腔鏡下選擇性內(nèi)膜切除術(shù)的療效觀察[D].石家莊： 河北醫(yī)科大學(xué)， 2011.

[8] Loiacono R M R， Trojano G， Del Gaudio N， et al. Hysteroscopy as a valid tool for endometrial pathology in patients with postmenopausal bleeding or asymptomatic patients with a thickened endometrium： hysteroscopic and histological results[J]. Gynecol Obstet Invest， 2015， 79（3）： 210-216.

[9] 劉建. 熱球和經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)功血患者治療的效果和安全性比較[D]. 廣州：南方醫(yī)科大學(xué)， 2009.

[10] Legendre G， Zoulovits F J， Kinn J， et al. Conservative management of placenta accreta： hysteroscopic resection of retained tissues[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2014， 21（5）： 910-913.

[11] Troncon J K， Zani A C T， Candido-dos-Reis F J， et al. Endometrial Polyps-When Should Hysteroscopic Resection Be Performed？[J]. Rev Bras Ginecol Obstet， 2016， 38（7）： 315-316.

[12] 王曉秋. 116例宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療功能失調(diào)性子宮出血的臨床分析[D]. 長(zhǎng)春：吉林大學(xué)， 2007..

[13] Emanuel M H. Hysteroscopy and the treatment of uterine fibroids[J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol， 2015， 29（7）： 920-929.

[14] Donnez J， Donnez O， Dolmans M M. With the advent of selective progesterone receptor modulators， what is the place of myoma surgery in current practice？[J]. Fertil Steril， 2014， 102（3）： 640-648.

[15] 黃俊英， 徐廣萍， 王素平. 選擇性宮腔鏡手術(shù)治療子宮出血的療效分析[J]. 醫(yī)學(xué)信息， 2013， 26（19）： 156.

[16] Ferrero S， Racca A， Tafi E， et al. Ulipristal Acetate Before High Complexity Hysteroscopic Myomectomy： A Retrospective Comparative Study[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2016， 23（3）： 390-395.

[17] Mori M， Iwase A， Osuka S， et al. Choosing the optimal therapeutic strategy for placental polyps using power Doppler color scoring： Transarterial embolization followed by hysteroscopic resection or expectant management？[J]. Taiwan J Obstet Gynecol， 2016， 55（4）： 534-538.

[18] Dood R L， Gracia C R， Sammel M D， et al. Endometrial cancer after endometrial ablation vs medical management of abnormal uterine bleeding[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2014， 21（5）： 744-752.