超聲引導下臂叢神經阻滯用于手外科手術的研究

蘇杰+李茹

[摘 要] 目的：探討超聲引導下臂叢神經阻滯與傳統盲探法臂叢神經阻滯用于手外科手術的麻醉效果差異。方法：擇期或急診在臂叢神經阻滯下行手外傷手術治療患者128 例，隨機分為A、B組，每組各64例，A組采用傳統盲探肌間溝臂叢神經阻滯，B組采用B超引導下肌間溝臂叢神經阻滯。記錄兩組患者錄患者穿刺情況、手部感覺阻滯情況、手部運動阻滯情況以及不良反應發生情況。結果：兩組患者穿刺時間、橈神經和正中神經阻滯效果差異沒有統計學意義（P>0.05），B組患者1次、2次穿刺成功人數與A組相比顯著提高，B組誤入血管與腋路追加局麻藥人數較A組顯著減少， B組患者尺神經阻滯效果顯著優于A組患者，且差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組患者不良反應發生情況差異無統計學意義（P>0.05）。結論：超聲引導下臂叢神經阻滯用于手外科手術與傳統盲探臂叢神經阻滯相比具有穿刺成功率高、誤入血管少、尺神經阻滯更完善的優點。

[關鍵詞] 超聲；臂叢神經阻滯；手外科

中圖分類號：R614 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-060-03

DOI：10.11876/mimt201703025

手部是人類使用最頻繁的器官，受傷的概率遠大于人體的其他部位。由于手部復雜的解剖結構，手術精度高，治療難度大，在麻醉方面不僅需要在外科醫生手術操作過程中保持完善的鎮痛，更需要在外科醫生進行精密操作時保持手術部位的絕對靜止，臨床手外傷手術患者通常選擇臂叢神經阻滯麻醉[1-2]。傳統的臂叢神經阻滯為一種盲探式操作， 有研究表明傳統方法的臂叢神經阻滯往往需通過反復穿刺尋找異感進行定位，較易對神經組織造成損傷，尤其是對于依從性較低的患者[3-4]。隨著超聲技術的發展，臂叢神經阻滯也進入了可視化時代。本研究通過對比超聲引導下臂叢神經阻滯與傳統盲探法臂叢神經阻滯用于手外科手術的麻醉效果差異，為手外科臨床麻醉的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至2016年12月于我院在肌間溝臂叢神經阻滯下行手外科手術治療的患者128例，ASA I～II級，18～60歲。隨機分為兩組，分別采用傳統盲探肌間溝臂叢神經阻滯（A組）及B超引導下肌間溝臂叢神經阻滯（B組）。排除有嚴重心、肺疾病、嚴重肝腎功能不全、對局麻藥過敏、局部穿刺禁忌癥、竇性心動過緩、精神病患者、長期服用鎮靜藥或抗交感神經藥物史等患者。本研究經我院倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均取平臥位，頭偏向健側約30度，在鎖骨中、內 1/3 交界處之上 1.5～2.0cm，胸鎖乳突肌鎖骨頭外側，摸準斜角肌間溝，并做好相應標記。所有患者均使用0.3%羅哌卡因+1%利多卡因混合液。A組常規消毒后，采用20G穿刺針肌間溝標記處刺入，取向下、向后、向外的綜合方向緩慢進針，一般進針1.5～2.0cm，有突破感和（或者）尋找到易感后，在確定回抽無血液的情況下，向肌間溝內注入羅哌卡因與利多卡因混合液18mL，并以拇指按摩5min，幫助藥液擴散。B組采用超聲引導下穿刺技術，超聲均采用高頻線陣探頭10～20 Hz，將超聲探頭貼近于需要穿刺的部位，在前中斜角肌之間看到多個圓形或橢圓形低回聲區，周圍被高回聲暈圍繞，即為臂叢神經，用平面內技術引導穿刺針進行上、中、下3點注射阻滯臂叢神經，每點注射6 mL羅哌卡因與利多卡因混合液，直至麻醉藥物完全覆蓋神經周圍，總劑量控制在18mL左右。兩組患者的神經阻滯均由同一名經驗豐富的麻醉醫師來操作，外科手術均由同一組外科醫生施行，術中順利，術后安返病房。

1.3 觀察指標

由另一位不參與操作的麻醉醫師采集數據，1）神經阻滯穿刺操作時間為開始進針至注藥完畢時間。2）神經阻滯操作完成30min后對手部神經的感覺和運動阻滯效果依據表1進行評價。手部各神經代表動作為橈神經—伸腕，正中神經—橈側 3 個手指握拳，尺神經—尺側2個手指握拳。3）記錄患者術中出現的不良反應情況（局麻藥中毒、霍納綜合征、脊髓麻痹、呼吸困難、氣胸）。各神經支配區域如在30min后仍有痛覺則認為該神經阻滯失敗，在腋部用超聲定位該區域支配神經，追加局麻藥15mL，并做好記錄，采用SPSS19.0統計學軟件進行上述數據分析。

2 結果

兩組穿刺時間差異沒有統計學意義（P>0.05），B組1次、2次穿刺成功率與A組相比顯著提高，B組誤入血管與腋路追加局麻藥人數與A相比組顯著減少，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

兩組患者橈神經和正中神經感覺和運動阻滯效果均較完善，且差異沒有統計學意義，P >0.05；B組患者尺神經感覺和運動阻滯效果顯著好于A組患者，且差異有統計學意義，P<0.05，見表3、表4。

兩組患者各有一例發生局麻藥中毒，予以咪達唑侖鎮靜及面罩加壓給氧后恢復正常，霍納綜合征、呼吸困難等其他不良反應均未發生，兩組不良反應發生率差異沒有統計學意義，P >0.05。

3 討論

臂叢神經阻滯麻醉效果的優劣主要取決于局麻藥的注射部位是否準確，傳統的臂叢神經阻滯為一種盲探操作，要求操作者具有較好的解剖定位基礎，局麻藥的注射部位主要依賴于麻醉醫師的臨床經驗，并沒有客觀的判斷指標[5-7]。

隨著可視化B超技術運用，臂叢神經阻滯的精確性、安全性和有效性得到廣泛的提高[8-9]。本研究中B超引導組與傳統盲探組神經阻滯穿刺時間的差異并沒有統計學意義（P>0.05），但B超組1次、2次穿刺成功率顯著高于傳統盲探組，與此同時B超組神經質阻滯穿刺針誤入血管的患者以及需要腋路追加局麻藥的患者顯著少于傳統盲探組，由此可見B超引導下肌間溝臂叢神經阻滯在準確性及安全性上與傳統盲探穿刺法相比具有顯著優勢。大量實踐和研究都證實超聲可視化操作能夠明確地顯示出肌間溝的解剖構成，包括前斜角肌、中斜肌及周圍血管橫斷面，可準確找到臂叢神經根及其各個分支的位置，能在有效定位臂叢神經的同時避免穿刺針誤入血管[10-12]。本研究中兩組患者橈神經和正中神經感覺和運動阻滯效果均較完善，而B超組患者尺神經感覺和運動阻滯效果顯著優于傳統盲探組，且差異有統計學意義。有研究表明傳統盲探肌間溝臂叢神經阻滯有15%左右的概率會出現尺神經阻滯不全，這與尺神經靠頸部內下側走行的解剖位置密切相關，而本研究中尺神經感覺與運動阻滯不全的概率分別為9.4%和3.2%，均顯著低于15%，這表明B超引導下肌間溝臂叢神經阻滯與傳統盲探穿刺相比能更準確地定位到尺神經，能夠為尺側手外科手術的麻醉提供了更好的保障[13-15]。兩組患者不良反應發生率并無統計學差異，表明B超引導下臂叢神經阻滯與傳統臂叢神經阻滯相比并不會增加不良反應的發生率[16]。

綜上所述，超聲引導下臂叢神經阻滯用于手外科手術與傳統盲探臂叢神經阻滯相比具有穿刺成功率高、誤入血管少、尺神經阻滯更完善的優點，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

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