兒童肺炎支原體肺炎治愈1年內反復呼吸道感染的發生情況及其相關因素分析

張海軍，董曉蕾

(1濰坊市益都中心醫院，山東青州262500；2青州市中醫院)

兒童肺炎支原體肺炎治愈1年內反復呼吸道感染的發生情況及其相關因素分析

張海軍1，董曉蕾2

(1濰坊市益都中心醫院，山東青州262500；2青州市中醫院)

目的 觀察兒童肺炎支原體(MP)肺炎治愈1年內反復呼吸道感染(RRTI)的發生情況，并分析其相關因素。方法 選取MP肺炎患兒150例，治愈出院后隨訪1年，觀察發生RRTI的情況；用SPSS17.0統計軟件對發生RRTI與未發生RRTI患兒的臨床資料進行單因素分析，對有統計學意義的臨床指標進行多因素logistic分析。結果 150例MP肺炎患兒中發生RRTI 48例(32.0%)。與未發生RRTI的患兒比較，發生RRTI的患兒年齡3～6歲比例高、發熱時間長、MP抗體持續陽性率高、CRP水平高、外周血CD4+/CD8+T淋巴細胞低、IgA水平低、丙種球蛋白應用比例高、大環內脂類抗生素應用時間長(P均<0.05)。多因素logistic分析顯示，年齡3～6歲、發熱時間長、MP抗體持續陽性及外周血CD4+/CD8+T淋巴細胞低、IgA水平低可增加患兒發生RRTI的風險(P均<0.05)，應用丙種球蛋白、大環內脂類抗生素足療程可降低患兒發生RRTI的風險(P均<0.05)。結論 MP肺炎患兒治愈1年內RRTI發病率較高，尤其是年齡3～6歲、MP抗體持續陽性及免疫水平低下者，發病期間及時應用丙種球蛋白治療以及足療程應用大環內脂類抗生素能夠有效預防RRTI的發生。

肺炎支原體肺炎；反復呼吸道感染；相關因素；兒童

反復呼吸道感染(RRTI)是兒童常見的呼吸道疾病之一，是指1年內兒童發生呼吸道感染的次數過于頻繁，嚴重影響患兒的生長發育和身心健康[1～3]。目前，RRTI的致病原因尚未完全清楚。有研究[4,5]表明，肺炎支原體(MP)肺炎患兒治愈后1年內易反復發生呼吸道感染。本研究通過回顧性分析MP肺炎患兒的臨床資料，追蹤觀察 MP 肺炎患兒治愈后1年內發生RRTI的情況，探討MP肺炎患兒發生RRTI的相關因素，為MP肺炎預后判斷、RRTI的預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月～2016年9月濰坊市益都中心醫院及青州市中醫院收治的MP肺炎患兒150例，入選患兒年齡≤12歲，均符合諸福棠實用兒科學(第7版)[6]中肺炎的診斷標準，且血清MP特異性抗體IgM(MP-IgM)≥1∶80。排除先天性免疫功能缺陷者，先天性心臟病者，連續服用免疫抑制劑者，合并哮喘、結核等慢性疾病者。

1.2 RRTI發病情況判斷方法 采用電話隨訪聯合門診隨診的方法，觀察入選患兒治愈后1年內是否存在呼吸道感染，記錄感染次數及部位，根據中華醫學會兒科學分會呼吸學組制定的RRTI診斷標準[7]判斷RRTI發病情況。

2 結果

2.1 MP肺炎患兒治愈1年內RRTI發病情況 150例MP肺炎患兒中發生RRTI 48例(32.0%)，主要表現為反復氣管感染、支氣管感染及肺炎。

2.2 MP肺炎患兒治愈1年內發生RRTI的單因素分析結果 發生RRTI患兒男 27例、女21例，年齡<3歲18例、3～6歲20例、>6歲10例；發熱持續時間(9.87±3.22)d，咳嗽持續時間(14.35±4.18)d；

并發肺不張5例、胸腔積液7例；治療前后MP-IgM陽性分別為48、35例，MP抗體持續陽性率72.92%；MP肺炎治療中應用丙種球蛋白5例、大環內脂類抗生素使用時間(9.63±3.30)d。未發生RRTI患兒男55例、女47例，年齡<3歲57例、3～6歲25例、>6歲20例；發熱持續時間(6.48±2.19)d，咳嗽持續時間(6.48±2.19)d；并發肺不張5例、胸腔積液7例；治療前后MP-IgM陽性分別為102、55例，MP抗體持續陽性率53.92%；MP肺炎治療中應用丙種球蛋白35例、大環內脂類抗生素使用時間(12.91±4.28)d。與未發生RRTI的患兒比較，發生RRTI的患兒年齡3～6歲比例高、發熱時間長、MP抗體持續陽性率高、丙種球蛋白應用比例高、大環內脂類抗生素應用時間長(P均<0.05)。MP肺炎治愈1年內發生RRTI與未發生RRTI患兒外周血WBC、CRP、ESR及細胞、體液免疫水平比較，見表1、2。

表1 MP肺炎治愈1年內發生RRTI與未發生RRTI患兒外周血WBC、CRP、ESR比較

注：與未發生RRTI患兒比較，*P<0.05。

表2 MP肺炎治愈1年內發生RRTI與未發生RRTI患兒外周血細胞、體液免疫水平比較

注：與未發生RRTI患兒比較，*P<0.05。

2.3 MP肺炎患兒治愈1年內發生RRTI的多因素分析結果 見表3。

表3 MP肺炎患兒治愈1年內發生RRTI的logistic回歸分析結果

3 討論

RRTI是兒科的一種常見病、多發病，近年來流行病學調查顯示其有升高趨勢[8]。有研究認為，MP是RRTI的重要病原微生物之一[9]。本研究發現，MP肺炎治愈后1年內發生 RRTI的比例為32.0%，以反復下呼吸道感染多見，明顯高于國內相關報道[10]。說明MP肺炎治愈后的兒童更易發生RRTI，尤其是下呼吸道感染。

本研究中發生RRTI患兒在3～6歲年齡段比例高于未發生RRTI患兒，高于目前國內研究所認為的RRTI發病的普遍年齡[11]，這可能與MP感染的發病機制有關[12]。3～6歲兒童正處于免疫力增強階段，免疫系統尚不穩定；而MP感染發生后，可引起體內過度免疫應答，使機體免疫系統出現障礙，導致一系列免疫損傷。同時，本研究發生RRTI患兒發熱時間明顯長于未發生RRTI患兒。MP感染時除引起呼吸道局部損害，還能引起全身過強的炎癥反應，部分患兒甚至出現肺外損傷。目前，廣泛認為RRTI的發病機制與呼吸道的物理屏障破壞和免疫屏障損傷有關[13]。長時間發熱往往意味著持續的強炎癥反應，更易損傷患兒的呼吸道屏障，甚至形成局部的氣道畸形，治愈后易再次發生感染。另外，本研究顯示發生RRTI患兒MP持續抗體陽性比例高于未發生RRTI患兒。目前，MP感染診斷的金標準為病原學培養，但操作復雜、耗時長，故臨床上多采用MP抗體檢測來診斷 MP感染。MP感染1周左右開始出現IgM，3～4周時達到高峰，因此IgM 陽性是MP急性感染的重要證據。當MP-IgM持續陽性時，說明患兒體內炎性反應嚴重，出現氣道黏膜損害的概率較大，為再次感染埋下隱患。

機體在遭受MP 感染后，一方面通過產生IL-6、TNF-α等促炎因子來清除病原微生物，另一方面通過釋放IL-4、IL-10等抑炎因子來平衡炎癥反應[14]。促炎因子與抑炎因子一旦失衡，往往會誘導T細胞功能紊亂，從而造成免疫系統的功能紊亂。因此，MP肺炎治愈后的CD4+/CD8+T細胞及IgA水平低下往往容易造成患兒的再次感染，是發生RRTI的重要原因。

本研究發現，應用丙種球蛋白治療患兒發生RRTI的概率明顯降低。MP感染后主要侵犯呼吸道的纖毛上皮細胞，當損傷嚴重時可引起機體強烈的免疫應答，在細胞因子和細胞介導的免疫反應刺激下造成肺部損傷，在短時間內造成機體免疫球蛋白急劇下降[15]。應用丙種球蛋白治療能有效補充機體消耗的免疫球蛋白，且丙種球蛋白具有多種抗菌、抗病毒抗體，能有效預防再次呼吸道感染的發生。由于MP缺乏細胞壁，因此臨床上治療MP感染主要選擇抑制或影響蛋白質和核酸合成的藥物，同時由于兒童生理的特殊性，臨床上往往選用大環內酯類抗生素。本研究中未發生RRTI患兒大環內脂類抗生素使用時間遠長于RRTI患兒，但與文獻提倡的藥物使用時間大致相同[16]。表明足療程大環內脂類抗生素的應用，可有效清除體內的病原菌，減輕MP對機體的損傷，避免RRTI的發生。

綜上所述，兒童MP肺炎發病時，3～6歲、發熱時間長、MP抗體持續陽性及治愈后免疫水平低下，是1年內形成RRTI的危險因素，MP肺炎治療中及時應用丙種球蛋白、足療程應用大環內脂類抗生素可有效避免RRTI的發生。

[1] Kannan TR, Hardy RD, Coalson JJ, et al. Fatal outcomes in family transmission of Mycoplasma pneumonia[J]. Clin Infect Dis, 2012,54(2):225-231.

[2] Kapur N, Grimwood K, Masters IB, et al. Lower airway microbiology and cellularity in children with newly diagnosed non-CF bronchiectasis[J]. Pediatr Pulmonol, 2012,47(3):300-307.

[3] Atkinson TP, Balish MF, Waites KB. Epidemiology, clinical manifestations, pathogenesis and laboratory detection of Mycoplasma pneumoniae infections[J]. FEMS Microbiol Rev, 2008,32(6):956-973.

[4] Vervloet LA, Marguet C, Camargos PA. Infection by Mycoplasma pneumoniae and its importance as an etiological agent in childhood community-acquired pneumonias[J]. Braz J Infect Dis, 2007,11(5):507-514.

[5] Waites KB, Balish MF, Atkinson TP. New insights into the pathogenesis and detection of Mycoplasma pneumoniae infections[J]. Future Microbiol, 2008,3(6):635-648.

[6] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2011:1204-1205.

[7] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.反復呼吸道感染的臨床概念和處理原則[J].中華兒科雜志,2008,46(2):108-110.

[8] Gentile A, Bardach A, Ciapponi A, et al. Epidemiology of community-acquired pneumonia in children of Latin America and the Caribbean; a systematic review and meta-analysis[J]. Infect Dis, 2012,16(1):5-15.

[9] Wu Q, Martin RJ, Lafasto S, et al. Toll-like receptor 2 down-regulation in established mouse allergic lungs contributes to decreased mycoplasma clearance[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2008,177(7):720-729.

[10] 麻利娟,倪廣林,鄭慧雅,等.幼兒反復呼吸道感染相關因素的調查研究及預防[J].中國婦幼保健,2011,26(16):2498-2500.

[11] 喬紅梅,龐煥香,張云峰,等.肺炎支原體肺炎患兒IL-6、IL-10、TNF-α的變化[J].臨床兒科雜志,2012,30(1):59-61.

[12] Drummond P, Clark J, Wheeler J, et al. Community acquired pneumonia-aprospective UK study[J]. Arch Dis Child, 2000,83(5):405-412.

[13] Zhang S, Zhang Y, Wei X, et al. Expression and regulation of a novel identified TNFAIP8 family is associated with diabetic nephropathiy[J]. Biochim Biophys Acta, 2010,1802(11):1078-1086.

[14] 施弦,郁峰,黃秋玲,等.支原體肺炎患兒的臨床特點分析[J].中華醫院感染學雜志,2014,24(1):206-207.

[15] 譚志團.兒童肺炎支原體肺炎臨床表現及發病機制研究[J].中國婦幼保健,2013,28(34):5647-5649.

[16] 白麗亞,楊英偉.難治性肺炎支原體肺炎的發病機制與治療進展[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(28):179-180.

山東省濰坊市中醫藥科研立項項目(2017-1-001)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.22.021

R725.6

B

1002-266X(2017)22-0056-03

2016-12-23)