持續性透析患者礦物質和骨代謝紊亂與hs—CRP水平的關系

秦艷東　晏文芬　吳小蘭

[摘要]目的 探討持續性透析（MHD）患者礦物質和骨代謝紊亂與高敏C反應蛋白（hs-CRP）水平的關系。方法 選擇2015年10月～2016年10月在我院血透室進行MHD的78例患者，測定其hs-CRP水平以及礦物質和骨代謝相關指標[血鈣（Ca）、血磷（P）和甲狀旁腺素（PTH）]，統計患者的透析充分性，采用多元線性回歸分析hs-CRP水平與Ca、P和PTH的關系。結果 78例患者中，24例達到了美國腎臟病患者生存質量指南（K/DNOQI）推薦的電解質標準，達標率為30.77%（24/78）。達標組與未達標組間的hs-CRP水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）。hs-CRP水平與血P水平成正相關，與血Ca和PTH水平無相關性。結論 MHD患者礦物質和骨代謝紊亂與hs-CRP水平高度相關，血P為hs-CRP水平增高的危險因素。

[關鍵詞]持續性透析；高敏C反應蛋白；慢性腎臟病；骨代謝紊亂

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（a）-0057-03

[Abstract]Objective To investigate the relationship of mineral and bone disorder with high sensitivity C reactive pro？鄄tein （hs-CRP） in maintenance hemodialysis patients.Methods 78 patients with maintenance hemodialysis from hemodialysis room in our hospital from October 2015 to October 2016 were selected，the level of calciumion （Ca），phosphorus （P） and parathyroid hormone were determined，the hemodialysis sufficiency were calculated.The relationship of level of Ca，P and PTH with hs-CRP were investigated by multiple linear regression analysis.Results In 78 patients，24 cases reached K/DNOQI electrolyte standards，compliance rate was 30.77% （24/78）.There was significant difference in hs-CRP level between the standard group and the substandard group （P<0.05）.The level of hs-CRP were positive correlated with P and did not correlate with level of Ca and PTH.Conclusion There is a close correspondence between mineral am bone disorder and hs-CRP，the level of P is independently an increased risk for hs-CRP.

[Key words]Maintenance hemodialysis；High sensitivity C reactive protein；Chronic kidney disease；Bone disorder

在我國，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的患病率已高達13.4%，其中尿毒癥患者人群超過200萬，且隨著人口老齡化、環境污染等因素逐年增加[1]。盡管隨著透析治療相關研究的發展，目前尿毒癥患者的年死亡率已得到控制，但多種透析相關疾病（如礦物質平衡紊亂、骨質疏松和心血管鈣化等）的發病率在逐年增加，尿毒癥患者的生活質量并未得到相應提高[2]。礦物質和骨代謝紊亂是常見的透析相關并發癥，可以引起骨質疏松、心腦血管硬化、動脈血栓和鈣異位沉著等一系列疾患，嚴重影響透析患者的生存率。有研究顯示，持續性透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的礦物質和骨代謝紊亂可能與機體存在的微炎癥狀態（micro inflammatory state）有關[3]。高敏C反應蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs-CRP）是最早發現的微炎癥狀態標志物之一，其與礦物質和骨代謝紊亂的關系尚不明確。為探究MHD患者礦物質和骨代謝紊亂與hs-CRP水平的關系，本研究進行橫斷面研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年10月～2016年10月在我院血透室進行MHD的78例患者，其中男性42例，女性36例；平均年齡（56.3±12.4）歲；平均病程（16.2±6.5）年；透析齡（43.5±21.8）個月；原發性腎病42例，糖尿病腎病24例，高血壓腎病8例，其余4例。納入標準：①規律透析患者（透析次數3～4次/周，每次透析時間4～4.5 h，血流量200～300 ml/min）；②低磷飲食，服用磷結合劑和骨化三醇膠丸（上海羅氏制藥，國藥準字J20150011， 0.25 μg/粒）。排除標準：①原發性甲狀旁腺疾病及其他骨骼疾病；②飲食和藥物依從性差的患者；③存在急慢性感染等患者。本研究方案經我院醫學倫理學委員會審核并與所有患者簽訂知情同意書。

1.2方法

測定所有患者的hs-CRP水平以及礦物質和骨代謝相關指標[血鈣（Ca）、血磷（P）和甲狀旁腺素（PTH）]，根據美國腎臟病患者生存質量指南（K/DNOQI）[4]推薦的電解質標準，統計患者的透析充分性，采用多元線性回歸分析hs-CRP水平與Ca、P和PTH的關系。hs-CRP、Ca、P和PTH水平應用AU680自動生化分析儀（美國貝克曼）及相應試劑進行測定。

1.3統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，非正態分布數據經轉換為正態分布后進行統計分析，采用多元線性回歸分析相關性，檢驗均為雙側假設檢驗，α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者礦物質和骨代謝相關指標達標情況分析

78例患者中，24例達到了K/DNOQI推薦的電解質標準，達標率為30.77%（24/78）（表1）。

2.2達標組與未達標組間hs-CRP和Ca、P、PTH水平的比較

達標組的hs-CRP和P、PTH水平顯著低于未達標組，Ca水平顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 hs-CRP與Ca、P和PTH水平的相關性分析

患者的hs-CRP水平成非正態分布，取其自然對數ln（hs-CRP）與各項指標進行多元線性回歸，結果顯示，血清中P的含量與hs-CRP水平成正相關（t=2.61，P<0.05）（表3）。

3討論

尿毒癥是CKD的必然結局，MHD是CKD治療的最有效手段。然而，限于目前透析治療的原理和技術手段，MHD患者會發生一系列透析相關并發癥，礦物質和骨代謝紊亂就是最典型的并發癥之一[5]。

透析不充分是發生礦物質和骨代謝紊亂的重要因素[6]。本研究結果顯示，在納入研究的78例持續透析患者中，Ca、P和PTH的總達標率僅為30.77%（24/78），其中P的達標率最低為46.15%（36/78），Ca的達標率最高為69.23%（54/78）。達標組的P、PTH、hs-CRP水平顯著低于未達標組，Ca水平顯著高于未達標組，差異有統計學意義（P<0.05）。

hs-CRP是機體在炎癥性因素刺激（如病原體入侵、組織損傷或自身免疫反應等）時產生的急性相蛋白（acute phase protein，APP），可以反映機體的炎癥反應水平，尤其是微炎癥狀態[7]。與常規表現的如血象升高、免疫反應和局部紅腫熱痛等宏觀炎癥狀態不同，微炎癥狀態反映了細胞及分子層面的炎癥反應（如炎性因子的活化、炎性通路的激活和血管表皮、心肌細胞等的慢性炎癥）[8]。hs-CRP是最早發現的微炎癥標志物之一，多項研究顯示，高hs-CRP水平與持續透析患者的全因死亡率和心血管疾病相關死亡率高度相關[9-10]。MHD患者的微炎癥狀態表現為脂蛋白結構和功能的改變、血管內皮細胞的損傷以及抗氧化損傷的防御機制減少等，其中，動脈粥樣硬化是全身微炎癥狀態和血管表皮細胞局部微炎癥狀態的典型代表，一系列危險因素刺激血管表皮細胞造成表皮細胞的微炎癥，進而產生損傷，出現缺損，發生膽固醇的沉積，逐步形成血管壁的炎性反應，最終形成動脈粥樣硬化[11]。

通過分析影響hs-CRP的相關危險因素，可以針對性地改善MHD患者的微炎癥狀態，有效提高患者的生活質量，降低患者的死亡率。多元線性回歸分析顯示，血清中P的含量與hs-CRP水平成正相關（t=2.61，P<0.05），提示高血P是引起機體微炎癥狀態的一個危險因素。研究顯示，P可以通過Cbfa-1/ Runx2途徑和鈉依賴性磷酸轉運蛋白促進血管平滑肌細胞的表型轉化，還可以誘導血管平滑肌細胞的凋亡，引起血管鈣化[12]。

作為hs-CRP的危險因素，將血清P水平控制在合理的范圍內，可以有效改善微炎癥狀態。在嚴格的低P飲食的基礎上，每日P元素攝入量仍可達到1000 mg，而每次透析量僅為800～900 mg，因此，每周3～4次透析無法將血P水平控制在K/DNOQI推薦的電解質標準[13]。降低血P的另一個重要途徑是控制P的吸收。目前，磷吸附劑包括含鋁制劑、含鈣制劑（如碳酸鈣）、吸附性高分子聚合物（如碳酸司維拉姆）以及碳酸鑭等[14]。含鋁制劑可以引起鋁中毒，增加癡呆的發生概率現已停止使用；含鈣制劑（如碳酸鈣）是目前最常用的磷結合劑，單純引起高鈣血癥，造成鈣的異位沉著[15]；碳酸司維拉姆和碳酸鑭的療效較為可靠，副作用較低，但價格較高[16]。

綜上所述，MHD患者礦物質和骨代謝紊亂與hs-CRP水平高度相關，血P為hs-CRP水平增高的危險因素。

[參考文獻]

[1]曹霞，謝秀梅，徐果，等.長沙市體檢人群正常高值血壓與慢性腎疾病的橫斷面研究[J].中南大學學報（醫學版），2014，39（6）：582-590.

[2]陳碧琴，黃靜蓉，謝曉元，等.維持性血液透析患者生活質量、睡眠質量與透析充分性相關研究[J].現代預防醫學，2014，41（17）：3168-3170.

[3]Sch？觟mig M，Eisenhardt A，Ritz E.The microinflammatory state of uremia[J].Blood Purif，2000，18（4）：327-332.

[4]Kramer H，Yee J，Weiner DE，et al.Ultrafiltration rate thresholds in maintenance hemodialysis：an NKF-KDOQI controversies report[J].Am J Kidney Dis，2016，68（4）：522-532.

[5]王莉，李貴森，劉志紅.中華醫學會腎臟病學分會《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2013，22（6）：554-559.

[6]盛曉華，汪年松.美國腎臟病基金會腎臟病預后質量倡議工作組血液透析充分性臨床實踐指南（2015年更新版）解讀[J].世界臨床藥物，2016，37（8）：508-512.

[7]陶瑾.維持性血液透析患者微炎癥狀態的臨床研究[J].中國現代醫學雜志，2014，24（4）：84-87.

[8]張曦，杜薇蓓，于璐，等.糖尿病患者微炎癥及免疫狀況與腎臟病變的關系[J].中國老年學雜志，2012，32（18）：3883-3885.

[9]Borges DL，Lemes HP，de Castro Ferreira V，et al.High-sensitivity C-reactive protein，apolipoproteins，and residual diuresis in chronic kidney disease patients undergoing hemodialysis[J].Clin Exp Nephrol，2016，20（6）：943-950.

[10]楊桂鮮，吳艷波，王唏，等.維持性血液透析患者微炎癥與心血管事件關系研究[J].實用醫學雜志，2012，28（2）：251-253.

[11]袁波，楊建軍，田媚，等.血液灌流對尿毒癥患者微炎癥狀態和動脈粥樣硬化的影響[J].重慶醫學，2015，44（14）：1900-1901.

[12]Palit S，Kendrick J.Vascular calcification in chronic kidney disease：role of disordered mineral metabolism[J].Curr Pharm Des，2014，20（37）：5829-5833.

[13]中國醫師協會腎臟病醫師分會血液透析充分性協作組.中國血液透析充分性臨床實踐指南[J].中華醫學雜志，2015，95（34）：2748-2753.

[14]賈鳳玉，劉志紅.慢性腎臟病患者應用磷結合劑的新認識[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2014，23（2）：171-175.

[15]吳燕.慢性腎臟病降磷治療的選擇[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2014，23（3）：250-251.

[16]周燕，周玉坤.繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的藥物治療進展[J].實用醫學雜志，2011，27（24）：4356-4358.

（收稿日期：2017-03-15 本文編輯：祁海文）