基于區域醫療的安康電子病歷系統的設計與應用

摘 要為加快社區醫療信息化建設，結合社區醫院臨床工作的實際，分析了如何將電子病歷應用到現有基層醫療管理系統（HIS），設計出電子病歷管理系統的功能結構和工作流程，最終實現了社區醫療電子病歷與基層醫療管理系統的應用融合，促進了區域醫療的信息化建設。

【關鍵詞】電子病歷 區域醫療 醫院管理 信息系統

1 引言

電子病歷管理系統就是以病人為核心的醫院信息管理系統，是為現代化醫院提升質量管理和大數據分析的基礎。公司是新疆區域領先的專業醫院信息系統開發與應用服務商，專注于醫療信息化事業的發展，先后研發了安康醫院信息管理系統，安康電子病歷管理系統，在疆內已經成功實施二十余家醫院。隨著信息科技與互聯網技術日新月異的發展，在經過了第一輪的醫院信息管理（HIS）系統實施應用之后，醫療信息化向縱深發展與延伸，由主管政府部門出資建設，覆蓋鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室及社區衛生服務站的區域醫療信息平臺正如火如荼。基于此，公司決定立項將安康電子病歷系統集成進入安康基層醫療管理系統，電子病歷是醫療衛生行業政策的導向，也是公司客戶的迫切需求。產品開發成功后，預計有助于在全疆安康基層醫療管理系統的推廣，是公司發展的新的利潤增長點。

2 應用需求分析

通過對醫院臨床科室應用電子病歷業務需求的調研，對應用系統的需要達到以下設計目標。

2.1 電子病歷創建的方式

電子病歷的創建包括以下幾點：

（1）基礎信息，從基層的醫院信息系統中讀取病人的基本信息資料并加以修改；

（2）臨床醫療文書的信息處理；

（3）臨床醫囑與病歷文書具有三級閱改的功能，病歷修改可以保留修改的痕跡；

（4）電子病歷還可以支持病歷、醫囑、醫技報告數據等臨床資料，來確保電子病歷文書的完整性，通過設置同一病程模板來達到降低醫生書寫病歷的時間；

（5）結構化存儲電子病歷的內容；

（6）具備病歷文書的合理性檢查與一致性檢查。

2.2 電子病歷的查詢功能

醫務工作人員不僅可以查詢病人的病歷，管理人員也可按照查詢的范圍、病歷的種類、診斷和病歷的內容對整個醫院的病歷進行查詢、統計與分析。因此，查詢的功能主要包括以下幾點：

（1）醫生查詢病人（包括在院和出院）的相關資料；

（2）病案查詢，查閱病人的出院病案；

（3）在臨床醫生的工作站中可查閱病人的護理信息，只能查看卻不具備修改、刪除的權限；

（4）支持電子病歷醫學專業統計、病案的信息統計、傳染病直報等功能，必須具備這些功能，如：對臨床信息的統計、查詢、實時監控，支持對病歷的內容結構化檢索；

（5）醫生可以查詢自己主管的病人的病歷，并且能夠修改人員的姓名、時間等信息。

2.3 電子病歷的基礎信息設置

電子病歷的基礎信息設置需要對病歷詞句管理、病歷范文管理、病歷簽名等內容加以實現。主要體現以下幾個功能：

（1）病歷模板，可提供完整的電子病歷模板庫，模板能支持快速結構化的錄入，并由醫生進行個性化的修改和擴展，降低后期系統的維護成本；

（2）電子病歷的診斷內容必須符合衛生部門中醫、西醫的ICD-11等編碼；

（3）提供病歷書寫所需要的專用醫學符號，病歷要完全符合國家的規范要求。

2.4 系統權限管理

系統為不同的角色分配了不同的操作權限，結合醫院臨床的工作經驗，本系統用戶角色可分三種：管理員、醫生與其他業務科室的操作人員（如：病案室、檢驗科、藥劑科和門診）。

2.5 系統的安全性能

病歷信息是病人的隱私，一旦泄露將會產生嚴重的法律后果，病歷的安全性能是本系統的關鍵。主要是從兩個方面來考慮：

（1）確保系統中的數據不被非法閱讀、篡改，并保證非法用戶無法進入該系統；

（2）系統將按照醫院的相關制度規定，根據身份、時效等要求對醫療文檔進行權限設置。應根據級別、職位、群體的不同具備不同的存取授權以及權限管理和分配機制。

3 系統設計

3.1 設計概述

電子病歷的管理系統也叫計算機化的病歷管理系統，主要是指醫院能實現病人的信息采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞如何提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化的服務功能系統，它既包括應用于門（急）診、病房臨床的信息系統，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫技科室的信息管理系統。

3.2 流程設計

目標系統的功能就是方便臨床醫生，減輕手工抄寫勞動，結構化病歷信息，為醫療科研服務宗旨來開發。圍繞以病人為中心，電子病歷管理系統的工作流程如圖1所示。

3.3 結構化智能錄入技術

提供特定文本的編輯語法，具備對文本內容的行選、單選、多選、注釋并自動刪除、分句選擇、模板和數據庫鏈接以及查詢與插入等特定功能，方便醫生書寫。以單選題型為例，如“平素體質良好、平素體質一般、平素體質較差”，當選擇“良好”后，系統會自動填寫“平素體質良好”。

提供各種知識庫用來輔助書寫。主要提供有關于疾病診斷、治療、用藥與輔助檢查等理論、知識以及方法的查詢，方便醫生書寫病歷時審閱，并且通過學習和幫助不斷的提高醫生的診療能力。我們在數據庫中創建了很多用于存放各類知識庫的功能，為了便于維護各類知識庫的相對獨立性，主要提供如下知識庫：醫療護理的技術操作常規庫、疾病治愈好轉標準庫、藥品庫、輔助檢查臨床意義庫等。

提供關鍵詞的功能。關鍵詞是用來引導一組或一段文本的詞。如選取模板中 的“意識”一詞，即可調出“神志清晰、嗜睡、意識模糊、昏睡與輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、譫妄”等一些規范描述“意識”程度的文字。

3.4 病歷模板繼承、嵌套技術

具有相同或類似結構病歷文件組成部分，可以插入已定義好的模板樣式----嵌套技術。如：書寫住院者的現病史時，可調用系統中提供的癥狀庫模板樣式；若需書寫體格檢查，可調用各專科體格檢查模板元素。

把書寫好的病歷文件可以作為一個模板元素保存起來，以備下次嵌套調用。醫生可根據需要直接繼承已經存在的、類似的模板文件，在其上做很少的修改即可生成一份新的病歷文件。在書寫病歷文件時可提供規范化的模板，實現結構化或半結構化的錄入，這樣能提高錄入速度和準確性。

3.5 支持所見即所得的編輯方式

允許用戶對病歷內容版式的外觀進行調制，并且支持表格、圖像等非文字內容的插入。

可根據數據庫中的內容在文件中找到它的特定位置，且定位準確無誤，能夠實現各種病歷數據元素的整合、檢索、共享和監控的目標；

屏蔽外部文件的復制功能。它主要指其他病人或其他編輯器中的文字都無法粘貼到該病人的病歷文件中，而屬于病患本人的病歷文本信息和系統提供的“知識庫”中的內容可以進行復制粘貼；

基于對HL7的XML格式保存文檔，能夠將文檔中的內容與自定義的二進制格式定義區分開，保存后的XML文檔內容可以被用來數據采集、數據交換和其他的用途。

3.6 痕跡保留技術

凡需本人簽名確認的文件，均不能再次修改，但能被有權限的上級醫生進行修改。若是上級醫生審核過的文件，都應具有明確的標記，如：上級醫生新增內容需以紅色加下劃線標記，上級醫生刪除的內容需要用紅色加刪除線標記。并且任何修改記錄都應以加密文件的形式保存在服務器中，同時設置安全日志保存在數據庫，防止流失或被盜取。

4 結束語

電子病歷系統已經廣泛應用于現代醫院的各級管理中，使得醫院的醫療管理水平、醫療工作效率、病歷書寫質量、醫療科研與公共衛生管理、相關數據資源共享管理等均得以提升。

參考文獻

[1]勞海彬，陳剛，王璐，陳明，肖曉蘭.電子病歷集中歸檔存儲的設計與實施思路[J].中國病案，2015（03）：31-33

[2]羅娟，姜盼，唐曉東，郭超，吳英超.基于電子病歷引發醫療糾紛原因剖析[J].中國病案，2015（03）：25-27

作者簡介

張靈光，男，漢族，碩士研究生學歷。現新疆中信達公司技術負責人，高級程序員，主要從事軟件設計和信息管理系統研究。

作者單位

新疆農業職業技術學院 新疆維吾爾自治區昌吉市 831100