醫(yī)學心理學

李欣朱剛

醫(yī)學心理學

李欣1,2朱剛2

作者單位：1.110122 沈陽，中國醫(yī)科大學臨床二系學生工作辦公室；2.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院精神醫(yī)學科

文章介紹醫(yī)學心理學相關內(nèi)容。

心理學；醫(yī)學；心理干預；醫(yī)患關系；醫(yī)患溝通

4 心理干預

4.1 心理干預概述

4.1.1 心理干預的概念 心理干預指在心理學原理和心理學理論指導下有計劃、按步驟地對一定對象的心理活動、個性特征或行為問題施加影響，使之發(fā)生朝向預期目標變化的過程。從兩個角度理解心理干預的內(nèi)涵，一方面心理干預是各種心理學干預手段的總稱，包括心理治療、心理咨詢、心理康復和心理危機干預等；另一方面，由于社會生活的發(fā)展和對心理需求的增加，心理干預的思想逐漸滲透到文化傳播、公共衛(wèi)生、保健、疾病控制等領域，甚至成為制定公共衛(wèi)生政策的重要內(nèi)容。心理干預中最常用的方法是心理治療。

4.1.2 心理干預的內(nèi)容與方式 隨著社會的發(fā)展，人們健康意識的提高，醫(yī)學心理學從更全面、完善的角度考慮對哪些群體進行心理干預，何時進行干預以及采取何種措施干預。因此，針對不同群體實行三個層次的干預措施：健康促進、預防性干預和心理治療（圖5）。

4.2 心理治療

4.2.1 心理治療與心理咨詢的關系 心理治療是心理干預的重要手段之一，是指在良好的治療關系基礎上，由經(jīng)過專業(yè)訓練的治療者運用心理治療的有關理論和技術，對來訪者進行幫助的過程，以消除或緩解來訪者的問題或障礙，促使其人格向健康、協(xié)調(diào)的方向發(fā)展。

圖5 針對不同群體實行的干預措施

心理咨詢也是心理干預的重要組成部分，是指受過專業(yè)訓練的咨詢師依據(jù)心理學理論和技術，通過與來訪者建立良好的咨詢關系，幫助其認識自己，克服心理困擾，充分發(fā)揮個人的潛能，促進其成長的過程。

從定義看，心理治療與心理咨詢似乎沒有區(qū)別，但兩者之間還是有一定的差異。①對象不同：心理咨詢的對象主要是有現(xiàn)實問題或心理困惑的正常人；心理治療的對象主要是有心理障礙的人。②適用范圍不同：心理咨詢著重處理日常生活中的人際關系問題、職業(yè)選擇方面的問題、教育過程中的問題、婚姻家庭中的問題等；心理治療主要針對神經(jīng)癥、某些性變態(tài)、人格障礙、心身疾病、行為障礙、康復中的精神病人等。③依據(jù)不同：心理咨詢主要遵循發(fā)展與教育模式，側(cè)重于對來訪者的支持、啟發(fā)、教育、指導；心理治療主要遵循生物心理社會醫(yī)療模式，側(cè)重于分析與矯正，消除癥狀，重建人格。

4.2.2 心理治療的適用范圍 從醫(yī)學心理學角度，心理治療主要應用于以下幾方面。

4.2.2.1 綜合性醫(yī)院有關的患者 ①急性疾病的患者：此類患者的特點是起病急、病情重，往往存在嚴重的焦慮抑郁等心理反應，在給予臨床醫(yī)療緊急處置的同時，需要進行一定的心理干預，例如心理支持療法、松弛療法等，以幫助患者認識疾病的性質(zhì)，降低心理應激反應水平，增強治療疾病的信心。②慢性疾病的患者：這類患者病程一般較長，由于無法全面康復以及長期的患者角色的作用，往往存在較多的心理行為問題，可導致疾病癥狀復雜化，進一步影響機體的康復。采用心理支持療法和行為治療手段往往會有很大的幫助。③心身疾病的患者：由于這類患者的發(fā)病過程中有明顯的心理社會因素參與，心理治療是必不可少的。其包括兩方面：首先，針對致病的心理因素，幫助患者消除或緩解心理應激反應，減輕疾病癥狀，改變疾病發(fā)展過程，促進其康復；其次，直接針對疾病的病理過程實施心理矯治。

4.2.2.2 精神科及相關的患者 這是心理治療應用較廣的領域，包括各類神經(jīng)癥性障礙，如神經(jīng)衰弱、焦慮癥、抑郁癥、強迫癥、癔病等以及其他精神科疾病，如恢復期精神分裂癥、人格障礙等。

4.2.2.3 各類行為問題 各種不良行為的矯正，包括煙癮、酒癮、兒童行為障礙以及性行為障礙、過度飲食與肥胖等，可選擇認知行為療法、正強化等。

4.2.2.4 社會適應不良 正常人在生活中有時也會遇到難以應對的心理社會壓力，從而導致適應困難，出現(xiàn)自卑、自責、自傷、退縮、失眠等心理或行為問題，可采用認知療法、支持療法、應對技巧的訓練等心理療法。

4.2.3 心理治療的基本過程 心理治療過程會因不同的患者而千變?nèi)f化，但不管什么樣的心理治療都會按照一定的程序進行。雖然基于不同的心理治療理論的目標、方法等有所不同，但實際操作的基本過程大致相同，包括初期、中期和后期階段，每個階段有各自不同的任務。

4.2.3.1 初期階段 主要任務是建立同盟、收集信息、評估和確認問題及制定治療方案。

4.2.3.2 中期階段 主要任務是幫助患者改變不良認知、情緒和行為，建立新的適應性認知、情緒和行為模式。

4.2.3.3 后期階段 主要任務是處理結(jié)束治療所產(chǎn)生的問題及幫助遷移和鞏固治療所獲得的成果。

4.3 心理干預的基本方法 心理干預有多種方法與技術，要成為一種能夠得到普遍承認的專業(yè)領域的心理療法，要有系統(tǒng)的理論基礎，還要有可操作的治療技術與操作程序。本節(jié)介紹幾種臨床常用的、國際公認的心理干預方法。

4.3.1 精神分析療法 精神分析療法由弗洛伊德于19世紀末創(chuàng)立，它對心理治療的發(fā)展具有非常重要的作用。精神分析強調(diào)潛意識沖突對人的影響，澄清（使之意識化）并解決沖突是其中心任務。精神分析療法的目的不是單純地消除病人的癥狀，而是注重人格的重建，思維模式、態(tài)度的轉(zhuǎn)變，以及解決早年的心理沖突，啟發(fā)和擴展自我意識。通過分析，達到認知上的領悟，促進人格的成熟。

經(jīng)典的精神分析療法是從自由聯(lián)想開始的，除此之外還有移情、釋夢、阻抗等技術。

4.3.1.1 自由聯(lián)想 是精神分析的基本手段。治療者要求患者躺在沙發(fā)上，治療師坐在其后面，使患者完全放松，并鼓勵他毫不保留地訴說他想說的一切，包括近況、家庭、童年記憶和個人困惑等。治療師鼓勵患者盡量回憶童年時期所遭受的創(chuàng)傷，逐漸進入潛意識世界，使?jié)撘庾R的心理沖突被逐漸帶到意識層面，使患者對此領悟，從而建立現(xiàn)實的、健康的心理。

4.3.1.2 移情 患者在治療中會重復再現(xiàn)早年獲得的、與他有重要關系的人（特別是他的父母）的行為方式，并可能將治療師看成與其有心理沖突的某一人物，將自己對某人的體驗、態(tài)度等有關情感不自覺地轉(zhuǎn)移到治療師身上，從而有機會重新“經(jīng)歷”往日的情感，這便是移情。通過移情分析可以了解患者心理上的某些本質(zhì)問題，引導患者訴說痛苦的經(jīng)歷，幫助患者進一步認識自己的態(tài)度與行為，并給予恰當?shù)氖鑼А?/p>

4.3.1.3 釋夢 夢在精神分析治療中有重要意義，它是通向潛意識的捷徑。弗洛伊德在《夢的解析》中曾提到“夢乃是做夢者潛意識沖突或欲望的象征，做夢的人為了避免被人察覺，所以用象征性的方式以避免焦慮的產(chǎn)生”。

4.3.2 行為療法 行為療法是采用行為學習理論中的經(jīng)典條件反射或操作條件反射等來減輕病人異常的情緒或行為的方法。行為治療的主要內(nèi)容包括：①確定來訪者的不良行為，制定治療目標，選擇治療技術和方法；②以適當?shù)募夹g方法對不良行為進行矯正，幫助其建立新的行為方式；③檢測、評估治療過程。常見的行為療法有以下幾種。

4.3.2.1 系統(tǒng)脫敏 由Wolpe創(chuàng)立，用于治療焦慮患者。治療師幫助患者建立與不良行為反應相對抗的松弛條件反射，然后再接觸引起這種行為的條件刺激，通過習得的放松狀態(tài)來抑制焦慮反應，使不良行為逐漸消退（脫敏），最終使不良行為得到矯正。一般需要先制定焦慮（恐懼）等級表，即引起患者不良反應（如焦慮、恐懼）的情景刺激做詳細的等級劃分（一般分為0～10級），并由弱到強排列成表。然后需要學習放松訓練，最后進行脫敏治療，讓患者想象或接觸等級中的每一個情景并自我放松，完成對接觸每一情景所導致的焦慮去條件化，當患者反復訓練，對某一情景不再焦慮或恐懼時，可進入下一等級情景，直至順利完成所有情景，達到系統(tǒng)脫敏的效果。

4.3.2.2 滿灌療法 又叫沖擊療法，基本原理與系統(tǒng)脫敏療法正相反。滿灌療法是讓患者面對（或通過想象）最高等級恐懼，并保持一段時間，不允許患者逃避，恐怖反應（焦慮癥狀）逐漸減輕，直至消失。

4.3.3 認知療法 認知療法是形成于20世紀70年代的一種治療方法體系，是以矯正思維和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療。常見的認知療法主要有合理情緒療法和認知行為療法。

4.3.3.1 合理情緒療法 由Elis提出，認為一切錯誤的思考方式或不合理信念是心理障礙、情緒和行為問題的根源。他提出ABC理論，即誘發(fā)事件A（Activating）只是引起情緒及行為反應C（Consequences）的間接原因，而人們對這一事件的看法、信念、解釋B（Belifs）才是引起人的情緒及行為反應的更直接的原因。

4.3.3.2 認知行為療法（CBT） 由貝克提出，其強調(diào)識別負性自動思維，挖掘核心信念和中心信念。治療師和患者利用核心信念、中心信念和自動思維之間關系的認知概念化圖表，展示患者的認知圖，并幫助患者將提供的資料組織起來。

4.3.4 以人為中心療法 以人為中心療法也叫患者中心療法，來訪者中心療法。由美國心理學家卡爾·羅杰斯創(chuàng)立。他相信個體有實現(xiàn)傾向的巨大推動力和個體積極成長的力量，也相信患者有能力引導、調(diào)整和控制自己，發(fā)現(xiàn)自己自我概念中的偏離和價值條件的不真實性，不斷拋棄不真實的價值條件，使自我概念適應新的經(jīng)驗。治療師需要營造促進患者成長的心理氛圍，即無條件積極關注和通情達理或設身處地的理解。

4.3.4.1 無條件積極關注 治療師要毫不保留地接受來訪者，完全接受患者的是非標準和價值判斷，不論患者的情緒和思維有多么的混亂和不合理。

4.3.4.2 通情達理或設身處地的理解 指治療師能將心比心，設身處地地理解來訪者，正確地體驗來訪者的感情并能把這些感受與其交流，使來訪者知道有另外一個人不帶成見、偏見和評價地進入他的感情世界中。

接受我們采訪的是晏小斌，正博副總經(jīng)理，也是創(chuàng)始人之一。據(jù)他介紹，像正博這樣的私有企業(yè)，一切都是從零開始創(chuàng)業(yè)。在企業(yè)創(chuàng)辦初期，包括老板在內(nèi)的整個團隊都不是非常的規(guī)范化。“當時凝聚團隊最重要的就是將心比心，私下里平易近人，工作上一視同仁，設身處地為員工著想，從而擰成一股繩讓企業(yè)迅速成長壯大。”

4.3.5 森田療法 森田療法是日本森田正馬教授創(chuàng)立的，治療神經(jīng)癥的一種心理治療方法，是一種超越言語和理性的治療方法。“順其自然，為所當為”是森田療法的精髓，其目的是讓患者盡快地擺脫自我中心觀的思維，對于不以人的主觀意志為轉(zhuǎn)移的情緒不必予以理睬，重視符合我們心愿的行動。其治療原則主要有兩點。

4.3.5.1 順其自然的治療原則 要求患者對癥狀承認、接受，不必強求改變，要順其自然。對苦悶、煩惱的情緒不必處理，任其發(fā)展到頂點，也就不再苦悶、煩惱了。

4.3.5.2 為所當為的治療原則 要求患者做自己應該做的事情，無論自己的心情如何，都堅持要日常的工作和學習。意志不能改變一個人的情緒，但意志可以改變一個人的行為，可以通過改變一個人的行為來改變一個人的情緒，陶冶一個人的性格。

4.3.6 松弛療法 松弛療法是通過對肌肉進行反復“收縮-放松”訓練，使患者覺察什么是緊張，從而更好地體會放松的感覺，以調(diào)節(jié)因緊張反應所造成的心理生理功能紊亂的一種行為療法。常用的松弛療法有漸進性肌肉放松、自主訓練、冥想和瑜伽等經(jīng)典松弛療法。

漸進性肌肉放松是最常用的一種行為療法。在安靜的環(huán)境中，讓患者采用舒適放松的坐姿或臥姿，做三次深呼吸，“緊握你的右手，慢慢地從1數(shù)到5，然后很快地放松右手，特別要注意放松時的感覺。再重復一次，注意放松后的溫暖感覺”。然后轉(zhuǎn)移到左手，依次雙臂、頭頸部、肩部、胸部、背部、腹部、大腿、小腿、腳部，經(jīng)過反復訓練，使患者能在對放松感覺回憶后就能自動放松全身，該訓練可以逐步停止。

5 醫(yī)患溝通的技巧

臨床工作不僅是醫(yī)療活動過程，而且是醫(yī)患雙方交往的過程。良好的醫(yī)患關系可以使患者更好地配合治療，促進患者的遵醫(yī)行為，提高治療的有效性，還可以調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，使患者在治療中保持良好的情緒，平和的心態(tài)。本節(jié)主要介紹醫(yī)患關系的理論與模式，以及在臨床工作中醫(yī)患交往的原則與技巧。

5.1 醫(yī)患關系的概述

5.1.1 醫(yī)患關系定義 醫(yī)患關系是醫(yī)護人員與患者之間相互聯(lián)系相互影響的交往過程，是一種特殊的人際關系。醫(yī)患關系的實質(zhì)是醫(yī)護人員以自己的專業(yè)知識和技能幫助患者擺脫病痛，預防疾病，保持健康的過程。

5.1.2 醫(yī)患關系的特征

5.1.2.1 明確的目的性 醫(yī)患關系以醫(yī)療活動為中心，以維護患者健康為目的，醫(yī)患交往的核心是以患者疾病的治療、康復及健康的維護為目的，以滿足患者的生理和心理需要為中心。

5.1.2.2 醫(yī)患雙方的地位是平等的 醫(yī)患之間的平等關系主要體現(xiàn)在醫(yī)務人員尊重患者的醫(yī)療權利，一視同仁地提供醫(yī)療服務；患者尊重醫(yī)務人員的勞動，并積極地密切配合診治，共同完成維護健康的使命。

5.1.2.3 醫(yī)生是醫(yī)患關系的主要影響者 醫(yī)患關系是一種幫助性的人際關系，醫(yī)患關系的融洽程度取決于醫(yī)患雙方需要的滿足情況，雖然雙方地位是平等的，但醫(yī)護人員具有專業(yè)知識和技能，處于幫助者的地位，患者因其健康問題，處于被幫助者的地位。

5.1.2.4 醫(yī)患關系的時限性 醫(yī)患關系的建立、發(fā)展、工作及結(jié)果是隨著患者的求醫(yī)行為開始到疾病治療結(jié)束。與其他類型的人際關系相比，醫(yī)患關系有一個明顯的特點是時限性，也就是患者的疾病治療結(jié)束后，醫(yī)患關系就不存在了。

5.2 醫(yī)患關系的模式及影響因素

5.2.1 醫(yī)患關系的模式 根據(jù)患者的個體差異及所患疾病的性質(zhì)，醫(yī)患雙方在醫(yī)患關系過程中所發(fā)揮的作用，各種具有的心理方位、主動性及感受等不同，分為三種模式。

5.2.1.1 主動-被動型 這是一種單向性的，以生物醫(yī)學模式及疾病的醫(yī)療為主導思想的醫(yī)患關系模式，其特點是“醫(yī)生為病人做什么”，模式的原型是“父母-嬰兒”。醫(yī)生在醫(yī)患關系中占主導地位，而患者完全處于被動的從屬地位。醫(yī)生的權威不會被患者懷疑，患者一般也不會提出任何異議。這種模式主要適用于某些特殊的患者，如昏迷、休克、全麻等患者。

5.2.1.2 指導-合作型 這是一種微弱單向，以生物心理社會醫(yī)學模式及疾病治療為指導思想的醫(yī)患關系模式，其特點是“醫(yī)生告訴患者做什么和怎么做”，模式的原型是“父母-兒童”。醫(yī)生在醫(yī)患關系中仍處于主導地位，但醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動中都是主動的，病人可以向醫(yī)生提供有關自己疾病的信息，同時也可以對醫(yī)生及治療提出意見。這種模式主要存在于急性病患者的醫(yī)療過程中。

5.2.1.3 共同參與型 這是一種雙向性的，以生物心理社會醫(yī)學模式及健康為中心的醫(yī)患關系模式。其特點為“醫(yī)生幫助病人自我恢復”，模式的原型是“成人-成人”。醫(yī)患雙方的關系是建立在平等地位上，相互尊重、相互學習、相互協(xié)商，對醫(yī)療目標、方法及結(jié)果都較為滿意。這種模式主要存在于慢性疾病的醫(yī)療過程中。

這三種醫(yī)患關系模式在它們特定的范圍內(nèi)都是正確的、有效的。在醫(yī)療活動中，醫(yī)患關系的模式并不是固定不變的，而是隨著患者病情的變化，醫(yī)患關系可由一種模式轉(zhuǎn)化為另一種模式。

5.2.2 醫(yī)患關系的影響因素 在醫(yī)療服務中，醫(yī)患雙方的目標是一致的，但在醫(yī)患交往過程中，仍存在各種影響醫(yī)患關系的因素，既有社會文化因素，也有醫(yī)患雙方的個人因素。

5.2.2.1 患者方面的因素 患者對醫(yī)療服務需求提高，對醫(yī)院期望過高，認為醫(yī)院能治百病，治不好就是醫(yī)院、醫(yī)生的過錯。當他們的期望落空后，就會產(chǎn)生心理失衡，甚至把醫(yī)院或醫(yī)生告上法庭。絕大多數(shù)患者及家屬對醫(yī)學專業(yè)的不了解，帶有一定片面性，這種認識上的固有缺陷成為醫(yī)療糾紛的導火索。患者不了解醫(yī)學科學規(guī)律，對醫(yī)療工作缺乏必要的理解與寬容，這些都是造成醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療爭議事件增加的原因。

5.2.2.2 醫(yī)生方面的因素 個別醫(yī)務人員仍習慣于將醫(yī)患關系視為主動-被動型的模式，缺乏服務意識，認為患者只能被動地聽從指令，而忽視患者的心理和情感需求，導致醫(yī)患之間缺乏信息交流和醫(yī)患溝通不順暢。由于少數(shù)醫(yī)務人員的不良醫(yī)德，如索要紅包、不合理用藥、不合理收費等，使醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的形象嚴重受損，部分患者及家屬對醫(yī)生、醫(yī)院抱有偏見，影響醫(yī)患的有效溝通。

5.2.2.3 社會文化方面的因素 衛(wèi)生部門管理制度不健全、管理方法不科學，醫(yī)院經(jīng)營理念有偏差，片面追求經(jīng)濟效益等也會影響醫(yī)患關系，還有社會風氣的影響，醫(yī)療衛(wèi)生供需矛盾，衛(wèi)生法制不健全等。

5.3 醫(yī)患溝通的原則與技巧

5.3.1 醫(yī)患溝通的原則 醫(yī)患關系是一種工作關系，醫(yī)患交往中應注意以下基本原則。

5.3.1.1 平等和尊重的原則 醫(yī)生應尊重患者的人格和權利，只有尊重患者才能獲得患者的尊重，也只有在相互尊重的基礎上，醫(yī)患雙方才能進行平等、友好的交流，才能融洽醫(yī)患關系。

5.3.1.2 守法和道德的原則 醫(yī)患關系是一種法律關系，在醫(yī)患溝通中，醫(yī)務人員必須嚴格遵守法律法規(guī)，嚴格恪守醫(yī)療道德。只有在此基礎上加上醫(yī)務人員良好的醫(yī)德醫(yī)術，才能獲得患者及其家屬的信任，才能維護醫(yī)患關系。

5.3.1.3 真誠和換位的原則 醫(yī)患交往中應誠實、遵守諾言，才能獲得他人的信任。同時懂得換位思考，醫(yī)生多站在患者的角度考慮問題，患者也多體諒醫(yī)生，這樣才能達到有效的溝通。

5.3.2 醫(yī)患溝通的技巧

5.3.2.1 溝通態(tài)度 患者因為疾病的折磨而進入患者的角色，難免會有情緒低落，醫(yī)務人員要適時恰當?shù)剡M行情感“輸出”。真誠、平和、關切的態(tài)度是與患者溝通的關鍵。

5.3.2.2 耐心傾聽 醫(yī)患交流中，“聽”往往比說更重要。傾聽時注意一定的技巧，如應與患者有一定的目光接觸。醫(yī)生傾聽患者的傾訴，可以幫患者消除心理緊張，同時也可以收集患者的有關信息，并進行歸納和總結(jié)。

5.3.2.3 體會患者感受 在交談中醫(yī)務人員要學會“心理換位”，設身處地地從患者的角度理解、體會患者的感受。

5.3.2.4 注意體態(tài)語言和表情藝術 醫(yī)患溝通時醫(yī)務人員必須注重自己的體態(tài)語言和表情藝術，包括面部表情、眼神、手勢、姿勢和語音語調(diào)等。

5.3.2.5 詳細告知和耐心解惑 患者對于醫(yī)療過程中的各種治療和檢查，可能完全是陌生的，醫(yī)生需向患者解釋清楚各種檢查及治療的目的，向患者交代病情時，應盡量用準確、通俗和容易讓病人接受的語言。對患者提出的每一個疑惑都應本著認真的態(tài)度及給予耐心、細致的解釋，讓患者做出正確的認知和選擇。

（全文完）

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1672-7185(2017)06-0035-05

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.06.015

朱剛，Email：gzhu@cmu.edu.cn