下腰椎退變病變經椎間孔腰椎體間融合術的微創技術改良

徐國康 蘇棋 屠玉蘭 羅金偉 陳飛

下腰椎退變病變經椎間孔腰椎體間融合術的微創技術改良

徐國康 蘇棋 屠玉蘭 羅金偉 陳飛

下腰椎退變病；經椎間孔椎體間融合術；微創；肌間隙；入路

后路經椎間孔腰椎體間融合術（ransforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）仍是目前治療退變復雜性下腰椎疾患的常規治療術式。由于手術時間長、軟組織的廣泛剝離和暴露、術中拉鉤對兩側椎旁肌肉的牽拉，造成患者術后較嚴重的組織水腫和炎性滲出。同時椎旁肌肉去神經改變和萎縮變性是部分患者術后頑固性腰背痛[1-3]的主要因素。我們對89例下腰椎退變病變患者施行常規開放TLIF（Con-TLIF）和微創改良TLIF（Mis-TLIF）兩種手術方式，并對兩組的手術情況和臨床結果進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年5月—2015年3月本院骨科下腰椎退變病變患者89例，隨機分改良組53例，男24例，女29例；年齡41～77歲，平均（56.3±10.1）歲；病變部位：L3～4節段3例，L4～5節段37例，L5～S1節段30例；腰椎間盤突出癥11例，退行性不穩伴椎管狹窄癥38例，腰椎域度滑移4例。常規組36例，男16例，女20例；年齡39～69歲，平均（55.7±11.3）歲；病變部位：L3～4節段2例，L4～5節段27例，L5～S1節段20例；腰椎間盤突出癥9例，退行性不穩伴椎管狹窄癥23例，腰椎域度滑移3例，椎間盤突出復發翻修1例。兩組患者性別、年齡、手術節段差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法常規組：全麻，后正中線8～13cm長縱行切口，按照Harms[4]方法，自棘突和椎板向兩側剝離椎旁肌至小關節突外側緣，置入椎弓根螺釘，切除部分椎板，行單側或雙側關節突切除、神經根松解和椎間隙處理，植入顆粒狀骨并打壓嚴實，斜向置入一枚椎間融合器，放置連接棒再加壓鎖緊。沖洗引流，關閉切口。改良組：全麻，皮膚切口同Con-TLIF組，采用單側減壓加對側肌間隙入路方法。于癥狀側或癥狀較重一側沿棘突分離椎旁肌至小關節突外緣，另一側將腰背筋膜自棘突處切開后，緊貼筋膜下潛行分離多裂肌和最長肌。在距中線外側約3.0cm的自然肌間隙內進行螺釘植入和固定。然后咬除減壓側椎板及上下關節突，患者有雙下肢癥狀時行椎管中央后方的潛式減壓。方法是將手術床向對側適度傾斜，在黃韌帶表面咬除棘突根部部分骨質，然后再小心咬除黃韌帶，以保護硬膜不被損傷。椎間隙處理、植骨和內固定方法同Con-TLIF組。

1.3 術后處理及臨床評價術后均常規抗炎2～3天，甘露醇加激素脫水消腫2～5天，術后有腦脊液漏時不使用脫水劑，術后3天不管腦脊液漏有否停止均拔除引流管。床上活動四肢及腰背肌鍛煉，臥床休息1～2周后在腰圍保護下下床活動。收集并分析兩組手術時間、術中出血量、術中術后并發癥、術前和術后1天磷酸肌酸激酶（CPK）、術前和末次隨訪時的腰腿痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）及Owestry功能障礙指數（oswestry disability index，ODI）方面的差異。行腰椎正側位、動力位及三維CT掃描評價術后3個月以上末次隨訪時的椎間融合情況。

1.4 統計學方法應用SPSS12.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（） 表示，采用配對資料t檢驗；構成比或率的比較采用字2檢驗，兩組術中術后并發癥發生率和感染率采用卡方檢驗。P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中術后情況比較89例患者均順利完成手術并獲得隨訪，改良組手術時間、術中出血量明顯少于常規組（P<0.01），見表1。

改良組術中發生神經根袖處硬膜撕裂2例，其中1例當即修補，另1例用可吸收生物膜覆蓋，術后無不適；住院期間發生切口深部感染1例，行二次手術清創對沖引流后痊愈；無內植物移位松動斷裂等發生。常規組術中發生硬膜撕裂1例，當即修補，術后無不適；另1例術中在行側隱窩減壓時將L4神經根完全損傷，術后患肢股四頭肌肌力稍下降，恢復滿意；常規組住院期間發生切口深部感染4例，其中1例在加強抗炎治療后痊愈，另3例行二次手術清創對沖引流后痊愈；1例患者術后2個月發現融合器向椎管內移位，彎腰時有電擊感，囑絕對臥床休息2個月，癥狀緩解，后失訪；1例患者術后6個月隨訪發現一側釘棒分離移位，無斷裂，螺栓逃離螺釘，無腰痛癥狀，后取出釘棒系統。改良組術中術后并發癥發生率0.06%（3/53），常規組22.2%（8/36）；改良組術后感染率0.02%（1/53），常規組11.1%（4/36）。兩組術中術后并發癥發生率和感染情況比較差異均有統計學意義（P﹤0.01）。改良組雙節段手術典型病例（見封二圖1）。

表1 兩組下腰椎退變病變患者手術時間及出血量比較（）

表1 兩組下腰椎退變病變患者手術時間及出血量比較（）

組別常規組改良組t值P值例數36 53手術時間（min）150.3±30.3 131.5±21.0 3.460 0.01術中出血量（mL）450.1±116.4 330.6±57.6 6.417約0.01

2.2 兩組隨訪情況隨訪時間4～45個月，平均15.7個月。以腰椎動力位X線片上椎體間角度差<5毅，無融合器松動移位和/或CT掃描示椎間融合區有連續骨小梁形成為椎間融合判定標準。常規組1例術后14個月仍持續腰痛，但無下肢癥狀，X線見腰椎后凸，CT檢查未見連續骨小梁形成，判斷為融合失敗，后失訪。常規組末次隨訪時椎間融合35例，融合率97.2%（35/ 36）。改良組椎間融合率100%（53/53），兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術前和術后1天CPK值、術前和末次隨訪時的腰腿痛VAS評分及ODI評分方面差異均無統計學意義（P>0.01），見表2。

3 討論

隨著老齡社會的到來，復雜的退變性腰椎管狹窄癥越來越多見，多合并腰椎不穩、腰椎滑移、椎間盤突出、黃韌帶肥厚、關節突內聚、中央管和側隱窩的狹窄及退變性側彎等復雜的病理改變。傳統開放后路經椎間孔椎體間融合術（Con-TLIF）已成為治療上述脊柱退變性疾病的主要和基本技術。但由于置釘需要，Con-TLIF手術組須將兩側椎旁肌從棘突椎板上充分剝離，同時拉鉤對椎旁肌長時間牽開，導致術后椎旁肌肉的失神經改變和炎性水腫，繼發肌組織萎縮及纖維化，這些因素是導致部分腰椎融合患者術后出現頑固性腰背痛的主要原因。

表2 兩組下腰椎退變病變患者手術前后參數比較（）

表2 兩組下腰椎退變病變患者手術前后參數比較（）

注：CPK：磷酸肌酸激酶；VAS：疼痛視覺模擬評分；ODI：Oswestry功能障礙指數

組別常規組改良組t值P值例數36 53 CPK（U/L）VAS（分）ODI（分）術前62.3±8.5 60.4±7.8 1.088 0.280術后第一天330.6±55.8 310.4±47.6 1.832 0.070術前7.6±2.1 7.2±1.7 0.990 0.325末次隨訪2.4±0.5 2.3±0.3 1.178 0.242術前48.3±8.5 46.4±7.1 1.143 0.256末次隨訪14.6±5.3 13.5±3.9 1.128 0.262

采用可擴張通道下的微創TILF[5-6]手術被認為是解決上述問題的一個方法。手術于中線旁作2個小切口，在冷光源和微創可擴張通道的輔助下采用椎旁肌間隙入路進行后路的減壓、復位、融合及內固定。研究證實其可以達到與開放手術相同的療效，而且對椎旁肌的損傷小，出血少。但采用可擴張通道微創TLIF手術有其固有的局限性和潛在風險。Lau等[7]進行了可擴張通道微創TLIF和開放TLIF并發癥及其相關因素的分析，發現可擴張通道微創TLIF并發癥發生率較高，與學習曲線有關。另外可擴張通道微創TLIF需要特定的器械，對醫生技術要求高；內固定器械價格昂貴；術中醫患受輻射劑量較大及較難在基層醫院推廣等缺點[8]。要想獲得滿意的手術效果，必須遵循以下基本原則：（1）充分減壓，直接切除椎管內致壓物和滑移的矯正；（2）恢復高度，椎體間植骨恢復椎間隙和椎間孔原有高度；（3）即刻穩定，椎弓根釘固定促進骨融合；（4）筋骨并重，最大限度的保護背部后側骨結構和軟組織。

本研究中微創改良TLIF采用一個切口，行單側或在癥狀嚴重側減壓加對側肌間隙入路方法，對側在腰背筋膜下潛行分離顯露肌間隙進行螺釘植入，是結合了傳統開放TLIF和可擴張通道微創TLIF各自的優點，兼顧了“有效減壓”和“筋骨并重”兩個方面。即既有傳統常規TLIF手術的視野，減壓徹底，不易誤傷神經，又有可擴張通道微創TLIF對軟組織的保護。由于沒有傳統常規TLIF手術時外側肌肉的阻擋，使得直視下通過肌間隙入路置釘簡單方便，手術時間和術中出血量均明顯縮短。與傳統常規TLIF手術相比，微創改良TLIF由于保留了棘突-棘間-棘上韌帶的完整性，保留了一側的椎旁肌、椎板和上下關節突等骨性組織的完整，使得術后創口軟組織壞死減少，死腔形成和積血機會減小，術后感染發生率更低，本研究中Mis-TLIF組術后感染例數明顯少，僅有的1例感染發生在減壓側的螺絲釘尾處。另外，軟組織和骨性結構的良好保留使得術后脊柱穩定性提高，臥床時間縮短，內固定失效風險減少，改良TLIF組無內固定失敗。由于肌肉損傷小，硬膜暴露少，術后疤痕粘連輕，也為可能的二次翻修手術創造了有利的解剖條件。

本研究改良TLIF組術中不需要內鏡或微創可擴張通道輔助，沒有學習曲線，手術比常規TLIF組更簡單。盡管改良TLIF組術中對一側肌肉損傷的控制顯而易見，但術后的CPK值與常規TLIF組比較差異無統計學意義，這和Kawaguchi等[9]報道的不相一致。另外在手術適應證方面基本等同于開放手術，但對于椎管矢狀徑嚴重狹窄，或有括約肌功能障礙，或對側側隱窩嚴重骨性狹窄的患者，仍宜選擇行雙側減壓。

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（收稿：2016-08-22修回：2016-10-20）

杭州市富陽區第一人民醫院骨科（杭州311400）

徐國康，Tel：18668113388；E-mail：xmyxgk@163.com