吻合器痔上黏膜環切術結合直腸粘膜及括約肌折疊術治療輕度直腸脫垂

趙 云，高 哲廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院胃腸肛門病外科，廣西 南寧 5300；廣西中醫藥大學附屬第一醫院，廣西南寧 5300

吻合器痔上黏膜環切術結合直腸粘膜及括約肌折疊術治療輕度直腸脫垂

趙 云1，高 哲21廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院胃腸肛門病外科，廣西 南寧 530011；2廣西中醫藥大學附屬第一醫院，廣西南寧 530012

目的觀察吻合器痔上黏膜環切術結合直腸粘膜及括約肌折疊術治療輕度直腸脫垂的臨床療效。方法將60例直腸脫垂患者隨機分為治療和對照組各30例。治療組采用吻合器痔上黏膜環切術結合直腸粘膜及括約肌折疊術，對照組采用傳統手術。對2組療效、復發率及并發癥等進行對照觀察。結果治療組在總有效率、手術時間、術后疼痛、傷口愈合時間、術中出血量、住院時間、術后尿潴留、感染、復發等方面比較優于對照組，術后肛門形態恢復良好，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論吻合器痔上黏膜環切術結合直腸粘膜及括約肌折疊術治療輕度直腸脫垂是一種有效的手術方式，值得推廣和應用。

直腸脫垂；吻合器痔上黏膜環切術；直腸粘膜和括約肌折疊術

輕度直腸脫垂是指肛管、直腸發生下墜移位脫出肛門外的一種病理狀態[1]，分度以脫出長度為準，手術治療方案過多，可經腹、會陰（肛門）或骶尾部入路，如直腸粘膜縱疊縫扎、吻合器痔上黏膜環切術（PPH）及開腹懸吊等，無明確統一標準，選擇方式存在爭論，且患者期望值高，如術后復發則給患者及家屬帶來更大的痛苦及經濟負擔[2]。目前常規治療多為單一手術，很多專科醫生沒有重視此疾病的相關診治，術者多根據經驗選擇手術方式，經會陰入路逐漸出現兩種術式聯合進行，如肛門緊縮加粘膜折疊或PPH加硬化注射術，但治療效果個體差異較大，仍存在各種不足或療效不肯定，甚至復發，爭議較多，針對病人個體化治療及采取相應的手術方式是目前一致認同的治療方法[3]。尋找一種安全有效、操作簡便、副作用少并可推廣的手術方式是我們治療的目標，單一經肛門手術在一定程度上糾正了異常的解剖因素并緩解癥狀，但并未完全恢復其正常解剖位置，不能全部切除多余的變性組織而復發，考慮使用聯合術式以避免此弊端[4]。本研究選擇輕度直腸脫垂且首次手術的60例患者，改進使用PPH結合直腸粘膜及括約肌折疊術三聯法進行治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2010年1月～2015年6月我科60例輕度直腸脫垂住院患者，隨機分為治療和對照組各30例。治療組采用PPH結合直腸粘膜及括約肌折疊術，男20例，女10例，年齡18～75歲，平均54.7±10.7歲，病程1.2～4.2年。對照組采用常規PPH術，男21例，女9例，年齡19～76歲，平均55.2±10.8歲，病程1.3～4.1年。兩組患者性別、年齡、病程及術前合并癥比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準

參照文獻[5]《中醫肛腸科常見病診療指南》，選取年齡18～76歲Ⅰ度及較輕Ⅱ度（＜5 cm）直腸脫垂且無手術史的病例。

1.3 排除標準

合并直腸炎、腹瀉、肛周炎、膀胱膨出、子宮脫垂、妊娠、月經、哺乳期者；有心血管、肺、肝、腎等重要器官疾病及血液系統疾病者。

1.4 方法

術前晚口服復方聚乙二醇電解質散做腸道準備，取腰硬聯合麻醉及折刀位，消毒肛管及直腸中下段（女性患者同時消毒陰道）。

1.4.1 治療組 采用PPH聯合直腸粘膜及括約肌折疊術：(1) PPH術：石蠟油潤滑肛管擴張器塞入肛管內，移出內栓，用7#絲線固定于會陰部四周皮膚，放入PSA，通過旋轉PSA在齒線上3～4 cm用7#絲線于截石位3、9點分別進針于直腸粘膜及粘膜下層做雙荷包縫合，兩荷包上下間寬度約2 cm，于6、12點各縫一針做牽引；退出PSA后將吻合器頭端伸入荷包縫線上端，收緊縫線打結后用帶線器將縫線尾端從吻合器頭側孔交叉中拉出并向外用力牽拉，旋緊吻合器至安全刻度，女性患者必須行陰道指診以確認陰道壁未進入吻合器，保持吻合器閉合壓榨狀態60 s，擊發吻合器后再保持閉合壓榨狀態60 s，最后旋開吻合器2圈并從肛內中移出。直視下檢查吻合口有無出血，如有搏動性出血，可跨越吻合口行“8”字縫合。觀察5 min以確保無出血。(2) 直腸粘膜折疊術：截石位1、3、5、7、9、11點6個方向以吻合口為中心，用2-0可吸收線做粘膜折疊縫合并包埋吻合口，上下間寬度約2 cm，使直腸粘膜進一步短縮并起到固定及止血作用。然后拆除肛管擴張器。(3) 肛門括約肌折疊術：截石位3、9點距肛緣1.5 cm皮膚處，切開皮膚、皮下組織呈弧形，長約2 cm，分離顯露外括約肌，彎鉗對外括約肌皮下部及淺部進行分離并挑出約3～4 cm，用2-0可吸收線“U”型折疊縫合括約肌數針，將括約肌放回切口內再縫合皮膚，使緊縮后的肛門可容納1個手指為度。肛內放置外裹多層凡士林紗布橡膠引流管以局部壓迫直腸并引流直腸內氣體及液體，肛周傷口采用塔形紗布加壓包扎固定。

1.4.2 對照組 采用直腸粘膜注射硬化劑及直腸粘膜柱狀縫合術，予1∶1消痔靈注射液20 mL行直腸粘膜柱狀注射，至齒線上約5 cm，再予可吸收線柱狀折疊縫合松弛直腸粘膜。

1.4.3 術后處理 抗感染3 d及止血處理，術后3 d內盡可能不排大便，術后當天禁食，1 d后進全流飲食，2 d后改半流飲食，5 d后改普食。3 d后拔肛管即可排便，但早期排便忌用力。1個月后復查并恢復正常生活，6個月內隨訪。

1.5 療效判定標準[6]

痊愈：患者直腸位置恢復正常，腹壓增加或者排便狀況下直腸不再脫出肛外，同時直腸粘膜脫垂癥狀消失。好轉：患者臨床癥狀基本消失，直腸脫垂得到顯著緩解，直腸全層脫垂癥狀消失。無效：不符合上述標準或病情無明顯變化者。隨訪半年觀察兩組患者是否復發。記錄肛管直腸壓力[7]：術前及術后肛管最大靜息壓、最大肛管自主收縮壓；術前及術后平均肛門失禁Wexner積分、術前及術后的平均便秘積分，并評價肛門功能改善程度。觀察術后72 hVAS疼痛[8]：0分無痛；1～3分有微痛，能忍受；4～6分：疼痛影響睡眠，能忍受；7～10分：強烈疼痛，難忍，影響食欲及睡眠。

1.6 統計學處理

采用SPSS22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，比較采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

治療組總有效率為93.33%，顯著高于對照組的76.67%（P＜0.05），治療組3個月及6個月后的復發率分別為0和3.33%，明顯低于對照組的13.33%、26.67%（P＜0.05，表1）。兩組患者肛管最大靜息壓、肛管自主收縮壓及肛門失禁積分，治療前2組比較無統計學意義（P＞0.05），2組治療后均較治療前有所好轉，但好轉幅度治療組較對照組更明顯（P＜0.05，表2）。兩組患者術后并發癥比較，治療組術后并發癥明顯少于對照組（P＜0.05，表3）。治療組手術時間及住院時間短于對照組，術后疼痛情況輕于對照組（P＜0.05，表4）。

3 討論

直腸脫垂以肛門脫出、墜脹、便血、潮濕痛癢和排便困難為主要癥狀[9]，發病初起時多為紫紅色粘膜脫出，表面柔軟光滑且有光澤，長時間后可發生充血、水腫，甚至糜爛出血、形成潰瘍。緣由直腸粘膜與肌層之間的結締纖維組織發生斷裂、分離，起支撐固定和上提腸管的肌肉、韌帶及筋膜等松弛無力造成直腸粘膜滑出，與腸管神經發育不良、局部解剖結構缺陷和盆底功能不全等有關[10]。直腸脫垂治療手段多樣，但療效不定。非手術治療以鍛煉恢復括約肌功能為主，只能緩解癥狀，不能糾正直腸脫垂病變的解剖結構，療效欠佳[11]。

表1 兩組患者治療效果比較（n=30, %）

表2 兩組患者指標比較表（n=30）

表3 兩組患者術后并發癥（n=30, %）

表4 兩組患者手術及住院時間比較表（n=30）

本研究檢索分析近年來相關文獻，認為經會陰手術入路治療直腸脫垂，目前多數學者傾向于使用兩種或兩種以上的綜合方法治療[12]，研究多以注射硬化劑及聯合其中一種手術方式為主，但硬化劑注射使用不易掌握深度及注射量，有引起肌層壞死的可能，單純硬化劑注射治療雖能起到一定粘連固定作用，但加強局部支持力量較弱，且未能切除脫垂多余的黏膜，無法改變直腸腔容積且所聯合手術方式種類繁多，沒有一種可廣泛應用于直腸脫垂的統一標準術式[13]。單一經肛術式切除部分直腸對異常肛門解剖結構有一定程度的修復作用，卻不能完全切除滑脫的腸管和恢復正常的解剖位置，雖可緩解癥狀，卻復發率高，我們改進使用PPH結合直腸粘膜及括約肌折疊術三聯法進行治療，治療組總有效率顯著高于對照組，治療組3、6個月后的復發率低于對照組，兩組患者肛管靜息壓、自主收縮壓及肛門失禁積分，治療后均較治療前好轉，但好轉幅度治療組較對照組更明顯，且治療組術后并發癥明顯少于對照組，同時治療組手術時間及住院時間短于對照組，術后疼痛情況輕于對照組。我們進行3種術式聯合治療，既通過PPH環切過多直腸粘膜，也通過粘膜折疊縫合進一步提拉脫出直腸，再加以肛門環縮避免直腸再次脫出，手術簡便易行、安全有效、微創易愈，以治療直腸本身為主，避免復雜化及單一手術操作造成的局限性和片面性，降低復發率。

通過PPH環形切除多余部分直腸粘膜后以鈦釘吻合斷端并懸吊、提拉松弛的直腸粘膜來消除脫垂癥狀，使直腸壁繃緊并牽拉松弛的粘膜使其回縮而恢復正常解剖結構[14]。吻合口鈦釘周圍形成無菌性炎癥改變并與周圍組織形成瘢痕性粘連，增加直腸壁的強度并降低其順應性使直腸粘膜固定在直腸壁肌層。因PPH術后直腸下段粘膜松弛及堆積于齒狀線附近，引起患者肛門墜脹、里急后重和頑固性便秘癥狀，我們改進常規術式，聯合直腸粘膜及括約肌折疊術，縮小和縮短過分寬大的直腸壺腹，使PPH環形切除后的直腸粘膜再進一步縮短并有效固定于吻合口上，以減少齒狀線附近松弛的直腸粘膜堆積，并壓迫吻合口以止血，也使粘膜下層及部分肌層組織疤痕化，提高了腸壁感受器的敏感性及肛管直腸內的靜息壓力，增加患者的直腸腔內壓力感覺[15]。通過肛門外括約肌折疊術，增強括約肌張力，縮小肛門口徑，使肛門位置適度前移及肛直角變鈍，從而增強盆底對直腸的承托作用，手術無需埋置絲線、橡皮筋等，防止異物反應炎癥形成造成周圍組織的彈性喪失和瘢痕形成，避免術后肛門狹窄的發生，以維持正常肛管形態[16]，避免了經腹入路造成的下腹下和盆腔神經叢的損傷可能，保持肛門直腸及其肌群的正常生理組織解剖結構功能，直接縮短直腸粘膜及加固肛門括約肌環，通過提肛鍛煉[17]可恢復括約肌收縮功能及使松弛的肛門形態恢復正常。

PPH術雖簡單快捷，但存在吻合器自身局限性使直腸粘膜切除部分不夠及出血可能，甚至需二次手術，通過改進操作流程，將直腸粘膜盡量向下牽拉，行雙荷包縫合，增加雙荷包間距以增加直腸粘膜切除寬度來切除更寬的松弛粘膜，吻合口距離齒線以2～3 cm為宜，過近則出現肛門墜脹、疼痛不適，過遠則提拉效果差及術后脫出可能。荷包縫合深度應位于粘膜下層，深淺適中，過淺易牽拉致粘膜撕裂，不能完整切除部分直腸粘膜；過深則損傷直腸肌層，出現墜脹、疼痛及腸瘺可能[18]。PPH雖然可以切除脫垂的直腸粘膜，但還是要先明確直腸粘膜內脫垂的誘因，比如說頑固性便秘、排尿困難、多產等。在排除誘因的情況下，再用PPH手術治療效果較好，否則指標不治本[19]。

綜上所述，直腸脫垂手術治療式樣繁多，效果不一，可根據個體化選擇治療。PPH聯合直腸粘膜及括約肌折疊術適用于直腸前突及直腸粘膜部分脫垂，對脫垂粘膜進行切除吻合，縮短直腸粘膜及縮小肛門，避免脫出，且對直腸解剖結構的影響較小，應用優勢突出，具有操作簡單、創傷小、痛苦少、出血少、復發率低、安全可靠等優點，且術后恢復快，治愈時間短，創面瘢痕小，且無肛門失禁和狹窄等并發癥，為輕度直腸脫垂患者較為理想的微創治療方法。該手術方法優于傳統手術，可進一步推廣應用。

[1]周 勇, 常 偉. 三聯療法治療Ⅱ-Ⅲ度直腸脫垂39例觀察[J]. 陜西醫學志, 2015, 44(9)： 1265-6.

[2]陳 萌, 于永鐸. 改進的成人直腸脫垂經肛三聯術的臨床研究[J].結直腸肛門外科, 2009, 15(4)： 255-6.

[3]繆紅衛, 陳 霞, 洪承武, 等. 改良PPH加雙層4步注射術治療完全性直腸脫垂[J]. 中國中西醫結合外科雜志, 2010, 16(6)： 686-8.

[4]鄭雪平, 王業皇, 丁曙晴, 等. Delorme術對直腸脫垂患者肛門功能的影響[J]. 江蘇醫藥, 2015, 41(1)： 105-6.

[5]中華中醫藥學會. 中醫肛腸科常見病診療指南[M]. 北京： 中國中醫藥出版社, 2012： 20-3.

[6]國家中醫藥管理局. 22個專業95個病種中醫診療方案： 肛腸科診療方案[M]. 北京： 中國中醫藥出版社, 2010： 414-8.

[7]美國結直腸外科醫師協會標準化工作委員會. 直腸脫垂診治指南[J]. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15(7)： 755-7.

[8]余蘇萍, 丁義江, 葉 輝, 等. 直腸黏膜脫垂與直腸全層內脫垂的肛管直腸動力學差異[J] .世界華人消化雜志 ,2010 ,18(34) ：3709-13.

[9]賈如江, 侯麗艷, 李麗芳, 等. 成人直腸脫垂個體化手術治療的臨床經驗[J]. 結直腸肛門外科, 2014, 20(6)： 420-2.

[10]林友彬, 楊中權. PPH聯合硬化劑注射治療不完全性直腸脫垂[J].結直腸肛門外科, 2013, 19(4)： 247-8.

[11]張文兵. PPH術聯合中藥治療直腸黏膜內脫垂型便秘的臨床觀察[J]. 中國醫藥指南, 2012, 10(15)： 217-8.

[12]陳永京, 楊小蘭, 黃海球, 等. PPH治療混合痔并直腸黏膜脫垂86例臨床觀察[J]. 中國醫藥導刊, 2011, 13(7)： 1269-72.

[13]朱 軍, 丁健華, 姚 飚, 等. 柱狀縫扎加硬化劑注射治療直腸黏膜脫垂46例分析[J]. 人民軍醫, 2012, 55(7)： 636-7.

[14]徐文華. 吻合器痔上黏膜環切術治療直腸黏膜內脫的臨床分析[J]. 臨床合理用藥雜志, 2014, 7(18)： 68-9.

[15]王自兵, 付 焱, 李 恒, 等. 綜合三聯術治療成人完全性直腸脫垂32例臨床研究[J]. 結直腸肛門外科, 2013, 19(6)： 359-62.

[16]彭 文, 劉宗榮, 魏榮輝, 等. 直腸周圍間隙硬化劑注射結合PPH手術治療直腸脫垂13例[J]. 中醫藥導報, 2010, 16(4)： 65-7.

[17]孫林梅, 梁靖華, 宋 磊, 等. 三聯手術配合黃芪治療直腸脫垂60例[J]. 陜西中醫, 2012, 33(9)： 1186-7.

[18]張志強, 劉國偉. 改良STARR術聯合直腸周圍間隙注射治療直腸黏膜內脫垂18例[J]. 中國肛腸病雜志, 2013, 33(1)： 61-4.

[19]侯超峰, 陳紅躍, 張 大, 等. 吻合器痔上黏膜環切術(PPH)加直腸周圍硬化劑注射治療直腸垂28 例觀察[J]. 河南外科學雜志, 2010,16(1)： 7-8.

Curative effects between PPH & plication operation of rectal mucosa and sphincter and traditional surgery in treatment of mild rectal prolapse

ZHAO Yun1, GAO Zhe21Department of Anus and Intestine Surgery, Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530011, China;2the First Affiliated Hospital, Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530012, China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of PPH & plication operation of rectal mucosa and sphincter in the treatment of mild rectal prolapse.MethodsA total of 60 rectal prolapse patients were randomly divided into the treatment group (30 patients) and the control group (30 patients). The treatment group was treated with PPH & plication operation of rectal mucosa and sphincter while the control group was treated with traditional surgery. Curative effects, recurrence rate and complication were investigated in these two groups.ResultsThere was significant difference in average curative effects,operation duration, postoperation pain, wound healing time, blood loss during operation, hospital stays, uroschesis, infection,recurrence rate between the treatment group and the control group (P＜0.05). Anal function had a good recovery after operation.ConclusionPPH & plication operation of rectal mucosa and sphincter is effective in treatment of mild rectal prolapse, which is worthy of clinic applications.

rectal prolapse; PPH; plication operation of rectal mucosa and sphincter

2016-12-05

趙 云，碩士，E-mail： nn2005@126.com

高 哲，E-mail： 164092377@qq.com