閉合復位經皮空心加壓螺釘固定治療股骨頸骨折

陳顯輝，關宏業，楊健齊，吳素琴，楊輝霞，李嘉欣佛山市第一人民醫院骨科，廣東 佛山 528000

閉合復位經皮空心加壓螺釘固定治療股骨頸骨折

陳顯輝，關宏業，楊健齊，吳素琴，楊輝霞，李嘉欣佛山市第一人民醫院骨科，廣東 佛山 528000

目的探討運用閉合復位經皮加壓空心螺釘內固定技術治療青壯年股骨頸骨折的骨折愈合以及骨折術后近期發生股骨頭缺血性壞死的風險。方法回顧性分析14例經皮閉合復位加壓空心螺釘內固定治療的股骨頸骨折患者的臨床資料，并隨訪。探討骨折愈合率和近期股骨頭壞死的發生風險。結果14例患者骨折均順利愈合，骨愈合率100%。術后2年內GardenⅢ2例出現股骨頭缺血性壞死、Ⅳ型1例出現股骨頭缺血性壞死。最后經非手術治療效果欠佳后行髖關節置換并治愈。結論閉合復位加壓空心螺內釘內固定術創傷小，操作簡單，骨折愈合率高。但 Garden 分型、受傷至手術時間、復位質量、康復計劃是否合理是影響患者術后發生股骨頭壞死的主要危險因素。應根據這些因素，采取有針對性的措施，以降低股骨頭壞死的發生。

青壯年；股骨頸骨折；經皮；閉合復位；空心螺釘

股骨頸骨折約占全身骨折的3.58%，占髖部骨折的54%[1]。在青壯年常見于高能量損傷，如交通意外、工傷意外損傷，常合并其他組織、器官的損傷。若處理不當，后期易發生骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。目前臨床上主要采取小切口3枚空心螺釘內固定或股骨近端空心鎖定釘板（常用動力髖螺釘鋼板內固定）治療[2]。前者需3～4 cm縱切口。后者盡管動力髖螺釘鋼板的設計符合正常人體髖關節解剖特點，結構堅固，有動力和靜力加壓的雙重功能，但也需行長約8～10 cm縱切口，軟組織創傷較大[3]。本研究采取閉合復位經皮加壓空心螺釘內固定技術具有術前準備簡單、手術時間短、軟組織創傷小、出血量少、費用相對低、操作相對容容易、并發癥較低等優點[4]。自2011年6月～2015年6月，本研究采用此項內固定技術治療青壯年股骨頸骨折14例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入研究14例，男8例，女6例；年齡28～54歲，平均37歲。墜落傷5例，交通傷9例。骨折按Garden分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型6例，Ⅳ型1例；按解剖部位分為股骨頸頭下型4例，經頸型8例，基底型2例；10例患者合并腦震蕩、顏面部骨折或其他軀體骨折。經處理后均不影響手術。

1.2 術前準備

所有患者入院后均行皮膚牽引，無明顯手術禁忌癥者，可于入院后8～24 h內進行手術。對伴有較嚴重復合外傷的GardenⅢ、Ⅳ型骨折患者，如不能短期內手術，可改行脛骨結節骨牽引，重量為患者體質量的1/7，同時積極治療復合外傷，爭取1周后如無手術禁忌，則安排手術。

1.3 手術方法

持續硬膜外麻醉，取仰臥位，患者置于骨科牽引床上，患肢中立位，小腿5度內旋，健肢外展40°，GardenⅠ型、Ⅱ型患者患肢僅固定于牽引床，適當調整旋轉，外展或內收，使復位滿意即可。GardenⅢ、Ⅳ型骨折患者適當牽引，必要時加用手法輔助，盡量術前得到滿意的復位。必須使用C臂X線機正側位透視，獲得滿意復位后，常規碘酊、酒精消毒鋪巾。在股骨大轉子遠端2.5～3.0 cm處選擇螺釘進針點及前傾角，呈“倒三角”形的三點，x輔助下于股骨外側，按設置好的螺釘置入點和前傾角度，先經皮置入定位導針，正位位于股骨頸中央稍偏下，側位位于股骨頸中央。沿“倒三角”形經皮分別鉆入3枚導針，使之與中心定位針平行。擰出中心定位導針，C臂X線機正側位透視顯示3枚導針滿意后，拔出定位裝置。沿導針于大腿外側作3個長約0.8 cm縱形切口，止血鉗撐開剝離至骨質。測量需擰入加壓螺釘長度，用中空鉆頭沿3枚導針開骨皮質后，帶墊片擰入長度合適的空心加壓螺釘，螺釘近端距股骨頭軟骨下5～10 mm，釘尾緊貼股骨外側皮質骨，不宜擰得太緊（圖1），以免股骨上端進針點處骨折。縫合切口。

2 結果

14例患者切口均一期愈合，無感染現象。隨訪1～4年，平均2.5年。療效判定標準[3]：根據髖關節Harris評分[5]、視覺模擬疼痛評分及影像學檢查對患者骨折愈合情況、畸形、疼痛及功能方面進行療效評價。優：骨折愈合良好，無髖內翻畸形，行走無痛，下蹲達到或接近正常范圍，功能恢復到骨折前狀態；良：骨折愈合良好，但髖關節有輕度內翻或患肢短縮＜2 cm，行走無痛，需或不需要手杖支持，功能恢復接近正常；差：骨折愈合差或有重度髖內翻畸形或髖關節疼痛，功能明顯受限。結果：優6例，良7例，差1例（術后較明顯髖關節疼痛），優良率92.9%。無術后發生骨折不愈合（圖2），患者術后功能良好。術后2年內GardenⅢ型2例出現股骨頭缺血性壞死、Ⅳ型1例出現股骨頭缺血性壞死。經非手術治療效果欠佳后行髖關節置換術而治愈。

圖1 術中置釘后透視

圖2 X片示骨折已骨性愈合

3 討論

目前股骨頸骨折的手術治療包括骨折內固定或髖關節置換術。通常年齡＞65歲老年GardenⅢ、Ⅳ型骨折患者，如無手術禁忌證首選人工髖關節置換術；年齡≤65歲患者尤其GardenⅠ、Ⅱ型骨折，臨床多選擇3枚空心拉力螺釘內固定。采用3枚螺釘呈倒三角形式固定的強度最大[6-7]。其優點：（1）自攻、自鉆的鈦合金螺釘，具有松質骨螺紋及反切割設計，且鈦質材料的彈性模量與骨組織更接近，材料的生物相容性好，感染率低。（2）3枚空心加壓螺釘能有效對抗股骨頭頸部的壓力和剪切力，并可使骨折斷端相互靠攏、擠壓，起到嵌插穩定的作用。倒三角形平行分布的3枚螺絲釘能提供更強的穩定性[8]。（3）導針的空心設計使固定更加精確，避免了因術中反復操作造成股骨頭內骨量的丟失，空心設計也有利于降低骨內壓。（4）釘尾無螺紋結構使得術后負重時骨折端處于動態加壓狀態，可刺激骨痂的生成[9]。以往青壯年股骨頸骨折患者采用持續骨牽引療法等非手術治療。骨折產生的疼痛并且疼痛導致的患側髖部活動受限導致患者生活質量降低，功能受限進而出現患側髖關節僵硬、下肢深靜脈血栓形成等。不牢靠的骨牽引固定可進一步損害股骨頸關節囊的動脈環，進一步增加了股骨頭缺血性壞死的風險。目前有大量的臨床及實驗研究表明，使用3枚空心加壓螺釘固定股骨頸骨折，手術操作簡單，加壓效果明顯，抗剪切及扭轉應力強，術后并發癥少[10-13]。空心加壓螺釘的內固定技術已作為青壯年股骨頸骨折（尤其是GardenⅠ型、Ⅱ型患者）的首選固定方法。隨著復位技術、器械的改善，復位良好的GardenⅢ、Ⅳ型骨折患者采用空心加壓螺釘內固定后也明顯延緩了股骨頭壞死的發生和進展。

股骨頸骨折后原始移位程度及術后對位的情況對經股骨頸供應股骨頭的血管影響較大。文獻研究[14-15]顯示Garden分型是決定內固定術后股骨頭壞死的最直接的因素。嚴重移位的GardenⅢ、Ⅳ型頭下型患者，經股骨頸供應股骨頭的血管受到移位的骨折塊損傷、擠壓、扭曲的血管不能復原，影響股骨頭的血運，而發生血供障礙，產生不愈合或股骨頭缺血壞死。本組3例GardenⅢ、Ⅳ型患者在術后2年內發生股骨頭缺血性壞死，表明了術前骨折移位越重，復位難度越大，或復位后非解剖對位，均影響股骨頭的血運，而發生血供障礙，在骨折后可預見的將來發生股骨頭壞死的幾率就越高。

治療青壯年股骨頸骨折的基本原則是早期良好復位和堅強可靠的固定。受傷至手術時間越長，術后發生股骨頭壞死的風險越高。王奉雷[14]研究顯示受傷后2周內進行手術，股骨頭壞死發生率為8%，而2周后進行手術的股骨頭壞死發生率高達21.57%。早期復位內固定可再通因骨折移位而扭曲的血管，改善股骨頸及股骨頭的局部血運，手術越早，愈合率越高。早期穩定有助于避免進一步損害股骨頸關節囊的動脈環。經皮運用帶墊片擰入的空心螺釘使得固定更加牢固，減少傳統釘尾對骨皮質應力，有效避免螺釘的松動，退出和切割而造成內固定的丟失。還避免開放復位進一步造成骨折斷端血運的破壞，股骨頭壞死的風險也相應降低。手術盡可能輕柔復位、避免開放復位是降低青壯年股骨頸骨折手術后股骨頭壞死發生風險的有效方法。閉合復位經皮空心螺釘內固定技術利用骨科牽引床復位，避免了牽引不足反復復位或開放復位對股骨頭血運的進一步損傷。

術后不適當的功能鍛煉或過早負重與空心螺釘固定后骨折的愈合率及股骨頭壞死的發生有關。我們應該清楚認識術后患者的旋轉應力是產生骨折不愈合和股骨頭壞死的重要因素。功能鍛煉也必須圍繞抗旋轉開展。術后患肢放置中立位，必要時穿“中立位”防旋鞋。負重造成患側髖關節壓力的升高，股骨頭供血減少。盤腿或非同軸轉身均對患側骨折端產生旋轉應力，增加了股骨頸骨折的不愈合風險。因此，理想的功能鍛煉計劃是術后半年內患者不負重、不盤腿，同軸轉身，定期復查X光片，直到骨折愈合。

骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死發生的比例文獻報道各家不一。GardenⅢ、Ⅳ型尤其是Ⅳ型其術后股骨頭壞死的發生率更高，其甚至達到了50%[15-16]。盡管人工全髖關節置換技術相當成熟，但對于較年輕病例還是存在翻修問題。青壯年股骨頸骨折治療方法較多，經皮閉合復位空心螺釘內固定是其中一種操作簡單、創傷小、固定牢固、預后較好的方法。股骨頸骨折應盡早手術，條件允許最好在入院后8 h內完成，以降低股骨頭缺血壞死的發生率。

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2016-12-10

陳顯輝，主任醫師，E-mail： 2264688318@qq.com