抑郁性失眠癥的治療研究

陳雨萌 劉佳 王平 譚愛華

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，武漢,430065； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京,100070； 3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)老年醫(yī)學(xué)研究所，武漢,430065)

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綜 述

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抑郁性失眠癥的治療研究

陳雨萌1劉佳2王平3譚愛華3

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，武漢,430065； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京,100070； 3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)老年醫(yī)學(xué)研究所，武漢,430065)

近年來，由于生活工作壓力、精神心理等多種因素的影響，抑郁性失眠癥患者越來越多。抑郁性失眠癥是一種因精神抑郁而出現(xiàn)失眠的精神疾病，患者以精神抑郁并伴有不同程度的睡眠障礙、活動(dòng)減少、無力、易疲勞為主要表現(xiàn)。臨床上常用的西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合及非藥物療法等各有利弊，聯(lián)合使用多種治療方法常常可以取得理想的治療效果，應(yīng)予重視。

抑郁；失眠癥；治療方法；研究

抑郁性失眠癥是一種因精神抑郁出現(xiàn)失眠的精神類疾病，患者主要表現(xiàn)為精神抑郁伴有不同程度的睡眠障礙，活動(dòng)減少、無力、易疲勞，其中睡眠障礙主要表現(xiàn)為睡眠的潛伏期縮短、早醒及深睡眠減少，失眠程度與抑郁癥嚴(yán)重程度有直接關(guān)系，容易導(dǎo)致較重的心理負(fù)擔(dān)。一方面，失眠是抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[1]，另一方面以失眠為主的抑郁癥也比較多見，約70.0%～84.7%的抑郁癥患者存在著不同程度的失眠癥狀[2]，發(fā)病年齡范圍涵蓋了包括大學(xué)生在內(nèi)的青年患者[3]到老年患者[4]。臨床上，針對(duì)抑郁性失眠的治療是治療抑郁的重要環(huán)節(jié)，也是抑郁療效評(píng)估的重要指標(biāo)之一。本文將目前臨床上常用的中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合及其他非藥物療法治療抑郁性失眠癥的方案綜述如下。

1 中醫(yī)治療

中醫(yī)學(xué)中并無“抑郁性失眠癥”等病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬為郁證、郁病、不寐等范疇；病機(jī)多以心脾兩虛、情志不舒、氣機(jī)郁滯、思慮傷脾等為主，可兼夾痰、瘀、濕等病理因素，是以心情抑郁、不寐或難寐、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒善哭等為主癥的疾病。治療上主要以調(diào)節(jié)情志、補(bǔ)益心脾、養(yǎng)心安神、疏肝解郁等為主。

1.1 中藥方劑治療 以心脾兩虛、肝腎不足為主要病機(jī)的抑郁性失眠主要以補(bǔ)心血健脾胃，滋補(bǔ)肝腎之陰為治法，方以四物湯合歸脾湯[5]。以肝郁脾虛、心血虧虛為主要病機(jī)的抑郁性失眠主要以疏肝健脾、滋養(yǎng)心血為主要治法。酸棗仁湯、柴胡疏肝散、天王補(bǔ)心丹、越鞠丸、柴胡桂枝湯、溫膽湯等也是臨床上用來治療失眠或抑郁性失眠的常用基礎(chǔ)方劑[6]。

1.2 針灸治療 抑郁性失眠癥的常規(guī)針灸治療一般選取百會(huì)、印堂、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交、足三里等穴位，臨床上據(jù)證可以配太沖、陰陵泉等穴加強(qiáng)療效[7]。針刺“督脈十三針”結(jié)合中藥湯劑可以使患者夜間睡眠時(shí)間明顯延長，睡眠質(zhì)量也大幅改善[8]。運(yùn)用針刺聯(lián)合耳穴貼壓對(duì)抑郁性失眠癥患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合耳穴貼壓治療能夠明顯改善患者抑郁及睡眠障礙的臨床癥狀，優(yōu)于口服鹽酸氟西汀分散片[9]。此外，改變針刺方法[10]也可以在一定程度上增強(qiáng)療效。

2 藥物治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為抑郁性失眠癥的臨床癥狀既包含精神癥狀，也有軀體癥狀，失眠便是其中最常見的一種軀體癥狀，容易導(dǎo)致人體免疫力降低，影響工作學(xué)習(xí)和生活，并可能加速衰老。治療上主要以鎮(zhèn)靜催眠和抗抑郁為主。

2.2 抗抑郁藥 1)三環(huán)類抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥因植物神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)和超劑量后導(dǎo)致的毒性危害，目前更多的與其他藥物聯(lián)合使用，作為其他藥物的增效劑。研究表明：帕羅西汀與小劑量阿米替林聯(lián)用比帕羅西汀單用能更有效安全地治療抑郁性睡眠障礙[14]。Jindal RD.認(rèn)為曲米帕明與阿米替林具有改善患者情緒和睡眠障礙的功效[15]。2)SSRI：選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)通過治療抑郁障礙而改善失眠癥狀。因5-HT能神經(jīng)系統(tǒng)可投射到皮層，與其他神經(jīng)遞質(zhì)(NE、乙酰膽堿、部分DA)共同參與調(diào)節(jié)皮層的興奮狀態(tài)，所以當(dāng)5-HT功能低下時(shí)可導(dǎo)致失眠[16-17]。因此當(dāng)睡眠不足時(shí)，5-HT有助于“促發(fā)”睡眠[18]。由于部分SSRI藥物可延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時(shí)間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)和NREM睡眠期的眼活動(dòng)，故一般建議SSRI在白天服用。3)SNRI：選擇性5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)類藥物的主要作用機(jī)制是能顯著阻滯神經(jīng)突觸前膜對(duì)5-HT及NE神經(jīng)遞質(zhì)的重?cái)z取，并微弱抑制DA的攝取[19]。SNRI藥物無低血壓、過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，顯效快，復(fù)發(fā)率低，尤其對(duì)重癥抑郁癥療效顯著。代表藥物有文拉法辛，一項(xiàng)研究表明SNRI文拉法辛可減少抑郁障礙患者的睡眠持續(xù)時(shí)間和快速動(dòng)眼睡眠[20]。4)NaSSA：NE及特異性5-HT能抗抑郁(NaSSA)類代表藥米氮平可快速改善患者情緒和睡眠癥狀，但食欲增加、體重增加是其主要不良反應(yīng)。一項(xiàng)關(guān)于米氮平和氟西汀的臨床隨機(jī)對(duì)照研究表明，米氮平在入睡潛伏期、睡眠連續(xù)性及生理測(cè)量評(píng)估的客觀睡眠方面均較氟西汀療效好[22]。同時(shí)有數(shù)據(jù)顯示米氮平迅速起效同時(shí)還具有一定的鎮(zhèn)靜作用[23]。5)褪黑素受體激動(dòng)劑：褪黑素受體激動(dòng)劑可縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間，適用于入睡難為主的患者和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙的患者[21]，尤其對(duì)老年性失眠患者有較大幫助。其代表藥物有雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀，可作為不能耐受BZD藥物以及已發(fā)生藥物依賴患者的替代治療。

除單獨(dú)用藥外，為增強(qiáng)抗抑郁藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥理作用，也可以聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜催眠藥，或者兩種抗抑郁藥聯(lián)合使用[24]。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療抑郁性失眠癥主要以中醫(yī)“辨證論治”思想指導(dǎo)個(gè)體化用藥，以“整體觀念”指導(dǎo)綜合治療，通過中藥內(nèi)服方劑和針灸治療結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗抑郁治療藥物，臨床上中西醫(yī)結(jié)合方案治療抑郁性失眠癥大多以安神助眠、滋陰養(yǎng)血等中藥方劑配合鎮(zhèn)靜安神類西藥，常有見效快，療效穩(wěn)定，不良反應(yīng)小的特點(diǎn)，例如：參芪五味子片聯(lián)合米氮平片[25-26]；四物湯合歸脾湯聯(lián)合刺五加及谷維素[27]；解郁活血安神自擬方聯(lián)合艾司西酞普蘭[28]等。

4 非藥物治療

4.1 心理疏導(dǎo) 心理疏導(dǎo)法有助于改善以情緒抑郁為主引起的睡眠障礙，包括精神支持療法、催眠和暗示治療、精神分析治療等[29]。心理疏導(dǎo)存在療效個(gè)體差異大、療效不穩(wěn)定以及難以及時(shí)緩解失眠癥狀等不足，往往需要配合其他治療手段，如心理疏導(dǎo)療法配合針灸[30]以及心理干預(yù)配合氟西汀[31]治療抑郁性失眠均取得了較為理想的效果。

4.2 松弛療法和睡眠約束 松弛療法[32]包括運(yùn)動(dòng)療法、音樂療法等。松弛療法的原理是通過身心放松，使全身肌肉松弛，促使警醒水平下降，利于自律神經(jīng)活動(dòng)朝著有助于睡眠的方向轉(zhuǎn)變，從而誘導(dǎo)睡眠的發(fā)生。睡眠約束[33]是在規(guī)定的睡眠時(shí)間內(nèi)減少失眠患者臥床的非睡眠時(shí)間，提高睡眠效率，睡眠約束有助于患者形成規(guī)律性睡眠習(xí)慣，尤其對(duì)臨床上主訴是失眠而沒有規(guī)律睡眠習(xí)慣的患者有效。例如患者睡眠效率超過90%，可適當(dāng)增加非睡眠臥床時(shí)間15～20 min；睡眠效率在80%～90%，則保持臥床時(shí)間不變；睡眠效率小于80%，應(yīng)適當(dāng)減少非睡眠臥床時(shí)間15～20 min。

4.3 其他療法 臨床上還有許多諸如光療法、認(rèn)知治療、麻醉誘導(dǎo)[36]等非藥物治療的方法，且有報(bào)道稱非藥物治療在療效維持上顯著優(yōu)于藥物治療[37]。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，生活節(jié)奏加快，生活工作壓力越來越大，越來越多的人因抑郁、焦慮等精神心理因素引起失眠，繼而發(fā)展為抑郁性失眠，應(yīng)當(dāng)引起足夠重視。目前臨床上對(duì)抑郁性失眠癥的治療中，藥物治療仍占相當(dāng)大的比重，但藥物的不良反應(yīng)、易成癮性和過量危害等負(fù)面作用也不容忽視。中醫(yī)療法尤其是針灸療法因其不良反應(yīng)小，療效穩(wěn)定正在逐步廣泛應(yīng)用。抑郁性失眠癥應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合、針?biāo)幗Y(jié)合、藥物治療與非藥物治療結(jié)合等綜合治療。

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Research on Treatment of Depressant-associated Insomnia

Chen Yumeng1,Liu Jia2,Wang Ping3,Tan Aihua3
(1CollegeofAcupunctureandOrthopedicsofHubeiUniversityofTCM,Wuhan,430065; 2DongzhimenHospitalofBeijingUniversityofTCM,Beijing,100070; 3TheInstituteofGeriatricsofHubeiUniversityofTCM,Wuhan,430065)

In recent years，owing to the influence of life stress and mental and psychological factors，the patients of depressant-associated insomnia are more and more.Depressant-associated insomnia is a kind of mental illness with affective disorder，the major clinical symptoms of the patients are mental depression with varying degrees sleep disorders，reduced activity，weakness and weariness.In clinical treatment，Western medicine，Chinese medicine，Chinese and Western medicine and non-drug therapy are often used，and these methods have their own advantages and disadvantages，Clinicians should pay attention to that joint use of multiple treatments can often achieve a satisfactory therapeutic effectachieve.

Depressant-associated insomnia；Depression；Insomnia；Research progress

國家自然科學(xué)基金(編號(hào)：81573865)；湖北省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才工程項(xiàng)目(鄂衛(wèi)生計(jì)生發(fā)[2013]4號(hào))

陳雨萌(1994.09—),女，湖北宜昌人，湖北中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)本科生，專業(yè):針灸推拿學(xué)，E-mail:sapphirec0925@gmail.com

譚愛華(1991.03—),男，湖北巴東人，湖北中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向：中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)、中醫(yī)老年病學(xué),E-mail：baihuitcm@163.com

R749.4

A

2095-7130(2017)03-164-168