FIB-4指數對慢性乙型肝炎肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者肝纖維化的診斷價值

任 健邱向紅

1.廣東省佛山市中醫院肝病科 （廣東 佛山，528000） 2.廣州中醫藥大學脾胃研究所

FIB-4指數對慢性乙型肝炎肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者肝纖維化的診斷價值

任 健1邱向紅2△

1.廣東省佛山市中醫院肝病科 （廣東 佛山，528000） 2.廣州中醫藥大學脾胃研究所

目的：探討FIB-4指數對慢性乙型肝炎（CHB）肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者肝纖維化的診斷價值，為中醫辨證施治提供依據。方法：對143例CHB肝郁脾虛證患者和濕熱中阻證患者抽血進行谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、血小板（PLT）的檢測及肝穿刺活檢，結合患者年齡，根據FIB-4計算公式得出FIB-4指數，對肝活檢病理進行GS分期，以肝穿刺病理為金標準繪制出FIB-4指數的受試者工作特征曲線（ROC），計算曲線下面積，評價其對CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者肝纖維化的診斷價值。結果：CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者的FIB-4指數與肝纖維化程度呈正比（P＜0.001）。結論：FIB-4指數是簡單有效的無創肝纖維化診斷方法，能一定程度上避免肝穿刺，CHB濕熱中阻證患者肝纖維化程度較肝郁脾虛證患者的肝纖維化程度高。

FIB-4；慢性乙型肝炎；肝郁脾虛證；濕熱中阻證；肝纖維化

慢性乙型肝炎（CHB）是一個嚴重的全球性的衛生公共問題，目前全球約有2.4億CHB患者，而慢性乙型肝炎病毒感染的成年人中，20%～30%會發展為肝硬化和／或肝癌［1］。我國屬乙型肝炎高發地區，我國一般人群中HBsAg流行率為9.09%，而廣東流行率為12%以上［2］。廣東地處嶺南地區，以潮濕炎熱為主的獨特氣候使嶺南人群形成了脾虛濕熱內蘊的體質特點［3］。佛山是廣東省較大的地級市，本地區CHB患者辨證多以肝郁脾虛、濕熱中阻證者多見。我們通過統計分析CHB肝郁脾虛證與濕熱中阻證患者FIB-4與肝活檢病理的纖維化分期的相關性，以評判FIB-4對肝纖維化程度的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2015年1月至2016年1月在佛山市中醫院肝病科住院的CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者共143例，其中肝郁脾虛證患者男29例，女24例，濕熱中阻證患者男70例，女20例，年齡范圍在16～62歲，平均年齡33.3歲，患者診斷符合2010年肝病學會和感染病學會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》標準［4］。

1.2 檢測指標 患者肝活檢前一天上午空腹采取左側肘前靜脈血，送檢谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、血小板（PLT）。

1.3 肝臟穿刺活檢術和病理分期 超聲引導下局麻后采用16G活檢針采集肝組織，長度1.5cm以上并包含6個匯管區。由病理診斷醫師根據2000年我國《病毒性肝炎防治方案》將肝纖維化分為S0、S1、S2、S3、S4共5期［5］。

1.4 FIB-4指數計算［6］FIB-4指數＝年齡×AST／（血小板計數×ALT1／2）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差來表示。按肝纖維化程度設定3個界點，顯著纖維化（≥S2級）、嚴重纖維化（≥S3級）和肝硬化（S4級），對3個界點以肝活檢病理分期為金標準繪制受試者工作特征曲線（ROC），計算曲線下的面積（AUC），P＜0.05認為差異有統計學意義。找出ROC曲線上敏感度和特異度相加最大時對應的最優分界點，并計算陽性預測值（PPV）、陰性預測值（NPV）。肝郁脾虛證與濕熱中阻證的FIB-4指數采用兩樣本t檢驗；肝纖維化程度比較采用兩獨立樣本的非參數檢驗。

2 結果

2.1 FIB-4指數在CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者肝纖維化程度的預測價值 在143例CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者中，根據肝纖維化程度的輕重設定3個評判點，即顯著肝纖維化（≥S2）107例、嚴重肝纖維化（≥S3）76例、肝硬化（S4）40例。繪制ROC，并計算出顯著肝纖維化、嚴重肝纖維化、肝硬化相對應的FIB-4指數的最佳截斷值、敏感度、特異度、PPV和NPV（表1）；對≥S2的AUC曲線下面積為0.880，以0.865分值為截斷值，診斷顯著肝纖維化的靈敏度為70.1%，特異度為94.4%（圖1）；對≥S3的AUC曲線下面積為0.913，以0.875分值為截斷值，診斷嚴重肝纖維化的靈敏度為85.5%，特異度為83.6%（圖2）；對S4的AUC曲線下面積為0.896，以1.155分值為截斷值，診斷肝硬化的靈敏度為85%，特異度為84.5%（圖3）。

表1 FIB-4診斷價值的截斷值

圖1 FIB-4診斷價值ROC：顯著纖維化（≥S2）

圖2 FIB-4診斷價值ROC：嚴重纖維化（≥S3）

圖3 FIB-4診斷價值：肝硬化（S4）

2.2 FIB-4指數與肝纖維化程度的相關性 Spearman等級相關性分析顯示，FIB-4指數與肝纖維化分期呈顯著正相關性（r＝0.768，P＜0.001）。見表2。

表2 FIB-4指數與肝纖維化程度的相關性

2.3 CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者肝纖維化比較 見表3、表4。

表3 肝郁脾虛證與濕熱中阻證患者肝組織纖維化分期的比較 ［n（%）］

表4 肝郁脾虛證與濕熱中阻證患者FIB-4比較 （±s）

表4 肝郁脾虛證與濕熱中阻證患者FIB-4比較 （±s）

組別n FIB-4指數t P值肝郁脾虛證53 0.824±0.064濕熱中阻證90 1.387±0.139－3.681＜0.001

3 討論

肝纖維化是多種原因引起的慢性肝損害所致的病理改變，表現為肝內細胞外間質成分過度異常地沉積，并影響肝臟的功能，是慢性肝病發展到肝硬化必經之階段。早期診斷肝纖維化并積極抗病毒治療，肝纖維化有逆轉的可能［7］。肝穿刺病理活檢被認為是確定肝纖維化的金標準，提供了有關肝臟病變的炎癥活動程度和纖維化程度的準確評估。然而，肝活檢是有創性的檢查，患者可出現疼痛和不適感，并有產生并發癥的風險。因此近年來使用血清無創性診斷模型評估肝纖維化成為熱點。尹勝杰等［8］研究指出APRI、Hepascore、Fibroindex、SLFG、S指數和Hui模型等6種非侵入性模型可以準確的評價CHB患者肝纖維化炎癥程度；張占卿［9］研發現基于APRI構建的Fisher's判別函數對預測輕微炎癥活動度（G1）有較大價值，基于AAR和API構建的Fisher's判別函數對預測嚴重纖維化程度（S3和S4）有一定價值。

FIB-4指數是由ALT、AST、血小板3個血清學指標與年齡相結合，經過簡單計算得出的無創肝纖維化評價模型，在2006年由Sterling［6］首先提出并應用于丙肝病毒和人類免疫缺陷病毒重疊感染者的肝纖維化程度的判別，使多數患者避免肝活檢。FIB-4指數中所需要檢測的ALT、AST、PLT均為一般醫院的常規開展項目，是簡單、實用、經濟的檢測指標。殷宏娟等［10］指出FIB-4指數對于ALT小于2倍正常值上限的慢性HBV感染患者是一種有效的無創肝纖維化評價指標。

本研究通過回顧分析143例CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者的臨床數據，顯示經與肝活檢病理診斷相比較，FIB-4指數與肝活檢病理結果有良好的相關性，FIB-4指數隨肝纖維化程度加重而升高，對CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者的肝纖維化程度均有良好的診斷價值。本研究的FIB-4指數診斷嚴重肝纖維化（≥S3）及肝硬化（S4）的敏感度及特異度較好，診斷顯著肝纖維化（≥S2）的準確率欠佳（NVP＝51.5%）。

CHB的中醫證型分為5型：肝郁脾虛證、濕熱中阻證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡證、脾腎陽虛證［11］。統計嶺南地區CHB患者證型主證以肝郁脾虛證最常見，占比70%以上［3］。肝體陰而用陽，主司氣機的疏通暢達，能調節人的情志活動。若感受濕熱疫毒，專著于肝，導致肝氣郁結，肝病傳變最易“傳脾”，引起脾功能的失調，致脾氣虛弱，為肝郁脾虛。加之佛山地處嶺南，長期濕熱多雨的氣候環境，郁久化熱，易釀成濕熱體質，阻礙氣機，因此本地區亦多見有濕熱中阻證患者。準確評判佛山地區CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者的肝纖維化情況對于臨床中西醫結合辨證施治有很大幫助。有研究示CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證的纖維化分期多為S1和S2［12］。本研究中濕熱中阻證患者的肝活檢病理以S3（27.8%）、S4（37.8%）為主，肝郁脾虛證患者的肝活檢病理多以S1（35.8%）、S2（26.4%）為主，表明CHB濕熱中阻證肝纖維化程度較肝郁脾虛證嚴重，根據中國2010版《慢性乙型肝炎防治指南》當纖維化≥S2，應積極給予抗病毒治療［4］，從而阻斷肝纖維化的發展。CHB患者，濕熱疫毒客于肝則入血分，肝失疏泄，氣機受阻，進而橫逆乘脾，脾失健運，水濕內生，久則氣血凝滯，脈絡瘀阻。中醫辨證施治除在常規的清熱利濕的基礎上還需兼顧使用涼血活血化瘀散結的中藥抗纖維化治療。通過FIB-4的動態監測，可對CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者的纖維化演變和中醫藥抗纖維化療效有良好的指導作用。

總之，FIB-4是一種簡易、有效、經濟的評判肝纖維化程度的無創檢測手段，對肝纖維化的診斷、抗纖維化療效追蹤均有很大臨床價值，值得臨床推廣。其對中醫辨證治療CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證肝纖維化也有良好的指導作用，有效提升中醫辨證施治肝纖維化的診療水平。

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10.3969／j.issn.1005－0264.2017.02.009

2016－07－07 編輯：吳輝坤）

△通訊作者，E-mail：qiuxh＠gzucm.edu.cn