術前給予ω-3魚油脂肪酸降低惡性梗阻性黃疸患者術后膽道感染發生的效果*

劉承利 趙 剛 肖 梅 徐新保 張 輝 孔亞林 王 成

中國人民解放軍空軍總醫院肝膽外科 （北京，100142）

術前給予ω-3魚油脂肪酸降低惡性梗阻性黃疸患者術后膽道感染發生的效果*

劉承利 趙 剛 肖 梅 徐新保 張 輝 孔亞林 王 成

中國人民解放軍空軍總醫院肝膽外科 （北京，100142）

目的：探討術前給予ω-3魚油脂肪酸降低惡性梗阻性黃疸患者術后感染發生的效果。方法：采用前瞻性研究方法，選擇2013年9月到2016年2月在我科住院的惡性梗阻性黃疸患者156例，根據入院順序隨機分為觀察組與對照組各78例，兩組患者均行PTCD＋膽道支架植入術治療，觀察組患者術前5d開始口服ω-3魚油脂肪酸，對照組患者術前不用ω-3魚油脂肪酸。檢測兩組患者術后1d、術后15d T細胞免疫功能變化，觀察與記錄術后膽道感染發生率及其肝功能指標。結果：觀察組患者術后15d的CD4＋值明顯高于術后1d（P＜0.05），也明顯高于對照組（P＜0.05），CD8＋值在組內與組間對比差異都無顯著性意義（P＞0.05）。兩組患者術后1d與術后15d的血清ALT和AST在組內與組間對比差異無顯著性意義（P＞0.05）。觀察組患者術后15d的感染發生率為5.6%，對照組為25.0%，觀察組患者術后感染發生率明顯少于對照組（P＜0.05）。觀察組與對照組的死亡率分別為2.56%（2／78）和5.13%（4／78），差異無顯著性意義（P＞0.05）。結論：術前給予ω-3魚油脂肪酸能改善膽道支架植入術后患者的細胞免疫功能，從而降低術后感染的發生率。

ω-3魚油脂肪酸；惡性梗阻性黃疸；膽道支架植入術；膽道感染

惡性梗阻性黃疸（MOJ）是指因肝膽胰惡性腫瘤生長、浸潤或其他器官惡性腫瘤的轉移、壓迫、浸潤導致肝內外膽管梗阻所引起的一種臨床征象疾病，通過膽道支架植入治療是目前主要的治療方法之一［1、2］。但是多數MOJ患者存在免疫力低下、腸粘膜屏障損傷、腸液逆流等不良因素，膽道支架植入術后常常因為嚴重的膽道感染并發癥而造成患者圍手術期死亡［3、4］。而在營養支持中，術前黃疸狀態下脂肪吸收代謝的障礙限制了醫生使用含脂肪乳制劑的信心；重癥MOJ患者食欲不佳，經口服腸內營養多口味不佳，患者依從性較差［5］。此外，大部分患者及家屬解除黃疸心情迫切，膽道支架植入術前的支持治療難以達到滿意的效果［6］。當前魚油脂肪酸作為免疫營養劑引起人們極大的關注，特別是ω-3魚油脂肪酸除了作為能量來源為機體提供熱量，還能調節免疫應答，當前在膽道支架植入術前的應用還無相關報道［7～10］。我們探討了術前給予ω-3魚油脂肪酸降低MOJ患者術后感染發生的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法，選擇2013年9月到2016年2月在我院肝膽外科住院的MOJ患者156例。納入標準：符合MOJ的診斷標準；無手術切除指征；同意行膽道支架植入術與術前施行免疫營養支持治療；研究得到醫院倫理委員會的批準；年齡35～80歲。排除標準：存在胃腸道功能障礙者；膽道支架植入不成功者；膽道梗阻前合并病毒性肝炎等原發肝臟疾病致肝功能不全者；合并嚴重心、肺、腎功能疾病者。

根據入院順序隨機分為觀察組與對照組各78例，觀察組中男40例，女38例；年齡最小48歲，最大79歲，平均（51.35±2.84）歲。對照組中男41例，女37例；年齡最小46歲，最大78歲，平均（61.21±8.33）歲。兩組患者在性別、年齡、病情方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均行膽道支架植入術，觀察組患者術前5d開始口服ω-3魚油脂肪酸（費森尤斯卡比），10g／次，1次／d，連續5d。對照組患者術前不口服ω-3魚油脂肪酸。

1.3 觀察指標 ①所有患者在術后1d與術后15d抽取空腹靜脈血，進行外周血T淋巴細胞CD8＋、CD4＋和肝功能（AST、ALT）的檢測。②觀察與記錄兩組患者術后15d膽道感染的發生情況。術后膽道感染判斷指標：膽汁細菌培養存在可疑致病菌，血常規白細胞、中性百分比超過正常值。③統計兩組患者術后3個月的病死率。

1.4 統計學方法 選擇SPSS 14.00軟件進行分析，正態分布的計量資料以±s表示，對比采用成組t檢驗或配對t檢驗分析；而計數資料對比采用卡方分析，P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后1d與術后15d肝功能變化情況見表1。

表1 兩組患者術后1d與術后15d血清AST和ALT比較 （U／L，±s）

表1 兩組患者術后1d與術后15d血清AST和ALT比較 （U／L，±s）

組別n AST術后1d術后15dt PALT術后1d術后15dt P觀察組78 41.29± 10.84 40.29± 8.10 0.443＞0.05 41.87± 9.11 37.29± 7.191.933＞0.05對照組78 41.87± 9.29 39.87± 9.14 0.891＞0.05 41.79± 10.48 40.29± 9.14 0.443＞0.05t0.293 0.332 0.103 0.782P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 兩組患者術后1d與術后15d免疫功能變化情況見表2。

表2 兩組患者術后1d與術后15d免疫功能變化比較 （±s）

表2 兩組患者術后1d與術后15d免疫功能變化比較 （±s）

組別n CD8＋術后1d術后15dt PCD4＋術后1d術后15dt P觀察組78 55.39± 10.45 55.02± 9.85 0.219＞0.05 27.94± 8.13 33.29± 7.914.114＜0.05對照組78 54.19± 9.13 54.29± 10.33 0.078＞0.05 27.11± 6.94 26.19± 8.14 0.333＞0.05t0.443 0.313 0.184 4.287P＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者術后感染發生情況 經過觀察，觀察組患者術后15d發生肺部感染兩例，發生率為5.6%；對照組患者術后15d發生肺部感染6例，腹腔感染3例，發生率為25.0%，觀察組患者術后感染發生率明顯小于對照組（X2＝4.287，P＜0.05）。

2.4 兩組患者隨訪病死率情況

所有患者隨訪3個月，觀察組患者死亡1例，死亡率為（1.3%），對照組中死亡6例，死亡率為7.7%，兩組患者死亡率比較觀察組明顯小于對照組（P＜0.05）。

3 討論

目前膽道支架植入術已成為晚期MOJ姑息性減黃治療的主要方法，但是由于患者的基礎疾病比較重，膽道支架植入術對于患者也有一定的損傷，而術前進食困難和術后禁食均可造成機體免疫功能進一步下降，造成患者預后恢復困難［11］。當前有關MOJ免疫營養治療的臨床研究多著眼于手術后階段，比如胰十二指腸切除術后早期給予腸內營養，或腸外營養制劑中添加免疫營養素等，對于膽道解除梗阻之前是否需要免疫營養支持治療，以及如何進行免疫營養支持治療的研究甚少［12］。

MOJ時機體處于一種嚴重免疫紊亂狀態，特別是機體的代謝紊亂也會導致機體特異性和非特異性免疫活性細胞功能下降，為此在營養干預中需要增強患者的免疫功能，進一步改善嚴重的免疫紊亂狀態［13］。ω-3魚油脂肪酸不但可以在體內氧化供能，而且還可以影響細胞膜的結構及某些代謝產物的變化，參與細胞結構的組成和物質代謝，進而影響細胞功能［14］。有研究發現ω-3魚油脂肪酸可以通過多種機制調控機體的炎癥反應和免疫功能，影響多種免疫細胞的功能［15］。另外ω-3魚油脂肪酸也會影響細胞的轉譯因子如過氧化物酶體增殖物激活受體、核因子等，對經膜受體介導的和經核受體介導的信號轉導和細胞因子基因表達有影響，從而降低細胞的免疫反應［16］。本研究結果提示ω-3魚油脂肪酸的應用能促進患者免疫功能的恢復，又不影響患者肝功能，具有很好的安全性。

正常機體的免疫細胞具有監視和殺傷腫瘤細胞的作用，黃疸可導致機體免疫功能紊亂，術后存在較多的并發癥，特別是感染的發生幾率增加。從發病機制上分析，膽管引流及膽道支架植入術后，引流管及支架與外界及腸道相通，腸液返流，極易造成逆行性膽道感染，膽汁成為細菌良好的培養基［17，18］。惡性梗阻性黃疸時膽汁缺乏，腸黏膜化學屏障受損，膽汁酸鹽缺乏后，機體對各種營養物質吸收不良，導致腸黏膜萎縮，使腸黏膜形態改變和肌跨壁電生理活動減少，容易造成術后感染。ω-3魚油脂肪酸能置換細胞膜磷脂中的花生四烯酸，競爭環氧化酶和脂氧合酶，從而減少來源于花生四烯酸的炎性介質，減輕炎癥反應；其也通過影響酶或細胞因子的基因表達、調節黏附分子的表達、抑制促炎細胞因子產生來調節免疫功能；也可影響細胞膜的流動性、膜上相關信號分子，從而改變信號轉導過程［19，20］。觀察組患者的死亡率明顯小于對照組，表明ω-3魚油脂肪酸能減少術后死亡的發生。不過本研究也需要進一步擴大樣本量，增加隨訪時間，可能將獲得更多的治療數據。術前給予ω-3魚油脂肪酸可為MOJ的治療提供一種新的方法和思路。

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Effects of preoperative adm inistration ofω-3 fatty acids in fish on postoperative biliary tract infection in patients w ith malignant obstructive jaundice

LIU Cheng-li，ZHAO Gang，XIAOMei，et al.Department of Hepatobiliar Surgery，Air Force General Hospital of PLA（Beijing，100142）China

Objective：To investigate the effects of preoperative administeration ofω-3 fatty acids in fish on postoperative biliary tract infection in patientswithmalignant obstructive jaundice.Methods：Using the prospe-ctive studymethod，156 cases from September 2013 to February 2016 in our department for treatment ofmalignant obstructive jaundice patients were random ly divided into observation group and control group with 78 cases in each group according to the order of admission.two groupswere given biliary stent implantation.The observation group were given oralω-3 fish oil fatty acids before 5 days，and the control group not given.De-tecting the changes of immune function of 15dT cells in 1D after operati-on，the postoperative infection incidence and the changes of the related index were observed and recorded.Results：The 15d value of CD4＋in the observation group was significantly higher than thatof postoperative 1D and control group（P＜0.05）and there was no significant difference between the CD8＋group and the control group（P＞0.05）；There was no signif-icant difference between the two groups in postoperative 1D and 15d abo-ut the serum ALT and AST（P＞0.05）.The incidence of15d infection in the observation group was less than that of the control group（5.6%vs25.0%，P＜0.05）；Themortality rate of the observation group and the control group were2.56%（2／78）and 5.13%（4／78），respectly，the differencewas not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion：preoperative administ-eration ofω-3 fatty acids in fish could improve the cellular immune func-tion of patients after biliary stent implantation.so，it could reduce the inci-dence of postoperative infection.

ω-3 fish fatty acid；malignant obstructive jaundice；biliary stent implantation；infection

10.3969／j.issn.1005－0264.2017.02.004

2016－11－30 編輯：吳輝坤）

首都市民健康項目培育課題（No.Z131100006813010）