左旋精氨酸在房間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓術(shù)中的肺保護(hù)研究

李樹(shù)斌，李俊杰，李 斌

左旋精氨酸在房間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓術(shù)中的肺保護(hù)研究

李樹(shù)斌，李俊杰，李 斌

目的 探討左旋精氨酸在成人房間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓術(shù)中的肺保護(hù)作用。方法 隨機(jī)選取患者52例，觀察組26例，對(duì)照組26例。觀察組在體外循環(huán)預(yù)充液中加入左旋精氨酸200 mg·kg-1，對(duì)照組則加入等量生理鹽水。分別于手術(shù)的不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)：①兩組體外循環(huán)時(shí)間及輔助通氣時(shí)間；②肺動(dòng)脈平均壓監(jiān)測(cè)(PAMP)；③計(jì)算氧合指數(shù)；④血漿超氧化物歧化酶(SOD)濃度測(cè)定。用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。結(jié)果 兩組患者體外循環(huán)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，輔助通氣時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肺動(dòng)脈平均壓、氧合指數(shù)、血漿SOD濃度在主動(dòng)脈開(kāi)放后5 min、主動(dòng)脈開(kāi)放后4 h、主動(dòng)脈開(kāi)放后24 h，兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在房間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓的患者行手術(shù)的同時(shí)使用左旋精氨酸能拮抗肺的缺血再灌注損傷、改善肺的氧合，有良好的肺保護(hù)作用。

左旋精氨酸；成人；房間隔缺損；肺保護(hù)

體外循環(huán)后導(dǎo)致的肺部損傷是先天性心臟病行心內(nèi)直視手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，合并肺動(dòng)脈高壓的患者術(shù)后尤為明顯，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)，影響術(shù)后的恢復(fù)，甚至危及患者生命[1]。2013年1月至2016年5月作者為房間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓的患者行手術(shù)的同時(shí)使用左旋精氨酸，取得了良好的肺保護(hù)效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 共選取患者52例，按入院號(hào)隨機(jī)分組，單號(hào)為觀察組26例，雙號(hào)為對(duì)照組26例。各組的年齡、身高、體質(zhì)量、性別比、左室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前心功能(NYHA分級(jí))、房間隔缺損分型、肺動(dòng)脈高壓程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)前采用超聲估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary arterial systolic pressure,PASP)，兩組均為中度肺動(dòng)脈高壓，即40 mmHg

表1 兩組基本臨床資料比較

注：兩組的年齡、身高、體質(zhì)量、性別比、左室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前心功能(NYHA分級(jí))、房間隔缺損分型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 兩組患者均在全麻體外循環(huán)下行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)前均無(wú)肺部感染，兩組病人術(shù)后送入ICU監(jiān)護(hù)病房。觀察組在體外循環(huán)預(yù)充液中加入左旋精氨酸200 mg·kg-1，對(duì)照組則加入等量生理鹽水。分別于手術(shù)的不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)：①監(jiān)測(cè)兩組體外循環(huán)時(shí)間及輔助通氣時(shí)間；②通過(guò)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈平均壓(mean pulmonary arterial pressure,PAMP)；③抽取動(dòng)脈血?dú)夥治觯?jì)算氧合指數(shù)：動(dòng)脈氧氣壓力(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)；④采集橈動(dòng)脈血，進(jìn)行血漿超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)濃度測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 體外循環(huán)時(shí)間 兩組患者手術(shù)過(guò)程順利，均康復(fù)出院。兩組體外循環(huán)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 肺動(dòng)脈平均壓監(jiān)測(cè) 兩組患者在切皮前肺動(dòng)脈平均壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在主動(dòng)脈開(kāi)放后5 min、主動(dòng)脈開(kāi)放后4 h、主動(dòng)脈開(kāi)放后24 h，對(duì)照組肺動(dòng)脈平均壓均顯著高于觀察組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組肺動(dòng)脈平均壓監(jiān)測(cè)比較mmHg

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 氧合指數(shù)監(jiān)測(cè) 兩組在切皮前氧合指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在主動(dòng)脈開(kāi)放后5 min、主動(dòng)脈開(kāi)放后4 h、主動(dòng)脈開(kāi)放后24 h，觀察組氧合指數(shù)均顯著高于對(duì)照組,見(jiàn)表3。

表3 兩組氧合指數(shù)監(jiān)測(cè)比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4 血漿SOD含量比較 兩組切皮前SOD含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在主動(dòng)脈開(kāi)放后5 min、主動(dòng)脈開(kāi)放后4 h、主動(dòng)脈開(kāi)放后24 h，觀察組SOD含量均顯著高于對(duì)照組，見(jiàn)表4。

表4 兩組血漿SOD含量比較U·gHb-1

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討論

成人房間隔缺損伴有肺動(dòng)脈高壓的患者，如果不適宜行介入封堵，通常在全麻體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)修補(bǔ)[2]。體外循環(huán)后的肺損傷是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后輔助呼吸時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征[3]。

目前認(rèn)為其機(jī)制主要為全身炎癥性反應(yīng)及肺的缺血再灌注損傷。在體外循環(huán)后，體內(nèi)會(huì)釋放大量的炎癥介質(zhì)，如C3a、C5a、內(nèi)皮素、細(xì)胞因子等，以及白細(xì)胞在肺血管內(nèi)大量聚集并釋放氧自由基、蛋白水解酶等，這些會(huì)引起肺泡上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死，肺小血管收縮和肺血管阻力增加[4]。同時(shí)再灌注使白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附并游離于肺血管，釋放毒性產(chǎn)物，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，造成肺組織充血和肺間質(zhì)水腫，造成肺損傷[5]。

NO是血管內(nèi)皮細(xì)胞生成的舒血管因子，由內(nèi)皮細(xì)胞的NO合酶作用于左旋精氨酸產(chǎn)生[6]。NO可擴(kuò)散至血管壁平滑肌細(xì)胞激活鳥(niǎo)氨酸環(huán)化酶，介導(dǎo)CGMP調(diào)控的血管舒張，在體內(nèi)起到降低血管阻力、擴(kuò)張血管的作用，同時(shí)它可以抑制白細(xì)胞的黏附，有效地維持血管暢通[7]。當(dāng)再灌注時(shí)由于血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，NO的合成及釋放均不同程度地減少，故而在體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)中，應(yīng)用NO前體物質(zhì)左旋精氨酸，可以有效地促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞NO的合成及釋放，對(duì)心臟手術(shù)的肺再灌注損傷起到重要保護(hù)作用[8]。本研究中觀察組的輔助通氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組，同時(shí)觀察組在主動(dòng)脈開(kāi)放后各個(gè)時(shí)刻的肺動(dòng)脈平均壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)、氧合指數(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，表明在體外循環(huán)術(shù)中應(yīng)用左旋精氨酸，能明顯地減輕肺的損傷，改善肺的氧合。

SOD是體內(nèi)重要的氧自由基清除劑，是免除氧自由基損傷的主要防御酶，SOD的高低間接反映機(jī)體清除氧自由基的能力[9-10]。在本研究中發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)導(dǎo)致的缺血再灌注可引起體內(nèi)氧自由基的增多，會(huì)引起SOD濃度下降，而觀察組通過(guò)應(yīng)用左旋精氨酸可以提高血漿SOD含量，從而提高氧自由基的清除能力。

綜上所述，在房間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓的患者行手術(shù)的同時(shí)使用左旋精氨酸能拮抗肺的缺血再灌注損傷，有良好的肺保護(hù)作用。

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Pulmonary Protection of L-arginine in Adult Patients with Atrial Septal Defect Complicated with Pulmonary Hypertension

LI Shu-bin, LI Jun-jie, LI Bin

(Department of cardiothoracic Surgery, XinXiang Central Hospital,Xinxiang 453000,China)

ObjectiveTo study the pulmonary protection of L-arginine in adult patients with atrial septal defect complicated with pulmonary hypertension.Methods52 patients were randomly divided into observation group and control group, with 26 patients in each group. L-arginine(200 mg·kg-1) was added to cardiopulmonary bypass priming solution in the observation group and equal amount of normal saline was added in the control group. Data were monitored at different time points of surgery, including extracorporeal circulation time, ventilation time, pulmonary artery mean pressure (PAMP), oxygenation index and the concentration of superoxide dismutase (SOD). SPSS 13.0 statistical package was used in statistical processing.ResultsThere was no statistically significant differences between two groups of patients with extracorporeal circulation time(P>0.05). But observation group was better than control group in ventilation time(P<0.05). There was a significant difference in the levels of PAMP, oxygenation index, and SOD at the time of 5 minutes, 4 hours and 24 hours after aortic opening(P<0.05).ConclusionApplication of L-arginine in adult patients with atrial septal defect complicated with pulmonary hypertension could protect the lung tissue, relieve ischemia reperfusion injury and improve oxygenation of the lung.

L-arginine；adult；atrial septal defect；pulmonary protection

1672-688X(2017)02-0110-03

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.02.009

2016-12-11

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心胸外科，河南新鄉(xiāng) 453000

李樹(shù)斌(1975—)，男，河南新鄉(xiāng)人，副主任醫(yī)師，從事心臟瓣膜病研究工作。

R654.2

B