標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦外傷的效果

何海波+賈根來+丁兵+張鵬+陳長(zhǎng)兵+肖紅波

【摘要】 目的：探討分析重型顱腦外傷患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療的臨床效果。方法：隨機(jī)選取2013年1月-2015年12月在兩院就診的42例重型顱腦外傷患者作為本次研究對(duì)象，所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療，患者治療效果通過格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）法進(jìn)行評(píng)分，回顧性分析所有患者術(shù)前與術(shù)后半年顱內(nèi)壓、GCS評(píng)分變化情況及預(yù)后情況。結(jié)果：42例患者進(jìn)行6個(gè)月時(shí)間隨訪，術(shù)前GCS評(píng)分為（5.3±1.4）分，術(shù)后半年GCS評(píng)分為（10.5±2.9）分，患者術(shù)后半年GCS評(píng)分相對(duì)于術(shù)前有所升高（P<0.05）。本組42例患者中20例術(shù)后恢復(fù)良好，8例出現(xiàn)輕度殘疾，6例出現(xiàn)重度殘疾，2例植物生存，6例患者死亡。共有36例患者存活，存活率高達(dá)85.7%，死亡率為14.3%。結(jié)論：標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦外傷的效果較為理想，可有效提高患者存活率，改善患者預(yù)后，在臨床上具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦外傷； 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)； 療效分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.17.061 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）17-0119-02

近年來，在我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的時(shí)代背景下，意外事故發(fā)生率越來越高，其中重型顱腦外傷是最為嚴(yán)重、兇險(xiǎn)的一種意外損傷類型，患者常常會(huì)伴有顱內(nèi)壓升高、顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷等癥狀，如果沒有及時(shí)采取有效的處理措施，患者很可能預(yù)后不良，嚴(yán)重的話可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡[1]。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，重型顱腦外傷患者死亡率高達(dá)20%～50%左右，致殘率甚至超過80%[2]。目前臨床治療該種疾病的關(guān)鍵在于快速降低患者顱內(nèi)壓，爭(zhēng)取更多時(shí)間搶救患者生命[3]。常規(guī)骨瓣開顱術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)都是目前較為常用的兩種治療手段，為了進(jìn)一步探討分析重型顱腦外傷患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療的臨床效果，本文回顧性分析2013年1月-2015年12月在兩院就診的42例重型顱腦外傷患者治療的相關(guān)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2015年12月在兩院就診的42例重型顱腦外傷患者，同時(shí)排除了病史不完整患者、同時(shí)合并其他嚴(yán)重疾病患者或者單純硬膜外出血患者。42例患者中男17例，女25例；患者年齡（50.2±2.5）歲；致傷原因：重物砸傷者7例，因高處墜落受傷者13例，因交通意外傷者19例，其他3例。

1.2 方法

本次患者均實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療，術(shù)中實(shí)施全身麻醉處理，皮瓣從顴弓根部上方及耳屏前方1 cm左右開始，順著發(fā)際邊緣在患者耳屏前緣轉(zhuǎn)到耳廓后乳突上方，然后再以弧形方式轉(zhuǎn)到頂骨正中線處，最后向前止于患者前額發(fā)際處。放開皮瓣，鉆顱去骨瓣形成的骨瓣面積大概11 cm×16 cm左右，骨窗下緣應(yīng)低至和顴弓同一水平，并且磨除蝶骨嵴。骨窗頂部應(yīng)和中線矢狀竇距離2～3 cm，可根據(jù)患者實(shí)際情況以弧形、“工”形、“T”形等方式剪開硬腦膜，從而充分暴露中顱凹、前顱凹、部分枕葉和額顳頂葉。可通過吸引及沖洗等多種方式清除壞死組織及血腫，必要時(shí)將額極部分切除，減小顳極內(nèi)壓力，采用止血棉絲或者止血紗布貼附在創(chuàng)面表面止血，但是應(yīng)盡可能保護(hù)腦功能區(qū)，避免損傷重要血管。如果患者仍然存在顳葉溝回嵌頓，應(yīng)輕柔沖注水流、輕輕抬起腦壓板及采用鉤刀將開幕裂孔緣切開等多種方式將腦疝釋放出來。將患者硬腦膜懸吊起來，通過人工硬腦膜、顳肌筋膜、自體骨膜等修補(bǔ)之前的硬腦膜，將顱腔關(guān)閉后，在患者皮瓣下常規(guī)放置負(fù)壓管進(jìn)行引流，采用可吸收縫線常規(guī)縫合皮下組織。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者術(shù)后均進(jìn)行6個(gè)月隨訪，患者治療效果采用GOS評(píng)分評(píng)價(jià)法進(jìn)行評(píng)價(jià)：1分死亡；2分植物生存；3分需要其他人幫助，重度殘疾但保持清醒狀態(tài)；4分輕度殘疾但具有獨(dú)立生活自理能力；5分恢復(fù)良好。

觀察并統(tǒng)計(jì)42例患者術(shù)前及術(shù)后半年GCS評(píng)分及顱內(nèi)壓變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組數(shù)據(jù)分析、處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前及術(shù)后半年GCS評(píng)分情況

42例患者進(jìn)行6個(gè)月時(shí)間隨訪，術(shù)前GCS評(píng)分為（5.3±1.4）分，術(shù)后半年GCS評(píng)分為（10.5±2.9）分，患者術(shù)后半年GCS評(píng)分相對(duì)于術(shù)前均有所升高（P<0.05）。

2.2 患者預(yù)后情況

本組42例患者中20例術(shù)后恢復(fù)良好，8例出現(xiàn)輕度殘疾，6例出現(xiàn)重度殘疾，2例植物生存，6例患者死亡。共有36例患者存活，存活率高達(dá)85.7%，死亡率為14.3%。

3 討論

重型顱腦損傷是臨床神經(jīng)外科比較常見的一種急危重癥，不管是致殘率，還是致死率都比較高，通常是由于撞擊、車禍、高處墜落等外界暴力所致，患者往往會(huì)伴有惡性顱內(nèi)壓升高，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重挫裂傷等癥狀[4]。目前臨床治療重型顱腦損傷的方法主要是手術(shù)治療，這也是減少患者病死率、致殘率的主要手段，而手術(shù)治療效果的關(guān)鍵在于術(shù)中手術(shù)視野是不是充分暴露，是否徹底清除顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)腫瘤及壞死組織，是不是有效預(yù)防繼發(fā)性腦水腫及腦出血[5]。去骨瓣開顱術(shù)治療重度顱腦外傷患者的意義主要在于以下幾點(diǎn)：（1）將患者挫裂傷病灶、顱內(nèi)血腫、壞死腦組織完全清除干凈，同時(shí)徹底止血，而且將額極、顳極切除，從而減輕顱內(nèi)壓。（2）盡可能使骨窗底部和中顱凹底接近，從而減輕部分額葉、顳葉傳到中腦的壓力，同時(shí)蝶骨嵴骨質(zhì)也要盡可能去除，進(jìn)而將側(cè)裂血管卡壓解除，恢復(fù)正常的靜脈回流，防止腦水腫。過去臨床主要采用常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療，骨窗比較小，術(shù)中操作雖然對(duì)患者的創(chuàng)傷比較小，但是很容易由于顱底組織沒有充分暴露而不能充分減壓，也很難在直視下止血，可能術(shù)中還會(huì)出現(xiàn)切口處腦膨出的情況，患者預(yù)后并不是非常理想[6]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)相對(duì)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)而言，對(duì)患者顱骨和頭皮等部位造成的損傷會(huì)更大，但是一旦成功開顱后并不會(huì)在很大程度上損傷患者顱腦組織，同時(shí)該種手術(shù)術(shù)中骨窗面積充分，因此可以充分暴露術(shù)野，可將顱內(nèi)血腫快速徹底清除干凈，也可快速解除腦水腫，避免損傷受累腦組織，大大降低出現(xiàn)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)[7]。其次，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)術(shù)中可徹底減壓，這樣對(duì)于顳葉溝回疝復(fù)位非常有利，術(shù)中將蝶骨咬除也可幫助腦疝自行復(fù)位，側(cè)裂池、顱底池打開后也更有利于排除血性腦脊液，有效緩解腦脊液刺激造成的血管痙攣癥狀，改善患者預(yù)后[8]。另外，術(shù)后盡可能減張縫合可有效防止硬膜外滲血不慎流入到蛛網(wǎng)膜下腔，避免顱內(nèi)感染，也可有效減少腦組織膨出、組織粘連等風(fēng)險(xiǎn)[9]。本次研究結(jié)果顯示42例患者進(jìn)行6個(gè)月時(shí)間隨訪，患者術(shù)后半年GCS評(píng)分為（10.5±2.9）分，相對(duì)術(shù)前GCS評(píng)分為（5.3±1.4）分明顯升高（P<0.05）。而且本組42例患者中2例植物生存，6例患者死亡，共有36例患者存活，存活率高達(dá)85.7%，死亡率為14.3%。這和大多數(shù)學(xué)者研究報(bào)道基本相符。

王朝平等[10]研究表明，對(duì)56例重型顱腦外傷患者分別采用常規(guī)開顱手術(shù)治療（對(duì)照組）以及標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣手術(shù)治療（觀察組），結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后GCS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），而且觀察組患者死亡率（25%）低于對(duì)照組（39.3%）。由此可見，重型顱腦損傷患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療效果更優(yōu)于常規(guī)開顱術(shù)。但是值得注意的是，重型顱腦外傷患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療的過程中，千萬不能遺漏血腫，一定要完全、徹底清除血腫，并且應(yīng)將硬腦膜想方設(shè)法減張縫合，使腦膜恢復(fù)完整性。將硬腦膜縫合完畢后一定要充分有效止血，使引流保持暢通，避免刺激腦膜，防止蛛網(wǎng)膜下腔粘連。術(shù)中完成外減壓后可在患者顳部硬腦膜處剪開一個(gè)小口，將血腫慢慢放出來，從而達(dá)到減壓的目的，周邊硬腦膜懸吊起來后再把硬腦膜窗全部打開，防止顱內(nèi)壓突然急劇下降，進(jìn)而降低患者術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦外傷的效果較為理想，可有效提高患者存活率，改善患者預(yù)后，在臨床上具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。

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