中心靜脈帶滌綸套導管在血液透析中的應用價值

薛毅+唐晨拳

[摘要] 目的 探討中心靜脈帶滌綸套導管在血液透析中的應用價值。 方法 通過對選自該院血透室2009年3月—2016年3月收治的46例血透患者進行研究，一組為內瘺組24例，采用經自體動靜脈內瘺進行血透，另一組為導管組22例，選擇因各種原因不能經自體動靜脈內瘺進行血透而采用經中心靜脈帶滌綸套導管進行血透的患者。比較兩組進行血透的血流量、并發癥及尿素下降率（URR）及整體尿素清除率（KT/V），分析判斷中心靜脈帶滌綸套導管在血透中的應用價值。結果 兩組透析方法臨床效果：導管組KT/V為（1.24±0.12）、URR 為（62±10.30）%，內瘺組KT/V為（1.23±0.14），URR為（63±9.70）%，（P分別為0.862、0.804，P>0.05），提示兩組均能有效清除體內代謝產物；導管組感染4例、栓塞2例，內瘺組感染1例、栓塞3例，（P=0.074、0.891，P>0.05），兩組在感染、栓塞等并發癥上差異無統計學意義。而中心靜脈帶滌綸套導管尚有適用于外周血管條件差的患者、能即時使用、對心功能的影響小的優點。 結論 中心靜脈帶滌綸套導管可用于血液透析，對于不能建立內瘺和不能耐受內瘺手術的血透患者是一種理想的選擇。

[關鍵詞] 中心靜脈帶滌綸套導管；血液透析；慢性腎病

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）05（a）-0038-04

[Abstract] Objective Research into the application value of the central venous cuffed catheter in hemodialysis. Methods Select two groups of hemodialysis patients in our hospital from March 2009 to March 2016.One group of 24 cases via Cimino-Brescia arteriovenous fistula and 22 cases of central venous cuffed catheter in the other group. Compare their blood flow volume， complications， urea reduced rate（URR）and the overall KT/V and analyze the application value of the central venous cuffed catheter in hemodialysis. Results The group via central venous cuffed catheter：KT/V（1.24±0.12）； URR（62±10.30）%.The group via Cimino-Brescia arteriovenous fistula：KT/V（1.23±0.14）； URR （63±9.70）%；（P=0.862、0.804，P>0.05）. Both hemodialysis ways are effective in clearing the metabolites. There are 4 cases of infection and 2 cases of embolization in the central venous cuffed catheter group and 1 case of infection and 3 cases of embolization in the Cimino-Brescia arteriovenous fistula（P=0.074， 0.891，P>0.05）.There is no remarkable distinction in infection， embolization and other complications. But the central venous cuffed catheter can be applied to the patients without favorable peripheral vascular conditions. Also， it is available for immediate use and minor influence on cardiac function. Conclusion The central venous cuffed catheter can be applied to the hemodialysis and it is an ideal option for the patients who are unable to receive or tolerate an internal fistula operation.

[Key words] Central venous cuffed catheter； Hemodialysis； Chronic nephritis

血液透析是治療終末期腎病最常用的方法，建立和維護良好的血液凈化和透析通路，是保證血液凈化順利進行和充分透析的首要條件。常見的血管通路有自體動靜脈內瘺、中心靜脈帶滌綸套導管、人造血管動靜脈內瘺，其中以自體動靜脈內瘺最為常用。但隨著人口老齡化、糖尿病和高血壓發病率升高，腎衰竭血透患者中，高齡、糖尿病、高血壓、動脈硬化的患者也越來越多，這些患者自身的血管條件差，難以建立起有效的自身動靜脈內瘺。人造血管動靜脈內瘺價格昂貴，技術要求高，較少采用，中心靜脈帶滌綸套導管置管技術的應用，能夠建立長期有效的血管通路，使這類患者能夠順利進行血液透析。該院自2009年3月開展此項技術，現對選自該院血透室2009年3月—2016年3月收治的46例血透患者進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院經新建立的長期血管通路行血液透析的患者共46例，分為兩組：①內瘺組，經自體動靜脈內瘺透析的患者24例，男14例、女10例，平均年齡（60.78±14.47）歲，原發疾病為慢性腎炎15例、糖尿病腎病4例、多囊腎1例、高血壓腎病3例、腎小管間質病變1例；②導管組：因各種原因不能經自體動靜脈內瘺進行血透而采用經頸內靜脈長期導管透析的患者22例，男12例、女l0例，平均年齡（63.79±12.77）歲，原發疾病為慢性腎小球腎炎6例、多囊腎1例、糖尿病腎病11例、梗阻性腎病1例、高血壓腎病3例。兩組間一般資料差異無統計意義（P>0.05），可進行組間比較。

1.2 方法

使用Permcath帶滌綸套的雙腔留置血液透析導管及附件，型號為13.6 Fr×36 cm，術前先行頸內靜脈超聲評估有無狹窄及血管變異，插管在手術室局麻下進行，采用超聲引導下穿刺頸內靜脈，應用Se1dinger技術置入導絲，建立弧形皮下隧道，皮下隧道長約10～12 cm，在隧道針的引導下埋入中心靜脈帶滌綸套的導管，順導絲擴張頸內靜脈，置入撕脫鞘，拔出撕脫鞘管芯和導絲，見靜脈血回流，關閉撕脫鞘上單相止血閥門，確定撕脫鞘已進入頸內靜脈，采用撕脫型擴張導管置管法置入中心靜脈帶滌綸導管，使導管尖端位于上腔靜脈右心房開口處，滌綸套距導管皮膚出口處約2～3 cm。抽吸導管血流通暢，用生理鹽水沖管后，用濃肝素鹽水封管，縫合切口固定留置導管于皮膚上，導管出口處用無菌紗布覆蓋。自體動靜脈內瘺手術在手術室進行，采用頭靜脈與橈動脈端側吻合或端端吻合方式，術后1個月開始使用，期間進行功能鍛煉。

46例維持性血液透析患者中，全部采用碳酸氫鹽透析液；透析液流量均為500 mL/min；透析機為費生尤斯4008 B，透析器尼普魯FB-130G三醋酸膜；血流量240 mL/min；透析次數3次/周；透析時間4 h/次。

1.3 觀察指標

觀察導管組及內瘺組的血流量、并發癥發生情況、透析充分性評估——尿素下降率（URR）和整體尿素清除率（KT/V）。URR 計算公式：URR=1-（Ct/Co）×100%，Ct為透析后尿素氮值，Co為透析前尿素氮值。Kt/v計算公式：Kt/v=-ln（R-0.03+（4-3.5×R）UF/W，1 n為自然對數，R為透析后和透析前尿素氮比值，UF為透析超濾量（mL），W 為透析后干體重（kg）[1]。

1.4 統計方法

以SPSS 11.0統計學軟件進行統計分析，計量資料組間比較采用配對資料t檢驗，用（x±s）表示，組間計數資料的比較采用χ2檢驗用[n（%）]表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

導管組與內瘺組兩組血管通路應用效果及并發癥見表1、表2。

3 討論

該研究表明，導管組與內瘺組血流量分別為（226.0±17.00）mL/min、（230.6±20.70）mL/min，兩組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；導管組整體尿素清除率（KT/V）為（1.24±0.12）、尿素下降率（URR）為（62±16.30）%，內瘺組整體尿素清除率（KT/V）為（1.23±0.178），尿素下降率（URR）為（63±9.70）%，兩組間比較差異無統計學意義（P=0.862、0.804，P>0.05），提示兩組均能有效清除體內代謝產物，透析充分性相當，與吳雙莉[2]導管組kv/t為（1.68±0.16），內瘺組KT/V為（1.58±0.13）、武貴群等[3]導管組KT/V為（1.48±0.20），URR（70.15±5.23）%；內瘺組KT/V為（1.52±0.21），URR（70.75±4.93）%、肖鵬等[4]導管組KT/V為（1.53±0.23），URR（0.73±0.04）；內瘺組KT/V為（1.54±0.35），URR（0.75±0.03）等研究結果相同。該組研究顯示，感染和栓塞的發生率，導管組略高于內瘺組，但兩組間差異無統計學意義，與吳雙莉[2]的研究結果（導管組比內瘺組更易發生感染及血栓）不同，可能與該研究樣本數較少有關，感染發生率低與操作者嚴格無菌操作、患者對導管注意保護有關。

目前血液透析通路常用的有自體動靜脈內瘺、人造血管和中心靜脈帶滌綸套導管。美國K-D0QI指南推薦自體動靜脈內瘺作為血管通路的首選[5]。而老年人、糖尿病腎病、周圍血管病變等患者，常因靜脈纖細、外周血管硬化或鈣化導致血管內腔狹窄，難以建立自體動靜脈內瘺；嚴重的冠心病或充血性心功能不全患者，不能耐受動靜脈內瘺形成所增加的10%的心輸出量，也不宜建立自體動靜脈內瘺，王立華等研究表明，自體動靜脈內瘺易增加左心負荷，比經長期導管進行血透更易發生左心室肥厚、左心衰竭[6]。還有那些預期壽命相對較短如腫瘤晚期患者、行內瘺成功率較低，內瘺后條件不成熟的老年血透患者。此類患者使用帶滌綸套的中心靜脈長期導管是一種較好的選擇。

人造血管價格昂貴，壽命短，較早出現嚴重的并發癥。感染發生率較自身動靜脈內瘺高。同時人造血管對護士穿刺技術要求高，容易發生穿刺失敗。

中心靜脈帶滌綸套導管尚有以下優點：①穿刺置管后即可使用，不需要成熟期，而自體動靜脈內瘺成熟大多數需要4～8周的時間；②導管的留置位置較深，為上腔靜脈右心房開口處，可保證血流量；長期靜脈導管不存在動靜脈分流，對心臟的血流動力學影響小；③導管皮下有滌綸套，能被周圍組織包繞，有利于導管的固定，并設置了一定的感染屏障，減少了感染的機率，延長了使用時間[7]；④運用簡單，患者無需忍受每次透析穿刺的痛苦。

中心靜脈帶滌綸套導管的缺點為以下幾點。

①出血、血腫是中心靜脈帶滌綸套導管置管的早期并發癥，多見于凝血機制異常患者或靜脈穿刺時誤入動脈等。術前應完善血常規及凝血功能等相關檢查，在B超引導下穿刺避免誤入動脈，手術后24 h內透析時采用無肝素透析，有助于預防出血和血腫。

②導管相關性感染是留置導管常見的并發癥[8]：包括隧道感染和導管內感染。隧道感染，常見導管出口皮膚感染，表現為導管出口處局部紅、腫、分泌物增多等，無全身癥狀，可以局部使用莫匹羅星，加強換藥，如有皮下隧道感染可以靜脈應用敏感抗生素，一般都能控制。導管內感染者，表現為血液透析時或透析后，畏寒、發熱，全身酸痛，在治療前分別在導管動脈端、靜脈端、外周靜脈抽血作細菌培養，在置管靜脈端、動脈端同時微泵注射抗生素10～14 d，并用抗生素封管，后根據血培養報告和治療效果及時調整抗生素，一般均可有效控制感染。感染治愈標準為體溫和血常規正常，復查血培養陰性。如感染難以控制，或為真菌感染，可以考慮拔除導管。預防、減輕導管感染，主要依靠正確置管、嚴格無菌操作及認識導管感染癥狀，早診斷早治療，目前多數學者不主張長期使用抗生素封管，以避免耐藥菌及霉菌感染的風險[9]。

③導管內形成血栓：主要表現為血透時導管引血不暢，可以抽吸出少量血凝塊，確認管腔內已有血栓形成， 可用濃度20 000～50 000 U/mL的尿激酶生理鹽水溶栓，保留15～30 min，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。如仍不通暢，可再次溶栓，一般經過1～2次溶栓，帶滌綸套導管可恢復通暢。同時定期每月尿激酶溶栓可以有效預防導管血栓形成，對于容易發生導管內血栓的患者，長期口服氯吡格雷50 mg/d，將有效減少導管內血栓形成機會。

④導管纖維鞘形成，患者出現血透血流量不足，引血困難，但推注生理鹽水無明顯阻力，考慮為導管纖維鞘形成。處理方法為分別在中心靜脈帶滌綸套導管動脈端和靜脈端用尿激酶10萬U，持續微泵泵入4 h，可以溶解部分薄弱的纖維鞘壁及附壁血栓，明顯改善透析血流量，使患者能順利完成透析，對于無效的可以考慮更換導管。

中心靜脈帶滌綸套導管臨床操作較簡單，保留時間相對較長，是一種較安全有效的長期血管通路。影響導管使用壽命的常見原因包括導管內血栓形成、導管纖維鞘形成、感染等。導管在建立與使用過程中往往會出現一定的并發癥，是導致導管失功及影響患者血液透析質量甚至生命的重要原因，要延長帶滌綸套導管的使用壽命，預防并發癥，嚴格的護理是關鍵。嚴格執行無菌操作是防止感染的重要環節；高濃度肝素封管，定期尿激酶溶栓是防止血栓形成的關鍵步驟[10]。

中心靜脈帶滌綸套導管優點明顯，能長時間提供有效的透析通路。對于不能建立內瘺和不能耐受內瘺手術的血透患者是一種理想的選擇。

綜上所述，中心靜脈帶滌綸套導管優點明顯，其感染和血栓的發生大多可通過對癥處理有效解決，能長時間提供有效的透析通路，對于不能建立內瘺和不能耐受內瘺手術的血透患者是一種理想的選擇。

[參考文獻]

[1] 黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學[M].北京：人民軍醫出版社，2008：1477-1487.

[2] 吳雙莉. 維持性血液透析患者不同透析通路的比較[J]. 浙江實用醫學，2014，19（4）：256-257.

[3] 武貴群，李鑫宇，單福軍，等.頸內靜脈長期導管在血液透析中的效果評價[J].中國中西醫結合腎病雜志，2014，15（1）：37-38.

[4] 肖鵬，徐玉祥，賀曉雯，等.動靜脈內瘺與深靜脈長期留置導管在血液透析患者中的應用比較[J].貴州醫藥，2014，38（5）：413-415.

[5] Clinical practice guidelines for vascu1ar access. Guide-line 2. Selection and placement of hemodialysis access[Z].National Kidney Foundation，Dialysis Outcomes QualityInitiative，2007.

[6] 王立華，魏芳，陳海燕，等. 不同血管通路選擇對維持性血液透析患者心功能的影響及預后影響因素研究[J].中國全科醫學，2016，19（30）：3681-3684.

[7] 彭梅，汪賢聰，羅凱，等. 經皮頸內靜脈長期導管在43例維持性血液透析患者中的應用[J].中國醫藥指南，2012，10（6）：110-111.

[8] 黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學[M].北京：人民軍醫出版社，2008：1466.

[9] 葉朝陽. 中心靜脈長期留置導管面臨的幾個重要問題[J]. 臨床腎臟病雜志，2012，12（7）：292-294.

[10] 唐榮，周巧玲，彭衛生，等.經皮頸內靜脈長期導管在老年維持性血液透析患者中的臨床應用[J].中華老年多器官疾病雜志，2014，13（2）：123-126.

（收稿日期：2017-02-10）