全髖關節置換術結合快速康復外科理念治療老年股骨頸骨折

蔣煜青+黃健+梁傳興+賴兵

【摘要】 目的 探討全髖關節置換術（THA）結合快速康復外科（FTS）理念治療老年股骨頸骨折的臨床效果。方法 107例行THA治療的老年股骨頸骨折患者， 根據干預方式不同分為FTS組（55例）和對照組（52例）， 對照組采用傳統常規圍術期處理方案， FTS組采用FTS圍術期處理方案， 觀察治療效果。結果 FTS組術后初次下床行走時間（33.3±8.1）h早于對照組的（56.2±8.2）h ， 術后住院時間（7.5±1.2）d少于對照組（11.7±1.5）d， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。FTS組術后3 d、術后1周視覺模擬評分法（VAS）評分均低于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。FTS組術后1周、術后1個月Harris評分均優于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）， 但兩組術后6個月Harris評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。FTS組并發癥發生率為3.6%（2/55）， 與對照組的9.6%（5/52）比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 THA結合FTS理念治療老年股骨頸骨折安全有效， 能夠加速患者康復， 不增加并發癥的發生， 提高了臨床療效。

【關鍵詞】 快速康復外科；全髖關節置換術；老年人；股骨頸骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.006

Total hip arthroplasty combined with fast track surgery concept in the treatment of senile femoral neck fracture JIANG Yu-qing， HUANG Jian， LIANG Chuan-xing， et al. Department of Joint Surgery， Meizhou Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University/Guangdong Meizhou City Peoples Hospital， Meizhou 514031， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by total hip arthroplasty （THA） combined with fast track surgery （FTS） concept in the treatment of senile femoral neck fracture. Methods A total of 107 senile femoral neck fracture patients receiving THA for treatment were divided by different intervention measures into FTS group （55 cases） and control group （52 cases）. The control group received conventional perioperative treatment scheme， and FTS group received perioperative FTS treatment scheme. Their curative effects were all observed. Results FTS group had earlier off-bed walk time as （33.3±8.1） h than （56.2±8.2） h in the control group， and it had shorter postoperative stay time as （7.5±1.2） d than （11.7±1.5） d in the control group. Their differences all had statistical significance （P<0.05）. FTS group had all lower visual analogue scale （VAS） scores in postoperative 3 d and 1 week than the control group， and their differences all had statistical significance （P<0.05）. FTS group had better Harris scores in postoperative 1 week and 1 month than the control group， and their differences all had statistical significance （P<0.05）， while there was no statistically significant difference of Harris score in postoperative 6 months between the two groups （P>0.05）. FTS group had incidence of complications as 3.6% （2/55）， which was 9.6% （5/52）， and their difference had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion Combination of THA and FTS concept shows safety and effectiveness in treating senile femoral neck fracture. This method can accelerate rehabilitation in patients without increased complications， along with improved clinical effect.

【Key words】 Fast track surgery； Total hip arthroplasty； Senile； Femoral neck fracture

股骨頸骨折是老年人常見的低能量損傷， 骨折后易發生骨不連、股骨頭壞死， 預后較差。THA能夠盡快恢復患肢功能， 可提高老年人的生活質量 [1]。但老年患者THA圍手術期并發癥發生率高， 尤其是術前合并其他系統疾患的患者[2]。自2014年1月～2015年12月， 作者將FTS理念運用于行THA治療的老年股骨頸骨折患者， 以評估其臨床療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究項目通過中山大學附屬梅州醫院（梅州市人民醫院）倫理委員會批準。選取2014年1月～2015年12月住院治療的107例行THA治療的老年股骨頸骨折患者， 男48例（44.9%， 48/107）， 女59例（55.1%， 59/107）；年齡60～91歲， 平均年齡（72.9±7.7）歲。納入標準：①年齡≥60歲；②股骨頸骨折診斷明確， 符合THA的適應證；③按美國麻醉醫師協會（american society of anesthesiologists， ASA）分級1～3級；④首次接受單側THA的患者；⑤患者均接受各自治療方案， 愿意配合觀察、定期復查， 并于治療前簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重的心血管疾病者；②ASA分級>3級；③術前有凝血功能障礙， 下肢靜脈血栓形成患者；④局部存在感染灶者或存在影響術后髖關節功能評定的其他疾病；

⑤有精神疾病者。根據干預方式不同分為FTS組（55例）和對照組（52例）。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 手術治療方法 入院后所有患者完成入院常規體格檢查、實驗室及輔助檢查、相關內科、營養科、麻醉科會診， 明確診斷、對癥處理至手術時機成熟， 排除手術禁忌證。進行手術治療， 所有THA手術由同一醫療組醫生主刀完成， 手術采用后外側切口， 手術假體均采用生物型固定人工全髖關節假體， 假體選用Zimme或Smith nephew髖關節假體。兩組患者采用統一的出院標準， 即切口愈合正常， 口服止痛效果滿意， 有或無助步器協助下安全行走， 知道并且能夠進行正確的功能鍛煉， 生活基本自理， 愿意并且接受出院。

1. 3 圍手術期處理方法 對照組采用傳統常規圍術期處理方案。FTS組采用FTS圍術期處理方案， 主要措施有：①健康宣教， 增加心理輔導及心肺功能鍛煉指導， 利用小冊子、多媒體等圖文并茂的方式， 詳細介紹快速康復外科理念及全流程， 手術并發癥預防的相關知識， 術后的注意事項。②營養支持， 入院后即予高蛋白食物攝入， 請營養科會診配置營養餐， 必要時使用助消化藥物及輸注白蛋白。③血液管理， 血紅蛋白（Hb）<80 g/L時行紅細胞輸注；當80 g/L≤Hb<130 g/L， 行重組人促紅細胞生成素聯合蔗糖鐵應用， 具體為術前3 d開始應用重組人促紅細胞生成素150 IU/kg術后出院（3～7 d）；靜脈補充蔗糖鐵100 mg每周3次；術中常規使用止血藥， 切開皮膚前10 min氨甲環酸1 g靜脈滴注， 關閉切口時氨甲環酸1～2 g局部應用。④鎮痛及麻醉管理， 采用超前鎮痛， 術前3 d選擇口服塞來昔布；術中選用椎管內麻醉， 控制性降壓；術后多模式鎮痛方案。⑤減輕外科應激管理， 術前禁飲2 h， 禁食6 h；術中及術后第1天分別單次應用地塞米松10 mg；短效胰島素5 U；控制術后液體輸入量。⑥導管管理， 術前常規不留置尿管；術后盡早去除引流管及其他各種導管（其中引流管待術后切口引流量<50 ml/12 h后拔管， 多24 h內）。⑦抗凝藥物， 口服利伐沙班10 mg/d至術后功能達到出院標準時則停止使用。⑧功能鍛煉， 術后6 h開始鍛煉， 術后第1天引流管拔除后則試行床邊坐位過渡至下地站立， 如無不適后即在助步器協助下下床活動。

1. 4 觀察指標 記錄患者術后初次下床行走時間、術后住院時間；分別于術后3 d、術后1周采用VAS評分評估術后疼痛程度；術后1周、術后1個月及6個月復查時采用Harris評分評定患者髖關節功能， 另記錄患者并發癥及不良事件發生情況。

1. 5 統計學方法 采用SPSS15.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 術后結果 FTS組術后初次下床行走時間（33.3±8.1）h早于對照組的（56.2±8.2）h ， 術后住院時間（7.5±1.2）d少于對照組（11.7±1.5）d， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。FTS組術后3 d、術后1周VAS評分均低于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。FTS組術后1周、術后1個月Harris評分均優于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）， 但兩組術后6個月Harris評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 并發癥及不良事件情況 FTS組和對照組各有1例患者出現切口淺表感染， 無切口深部感染發生；FTS組1例并發肺部感染， 對照組2例并發肺部感染、1例尿路感染；對照組1例術后1周出現癥狀性深靜脈血栓形成， FTS組無血栓相關事件發生。FTS組并發癥發生率為3.6%（2/55）， 與對照組的9.6%（5/52）比較差異無統計學意義（χ2=1.56， P>0.05）。對照組無再手術事件發生， FTS組有1例術后2個月如廁摔倒致髖關節后脫位。

3 討論

FTS理念強調外科、麻醉科、康復科、營養科、護理等多學科的共同協作， 與常規圍手術期處理方法相比， 可以達到抑制圍手術期應激反應、降低術后并發癥、促進臟器和肢體功能恢復、提高生活質量等目的。目前FTS在關節外科已逐步開展， 國內近期也制定出臺了髖、膝關節置換術加速康復的圍術期管理策略專家共識[3]， 以供臨床參考和應用。

FTS有嚴格的臨床路徑來保證其實施， 最關鍵的3個技術環節是優化術后鎮痛、早期離床活動及促進功能的恢復。其中減輕外科應激管理及圍手術期血液管理、鎮痛更是關系到術后恢復的重點。①小劑量糖皮質激素能明顯提高患者的手術耐受力， 減輕術后惡心。王光達等[4]研究也表明高齡關節置換患者圍手術期應用小劑量糖皮質激素， 可顯著降低不良事件發生率， 提高圍手術期安全性， 并未增加應用糖皮質激素并發癥。本研究中FTS組患者應用10 mg地塞米松， 效果滿意。②THA作為擇期手術， 存在大量失血和異體輸血率較高的血液管理問題。國內有項目組[3]對20308例髖、膝關節置換術患者統計表明， THA術前貧血發生率為26.1%， 術后貧血發生率為89.1%。Hart等[5]分析了2011年美國骨科統計數據， 9362例初次單側THA患者接受異體輸血者占22.2%。王百盛等[6]研究表明聯合應用重組人促紅細胞生成素與蔗糖鐵治療THA圍術期貧血， 既能避免異體輸血的相關風險， 又能緩解目前用血緊張狀態。本研究在保證患者手術安全的前提下， FTS組應用重組人促紅細胞生成素聯合蔗糖鐵， 調動患者自身造血潛能， 有效改善了THA患者圍術期的貧血狀態， 加速了術后康復。③圍術期有效的鎮痛措施是關節置換快速康復過程中至關重要的， 采取多模式鎮痛， 超前鎮痛等措施， 可使患者疼痛的閾值增高， 在相對無痛的狀態下可增加患者快速康復的依從性， 從而會使患者更早更快地減少鎮痛藥物使用的頻率和量[7]。本研究中， FTS組術后初次下床行走時間（33.3±8.1）h早于對照組的（56.2±8.2）h ， 術后住院時間（7.5±1.2）d少于對照組（11.7±1.5）d， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。FTS組術后3 d、術后1周VAS評分均低于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。FTS組術后1周、術后1個月Harris評分均優于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）， 但兩組術后6個月Harris評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述， THA結合快速康復外科理念治療老年股骨頸骨折安全有效， 術后可早期下地， 能夠加速患者早期康復， 縮短患者術后住院時間， 不增加并發癥的發生， 提高了臨床療效。

參考文獻

[1] 唐樸勤， 周雪松， 陳曉婷， 等. 人工股骨頭置換與全髖關節置換在治療老年股骨頸骨折中的療效比較. 武漢大學學報（醫學版）， 2014， 35（1）：143-145.

[2] Voskuijl T， Neuhaus V， Kinaci A， et al. In-hospital outcomes after hemiarthroplasty versus total hip arthroplasty for isolated femoral neck fractures. Arch Bone Jt Surg， 2014， 2（3）：151-156.

[3] 周宗科， 翁習生， 向兵， 等. 中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期貧血診治專家共識. 中國骨與關節外科， 2016， 9（1）：10-15.

[4] 王光達， 隋來健， 李桂石， 等. 小劑量糖皮質激素在高齡關節置換患者圍手術期中的應用. 中華實驗外科雜志， 2015， 32（10）： 2593-2595.

[5] Hart A， Khalil JA， Carli A， et al. Blood transfusion in primary total hip and knee arthroplasty. Incidence， risk factors， and thirty-day complication rates. J Bone Joint Surg Am， 2014， 96（23）：1945-1951.

[6] 王百盛， 劉欣偉， 張敬東， 等. 重組人促紅素與蔗糖鐵在人工全髖關節置換術圍術期中應用. 創傷與急危重病醫學， 2016， 4（3）：144-147.

[7] 何勇， 劉欣偉， 張敬東， 等. 快速康復外科理念在初次行人工全膝關節置換術圍術期臨床應用. 創傷與急危重病醫學， 2016， 4（4）：196-199.