綜合ICU一起疑似鮑曼不動桿菌感染暴發的調查

楊亞紅, 張映華, 蔡 玲, 胡蘭文, 周 垚, 張浩軍

(甘肅省人民醫院, 甘肅 蘭州 730000)

·論著·

綜合ICU一起疑似鮑曼不動桿菌感染暴發的調查

楊亞紅, 張映華, 蔡 玲, 胡蘭文, 周 垚, 張浩軍

(甘肅省人民醫院, 甘肅 蘭州 730000)

目的 分析重癥監護病房(ICU)多重耐藥鮑曼不動桿菌(AB)醫院感染暴發流行的流行病學特征，為醫院感染預防與控制提供依據。方法 采用流行病學調查和環境衛生學監測的方法調查2015年4月1日—26日入住某院ICU后發生肺部感染的患者，分析各種危險因素并采取相應的預防控制措施。結果 先后共發生15例泛耐藥AB醫院獲得性下呼吸道感染。15例患者共分離AB 15株。1、3、4、5號患者檢出AB藥敏結果相同；6、7、8、9號患者檢出AB藥敏結果相同；10、11號患者檢出AB藥敏結果相同；時間均相對集中。共采集43份環境表面和醫務人員手標本，床頭柜AB檢出率為100.00%(1/1)，監護儀按鈕為75.00%(6/8)、醫務人員手為66.67%(4/6)，治療桌、輸液泵按鈕、醫生鼻拭子均未檢出AB。至2015年5月下旬綜合ICU內未再出現類似新發病例。結論 此次AB醫院感染可能通過ICU環境表面和醫務人員手播散，患者檢出的AB呈廣泛耐藥性，積極治療患者和采取嚴格的消毒隔離措施，可有效控制進一步流行。

重癥監護病房; ICU; 鮑曼不動桿菌; 泛耐藥; 醫院感染; 暴發

[Chin J Infect Control，2017，16(6)：536-539]

由于世界各地醫療水平及統計方法不同，鮑曼不動桿菌在重癥監護病房(intensive care unit, ICU)的發病率也有所差別， ICU作為收治醫院危重癥患者的科室，醫院感染情況通常較為嚴重，感染率可達28.7%[1]，美國有醫院調查發現在所有機械通氣的患者中，有31%的患者存在鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii, AB)定植或感染，其中27%為多重耐藥的AB[2]。隨著廣譜抗菌藥物的大量應用，AB的耐藥性近年來一直呈快速增長趨勢，多重耐藥AB(MDR-AB)，甚至泛耐藥AB(XDR-AB)，特別是碳青霉烯類耐藥的AB(CRAB)導致的感染給患者的治療帶來了巨大的困難。以下是某院綜合ICU于2015年4月1日—26日先后發生的15例XDR-AB引起的下呼吸道感染的疑似醫院感染暴發的調查。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2015年4月1日—26日入住某院ICU后發生下呼吸道感染的患者。

1.2 調查方法

1.2.1 現場調查 醫院感染管理科專職感控人員發現病例后報告科室領導，隨即展開現場調查，包括查閱病歷和各種臨床診療措施等，收集相關資料。

1.2.2 判斷及診斷標準 依據MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義——國際專家建議[3]對檢出的AB進行判斷。依據衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》[4]對醫院感染病例進行診斷。

1.2.3 標本采集與藥敏試驗 痰標本采集使用一次性吸痰管吸取呼吸道分泌物(大部分標本取自機械通氣患者氣管插管導管內)；按照《全國臨床檢驗操作規程(第4版)》[5]進行細菌鑒定，藥敏試驗采用紙片擴散法(K-B法)，按照2015年美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)判斷藥敏試驗結果。

1.2.4 環境微生物學監測 參照2012年發布的《醫療機構消毒技術規范》，對ICU的環境表面、醫務人員手、床架、監護儀按鈕、治療桌、輸液泵按鈕、床頭柜、醫生鼻腔、氧氣濕化瓶、螺紋管等均采用無菌氯化鈉溶液(9.0 mg/mL)棉拭子進行規范涂抹采樣，依據《醫院消毒衛生標準》(GB15982-2012)對結果進行解釋說明。

2 結果

2.1 流行病學調查結果 2015年4月1日—26日綜合ICU先后共發生15例XDR-AB醫院獲得性下呼吸道感染。15例患者共分離AB 15株。患者基本情況見表1。

表1 15例XDR-AB醫院獲得性下呼吸道感染患者基本情況

2.2 病原學診斷及環境微生物學調查

2.2.1 病原學診斷 剔除同一患者同一部位同一次感染檢出的藥敏結果一致的AB。1、3、4、5號患者檢出AB藥敏結果相同；6、7、8、9號患者檢出AB藥敏結果相同；10、11號患者檢出AB藥敏結果相同；時間分布相對集中。患者痰標本分離的XDR-AB藥敏試驗結果見表2。

表2 15例XDR-AB醫院獲得性下呼吸道感染患者檢出AB藥敏結果

Table 2 Antimicrobial susceptibility testing results of AB from 15 patients with XDR-AB healthcare-associated lower respiratory tract infection

抗菌藥物1號2號3號4號5號6號7號8號9號10號11號12號13號14號15號氨芐西林/舒巴坦RRRRRRRRRRRIRRI哌拉西林RRRRRRRRRRRRRRR哌拉西林/他唑巴坦RRRRRRRRRRRRRRR頭孢他啶RRRRRRRRRRRRRRS頭孢吡肟RRRRRRRRRRRRRRR頭孢哌酮/舒巴坦RRRRRRRRRIIIRII亞胺培南RRRRRRRRRRRRRRR阿米卡星RRRRRRRRRRRRRRR慶大霉素RRRRRRRRRRRRRRR四環素RRRRRRRRRRRRRRR米諾環素SRSSSIIIIIIISII左氧氟沙星RRRRRRRRRIIRIIR環丙沙星RRRRRRRRRRRRRRR復方磺胺甲口惡唑RRRRRRRRRRRRRRR多粘菌素BSSSSSSSSSSSSSSS

R：耐藥；S：敏感；I：中介

2.2.2 環境微生物學調查 綜合ICU病區內共采集43份環境表面和醫務人員手標本，床頭柜的AB檢出率為100.00%(1/1)，監護儀按鈕為75.00%(6/8)、醫務人員手為66.67%(4/6)、床架為44.44%(4/9)、電腦鍵盤和鼠標為33.33%(1/3)、螺紋管為28.57%(2/7)、氧氣濕化瓶為25.00%(1/4)，治療桌、輸液泵按鈕、醫生鼻拭子均未檢出AB。

2.3 ICU床位分布 綜合ICU共12張床位，大廳8張，兩個單間負壓病房(大間3張，小間1張)，所有感染患者均為大廳的1、2、3、4、5、6、7、8床位。見圖1。

圖1 某綜合ICU床位分布圖

2.4 預后 5例好轉的患者連續2次以上痰培養均未檢出AB，經過積極治療和有效消毒隔離措施使疫情得到控制，至2015年5月下旬未再出現類似新發病例。

3 討論

某綜合ICU在較短時間(4周)內連續發生15例醫院獲得性下呼吸道感染，根據臨床癥狀、體征及病原學檢查結果(連續3次以上痰培養出AB)，而且都是入住綜合ICU 48 h后發生的感染，此次XDR-AB下呼吸道感染流行病學特征是短時間、范圍小，癥狀和體征基本相同，病原菌耐藥譜相似，在醫院感染病例流行強度監測中，短期內有3例同源病原體的感染均可考慮疑似醫院感染暴發[6]，因此考慮為一起AB引起的綜合ICU下呼吸道感染的疑似暴發事件。但由于條件有限，患者檢出的AB未做細菌同源性檢測，環境中分離到的菌株未做藥敏試驗，故未能獲得證據進一步證明各病原菌及其環境檢出AB的同源性。引起此次事件除患者自身因素外，所有患者均進行了氣管插管或氣管切開的有創機械通氣，均使用了廣譜抗菌藥物。此次調查呼吸機螺紋管和氧氣濕化瓶內均檢出致病菌，據報道[7-8]，肺部感染源的重要來源之一是呼吸機螺紋管及氧氣濕化瓶內的污染菌，故本次疑似暴發流行不能排除呼吸機配件的污染所致。在病房環境表面和醫護人員手均檢出AB，與有關報道[9]中提及環境物體表面和患者痰培養檢出相同病原菌的現象一致。因環境與設備均無自凈能力，成為傳播多重耐藥菌(MDRO)的潛在媒介，已有研究證明[10-11]MDRO等的傳播與污染的環境有關。在此次ICU手衛生依從性暗訪中發現，醫務人員對手衛生的五個重要時刻掌握不到位，還有醫務人員認為戴手套可以替代手衛生，應讓醫務人員意識到盡管戴手套可以減少70%～80%的手污染，但戴手套不等同于手衛生，只戴手套而不注意手衛生的行為只能保護自己而不能避免細菌的傳播[12]；再加之ICU患者病情危重，醫務人員工作量大，綜合ICU雖然每床位均配備了速干手消毒劑，但整個病區未配備非接觸式洗手設施[13]，醫務人員常忽略手衛生或者手衛生不合格，從而通過醫務人員手間接將致病菌帶給其他患者。此次調查中患者使用的所有床的終末消毒均為整體推入消毒供應中心進行消毒滅菌處理，可以排除床的感染源頭。因此，不排除醫務人員手成了此次XDR-AB暴發流行事件的重要媒介，造成接觸性傳播。該院綜合ICU除2個負壓單間外，其他床位均在大廳，此次感染XDR-AB均為入住大廳的患者，醫護人員配備不足，大廳患者護理時可能存在交叉護理，也可能是抗菌藥物使用壓力等因素，導致XDR-AB耐藥菌的傳播。

控制AB的醫院感染暴發，第一：必須增強醫務人員的無菌觀念，消毒隔離意識，嚴格執行無菌操作，切斷傳播途徑，防患醫院感染于未然；第二：提高醫務人員手衛生依從率和正確率，配備手衛生相應的設施[14]；第三：采取患者與護士相對固定的護理原則，2017年《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》要求ICU護士人數與實際床位數比例不低于3∶1[15]，醫護人員分組護理原則是控制ICU多重耐藥菌醫院內定植及感染控制的關鍵因素；第四：加強AB的耐藥機制的研究。

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(本文編輯：熊辛睿)

An outbreak of suspectedAcinetobacterbaumanniiinfection in a general intensive care unit

YANGYa-hong,ZHANGYing-hua,CAILing,HULan-wen,ZHOUYao,ZHANGHao-jun

(GansuProvincialHospital,Lanzhou730000,China)

Objective To analyze the epidemiological characteristics of a healthcare-associated infection(HAI) outbreak due to multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii(AB) in an intensive care unit(ICU), and provide basis for the prevention and control of HAI. Methods Epidemiological investigation and environmental hygiene monitoring methods were adopted to investigate patients who had pulmonary infection after they were admitted to the ICU of a hospital in April 1-26, 2015, risk factors were analyzed and corresponding preventive control measures were taken.Results A total of 15 cases of extensively drug-resistant AB(XDR-AB) healthcare-associated lower respiratory tract infection occurred. 15 strains of AB were isolated from 15 patients. No. 1, 3, 4, 5, No. 6, 7, 8, 9, and No. 10, 11 patients were detected AB with the same antimicrobial susceptibility testing results respectively; occurrence time of infection was relatively centralized. A total of 43 specimens from environmental surface and hands of health care workers(HCWs) were collected, detection rates of AB from bedside cabinet, monitor button, and hands of HCWs were 100.00%(1/1), 75.00%(6/8), and 66.67%(4/6)respectively. AB were not detected from specimens of treatment table, infusion pump button, and doctors’ nasal swabs. By late May 2015, there were no new such cases in ICU. Conclusion This AB HAI may be spread through environmental surface and hands of HCWs in ICU, AB isolated from patients is extensively antimicrobial resistant, active treatment of patients and strict disinfection and isolation measures can effectively control further prevalence.

intensive care unit; ICU;Acinetobacterbaumannii; extensively drug resistance; healthcare-associated infection; outbreak

2016-07-18

楊亞紅(1982-)，女(漢族)，甘肅省慶陽市人，主治醫師，主要從事醫院感染管理研究。

張浩軍 E-mail:haozi_523@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.06.010

R181.3+2

A

1671-9638(2017)06-0536-04