新時期醫療廢物管理模式的嬗變及發展

陳 揚，吳安華馮欽忠)任 永孫陽昭任志遠

(1 中國科學院北京綜合研究中心，北京 101407； 2 中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008； 3 環境保護部環境保護對外合作中心 北京 100035)

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新時期醫療廢物管理模式的嬗變及發展

陳 揚1，吳安華2馮欽忠)1任 永3孫陽昭3任志遠3

(1 中國科學院北京綜合研究中心，北京 101407； 2 中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008； 3 環境保護部環境保護對外合作中心 北京 100035)

醫療廢物；處置技術；管理模式；對策建議；感染控制

《醫療廢物管理條例》明確醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物；2016版《國家危險廢物名錄》明確指示，醫療廢物是一種具有感染性和毒性等特性的危險廢物。針對感染性醫療廢物(包括銳器)的管理處置，重點解決的難題有兩個：一是感染控制，重在消除醫療廢物所具有的感染性危險廢物特性，防止感染傳播與擴散；一是污染防治，控制醫療廢物處理處置過程中產生的二次污染物排放。醫療廢物處置技術如何發展，處置技術和源頭分類如何銜接，如何構建醫療廢物處置設施運行管理以及監督管理模式，醫療廢物是否要實施資源化等問題多年來一直未形成統一的模式，進而給業內人士實施醫療廢物管理和處置帶來困惑，在具體管理環節呈現出各種問題，不利于實現醫療廢物無害化安全管理和處置。

1 醫療廢物的特性與處置技術的適用性解析

2015年《中國醫療衛生統計年鑒》顯示，中國醫療衛生機構產生的醫療廢物數量較大，2007年和2014年我國醫療機構床位數分別為370萬張、660萬張，平均使用率分別為78.2%和88.0%。據此測算，經過短短8年發展，我國醫療廢物產生量幾乎翻了一番。2014年244個大、中城市醫療廢物產生量達62.2萬噸，處置量60.7萬噸，大部分城市的醫療廢物處置率均達100%[1]。我國將醫療廢物分為五大類，包括攜帶病原微生物，具有引發感染性疾病傳播危險的感染性廢物；能夠刺傷或者割傷人體的廢棄醫用銳器等損傷性廢物；過期、淘汰、變質或者被污染的廢棄藥品等藥物性廢物；有毒性、腐蝕性、易燃、易爆性的廢棄化學物品等化學性廢物；診療過程中產生的人體廢棄物和醫學實驗動物尸體等病理性廢物[2]。

醫療廢物的處置是一個系統工程，考慮醫療廢物的感染控制在最大限度地消除其感染風險的同時要兼顧兩方面因素：(1)不同醫療廢物的組分及特性會影響到相應的處置技術、工藝或設備的選擇；(2)醫療廢物源頭分類的模式和方法一定要與后續的醫療廢物處理技術以及地方相關基礎設施相匹配，同時醫療廢物源頭分類的模式和方法又會影響后續醫療廢物處置的實際效果。

在醫療廢物處置技術方面，我國經歷了從分散到集中，從粗放到規范，從焚燒到非焚燒處理處置技術的轉變，并逐步形成了焚燒和非焚燒處理技術并存的技術應用態勢[3-4]。環境保護部于2012年1月發布了《醫療廢物處理處置污染防治最佳可行技術指南(試行)》(HJ-BAT-8)，該指南可作為醫療廢物處理處置項目環境影響評價、工程設計、工程驗收以及運行管理等環節的技術依據，是供各級環境保護部門、規劃和設計單位以及用戶使用的指導性技術文件[5]。該指南涉及到回轉窯焚燒、熱解氣化焚燒技術，以及高溫蒸汽、化學消毒、微波、干熱等非焚燒處理處置技術，是我國頒布實施《全國危險廢物和醫療廢物處置設施建設規劃》以來，對醫療廢物處理技術選擇和應用的重要支撐性管理文件[6]。

焚燒處置技術在處置醫療廢物的過程中，尤其是醫療廢物中存在含氯和重金屬物質時，會產生二口惡英和呋喃，以及重金屬等污染物；而非焚燒處理技術，以其間歇式的運行方式和工藝特點使該技術具有操作靈活、運行簡單、處理成本低的特點，更適合產生量較小、小規模醫療廢物的處理，與焚燒技術相比，非焚燒處理過程的溫度最多不超過200℃，可以實現二口惡英和呋喃的“零排放”。

但焚燒技術和非焚燒技術均不是萬能的，都有一定的適用范圍和污染控制要求[7]。在實際操作中，若未弄清其關鍵問題所在，就不能從根本上解決醫療廢物處理處置的關鍵問題，有必要從技術、管理以及協調機制上進一步理順，建立可持續的醫療廢物綜合管理模式。

2 醫療廢物管理和處置存在的問題

2.1 未能充分重視醫療廢物處置技術的適用性，源頭醫療廢物焚燒存在盲目性，后續處置技術應用缺乏系統性。 非焚燒技術的局限性在于其不是一種廣譜的處置技術，中國《醫療廢物分類目錄》中規定的化學性廢物、藥物性廢物以及一部分病理性廢物不能采用此類方法進行處理[4]。如果一個城市僅有一套非焚燒處理設施，藥物性廢物和化學性廢物就處理不了，若混合在一起處理，產生的后果是消毒處理后的醫療廢物仍具有危險廢物特性，因此，就醫療廢物處置系統設計而言，缺少系統的技術組合是難以實現城市醫療廢物無害化安全管理和處置的。

2.2 監督管理部門無章可循，或有章未循，未能抓住醫療廢物處置的關鍵環節[8]。 醫療廢物管理和處置涉及到多個管理部門，在疾病控制方面，涉及到衛生行政管理部門，污染防治涉及到環境保護行政管理部門，除此之外，還涉及到發改、物價等部門。各部門管理的范圍、方式，以及部門間如何協調都關系到醫療廢物能否實現妥善處理，做不好就會產生漏洞。應形成多方參與、責任明確的分工合作體系，強化責任歸屬，以目標為導向，加強各部門的工作績效考核，健全區域聯防聯控協調機制，同步施策、共同治理。

2.3 醫療廢物處置的關鍵和處置過程的實施缺乏統籌考慮，以城市為核心的醫療廢物處理模式有待從本質上獲得提升。 醫療廢物處理技術具有其特定的適用范圍，業務主管部門應策劃更多納入的責任和管理義務，建立以城市為核心的醫療廢物管理模式至關重要，應根據醫療廢物的產生、來源、分類等特點，合理布局醫療廢物處理設施，合理處理好不同醫療廢物管理和處置的責任主體問題，實現有效分工和任務分解，實現城市內部醫療廢物管理和處置一盤棋，避免責權利不清，減少環境隱患。

2.4 邊遠地區的醫療廢物處置未能得到有效實施，以行政區劃為核心的醫療廢物屬地管理模式需要切實改變。 目前，我國建立的是以行政區劃為核心的醫療廢物管理體系，醫療廢物的處置經營許可歸所在市級環境保護行政主管部門審批，導致某些單位不能將其產生的醫療廢物送至距離只有幾公里的另一個城市醫療廢物處置中心處理，而要運至百公里之外的本市醫療廢物處置單位進行處置，在環境風險、成本等方面問題重重，亟待改變。可否實現醫療廢物管理去行政化，讓市場解決此類問題，意義更大。

2.5 實施醫療廢物資源化，設置市場準入機制，是杜絕醫療廢物非法經營的必由之路。 醫療廢物焚燒會產生二口惡英等污染物，需要采取先進的尾氣凈化系統進行處置；非焚燒技術不產生二口惡英等污染物，是非焚燒技術得以獲得世界范圍內廣泛應用的直接原因之一，但非焚燒消毒處理后的廢物仍要按照生活垃圾進行處理，而生活垃圾最后的處理方式包括焚燒、填埋或者堆肥，顯然焚燒處理還會產生二口惡英等污染物，原因是氯源未能根本消除；采用填埋和堆肥處理，則因塑料類難以降解，不利于后續處理以及環境安全。正因為塑料類醫療廢物具有可觀的回收價值，故產生了許多地下交易，致使醫療廢物流入人類生活，引起社會廣泛關注。與其禁止其資源化，造成塑料類醫療廢物地下交易猖獗，帶來環境隱患，還不如實施許可經營，讓專業機構進行醫用塑料的規范化回收，在技術選擇、運行管理以及產品銷售渠道等方面予以規范化管理，實現環境效益、經濟效益和社會效益多贏，這是履行國際公約，推進醫療廢物可持續管理的必然選擇。

3 醫療廢物可持續管理的基本思路

3.1 重視分類，實現減量化，從源頭避免二次污染[9]。 醫療機構內部醫療廢物管理問題至關重要。首先從醫療廢物源頭開始實施減量，減少產生二口惡英類的氯源，加強替代材料的研發應用和政策引導。其次，根據醫療機構所在區域應用的醫療廢物處理處置技術特點實施科學合理的分類，注意對不同種類醫療廢物的去向進行引導，加強對關鍵環節的監管。第三，實施安全注射與安全輸液，減少醫療廢物的產生。另外，就重金屬而言，汞是醫療廢物中最容易出現的重金屬，應加強在醫療廢物源頭分類過程中對汞的分離和管理。

3.2 規范運行，加強職業培訓，提高處置企業運行管理能力。 醫療廢物處置設施運行的核心目標是實現醫療廢物安全無害化處置，同時預防和控制處置過程中產生的各類污染物。因此，作為醫療廢物焚燒處置設施運行單位應結合自身技術和設施特點，以過程控制為核心，兼顧源頭分類及末端控制措施，從醫療廢物進料系統、焚燒系統、煙氣凈化系統、殘渣處理系統、廢水處理系統以及自動控制系統等環節入手，結合企業實際，建立健全各項規章制度，加強人員培訓，做好安全生產和和應急防護，做好處置設施污染物排放監測和處置單位周邊環境監測記錄和評估工作，確保醫療廢物焚燒處置設施規范化管理和運行。

3.3 以性能控制為保障，開展醫療廢物處置設施性能評價，推進處置設施高水平穩定運行。 確定一套設施是否達標排放，對特定廢物類型是否適用，需要結合廢物的特性和設施的工作狀況進行系統評價。因此，科學、系統地考察一套焚燒設施的性能，宜采用廢物特性、設施工作狀況性能、污染物排放性能以及設施運行參數相結合的全過程設施性能測試和評價方法。醫療廢物高溫蒸汽、微波以及化學處理等非焚燒技術已經成為我國醫療廢物處理處置技術的重要選擇，但醫療廢物非焚燒處理技術也有其局限性，其處理對象選擇、系統配置、單元設計以及設施運行等因素與其消毒處理、二次污染控制效果密切相關，并應引起重視。

3.4 以監督管理為手段，建立規范方法，推進監督管理過程科學化和規范化。 經評價后，對于達到標準的設施，應明確達標排放情況下所對應的廢物特性、工作狀況參數以及主要運行參數；對于不達標的設施，需要進行設施改造，并重新進行測試和評價。地方環境保護行政主管部門如何采取切實有效的措施從監督管理角度推進設施安全運行，也是實現污染控制的關鍵。為推進醫療廢物非焚燒處置設施的監督管理，環境保護部發布了《醫療廢物集中焚燒處置設施運行監督管理技術規范》(HJ516-2009)，對醫療廢物焚燒處置單位的基本運行條件，焚燒處置設施運行過程，污染防治設施配置及運行效果，以及安全生產和勞動保護措施等進行監管和檢查。

3.5 實施醫療廢物資源化回收利用，是控制二口惡英類污染物的根本出路。 根據2005年衛生部和環境保護部發布的《衛生部關于明確醫療廢物分類有關問題的通知》(衛辦醫發〔2005〕292號)，使用后的一次性醫療器械，不論是否剪除針頭，是否被患者體液、血液、排泄物污染，均屬于醫療廢物，均應作為醫療廢物進行管理。使用后的輸液瓶不屬于醫療廢物。使用后的各種玻璃(一次性塑料)輸液瓶(袋)，未被患者血液、體液、排泄物污染的，不屬于醫療廢物，不必按照醫療廢物進行管理，但這類廢物回收利用時不能用于原用途，用于其他用途時應符合不危害人體健康的原則。醫療廢物并非都要進行焚燒處置，意味著可以對其進行資源回收利用。目前對于采用非焚燒等技術進行消毒處理后的可回收塑料類醫療廢物，按照國外的做法，經過消毒和無害化處理后作為循環資源可以再利用。通過回收利用，減少原材料消耗，方能從根本上解決二口惡英類產生的氯源問題，這一點已在世界范圍內達成明確共識。

3.6 邊遠及應急狀況下醫療廢物處置應鼓勵就近處置。 對于邊遠地區，應充分結合醫療廢物的產生及分布特點，按照因地制宜的原則，在推進集中處置的大前提下，兼顧考慮建設簡單易行的醫療廢物處置設施(運距在百公里以上可以考慮再建醫療廢物處置設施)，如采用非焚燒處理技術或者建議處理后填埋等，旨在利用當地現有條件及時消除醫療廢物的感染性，并減少其處置過程對環境的二次污染。對于邊遠地區、應急情況以及區域性醫療廢物處置設施暫未建成的情況下，可以考慮采用移動式處置技術進行處置，技術類型可采用非焚燒技術。允許當地醫療機構自行處理醫療廢物，但主管部門特別是衛生部門和環保部門要加強監管，探索醫療機構自行處理醫療廢物的運行和監管模式。

3.7 重點解決醫療廢物處置運行機制問題，確保醫療廢物處置過程規范、有序運轉。 現在很多小型、偏遠醫療機構的醫療廢物得不到收集處置，大型醫院的部分化學性及藥物性廢物，乃至病理性廢物得不到有效收集和處置；另外，因醫療廢物收費機制不完善，難以保障，造成醫療廢物處置單位運行艱難。建議在適當的條件下，打破行政壟斷，鼓勵競爭，協商定價，加強監管，或者推進采用系統收費，參照水費、電費的收取模式，確保處置成本，應基于各城市醫療廢物產生和處置的現狀及特點，探索建立醫療廢物收集和處置市場化的新格局。

4 結束語

總體而言，醫療廢物處置的核心目標，一方面要先從源頭入手，切實抓好以源頭廢物減量以及廢物的源頭分類問題，切實切斷二口惡英類等污染物的產生源；另一方面要切實抓好處置過程的處置設施運行管理問題，全面推進設施運行規范化，通過完善處置單位設施規范化運行管理，積極采用最佳的環境實踐，推進達標問題的解決；第三，要從全過程管理的角度出發，切實實現從末端控制走向過程控制，從焚燒物的材質控制、工藝參數的自動化控制以及與地方環境監督管理體系的銜接；四是積極創造條件，為推進非醫療廢物以及經消毒處理后的醫療廢物實施資源化回收利用提供政策、技術和管理條件支持，為從未根本上解決醫療廢物處置過程中的二口惡英類污染物提供條件，這是中國醫療廢物實現可持續管理的必由之路。

[1] 中國環境保護產業協會.2015年全國大、中城市固體廢物污染環境防治年報[EB/OL].(2015-12-08)[2017-02-20]. http://www.caepi.org.cn/p/1514/362539.html.

[2] 中華人民共和國衛生部，國家環境保護總局. 醫療廢物分類目錄 衛醫發[2003]287號[S].北京，2003.

[3] Yang C, Peijun L, Lupi C, et al. Sustainable management measures for healthcare waste in China[J]. Waste Management, 2009(29): 1996-2004.

[4] Chen Y, Ding Q, Yang X, et al. Application countermeasures of non-incineration technologies for medical waste treatment in China[J]. Waste Manag Res, 2013, 31(12): 1237-1244.

[5] 中華人民共和國環境保護部. 醫療廢物處理處置污染防治最佳可行技術指南(試行)HJ-BAT-8[S].北京，2011.

[6] 中華人民共和國環境保護總局. 關于印發《全國危險廢物和醫療廢物處置設施建設規劃》的通知 環發[2004]16號[S].北京，2004.

[7] 陳揚,丁瓊,姜晨,等.履約背景下醫療廢物處置最佳可行技術和最佳環境實踐思路探討[J].中國護理管理，2010，10(4)：75-79.

[8] Chen Y, Liu LY, Feng QZ, et al. Key issues study on the operation management of medical waste incineration disposal facilities[J]. Procedia Environ Sci, 2012, 16: 208-213.

[9] 陳揚，吳安華，馮欽忠，等. 醫療廢物處理處置技術與源頭分類對策[J].中國感染控制雜志,2012,11(6):401-404.

(本文編輯：左雙燕)

Evolution and development of medical waste management mode in the new era

(CHEN Yang)1，(WU An-hua)2，(FENG Qin-zhong)1，(REN Yong)3，(SUN Yang-zhao)3，(REN Zhi-yuan)3

(1 Beijing Advanced Sciences and Innovation Centre of Chinese Academy of Sciences, Beijing 101407, China; 2 Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, China; 3 Foreign Economic Cooperation Office, Ministry of Environmental Protection, Beijing 100035, China)

2017-05-31

全球環境基金-中國醫療廢物可持續環境管理項目(GEFSEC Project ID:2927)

陳揚(1971-)，男(漢族)，北京市人，博士，研究員，主要從事危險廢物和醫療廢物管理與處置領域的技術研發、污染控制相關標準制定研究。

任志遠 E-mail：ren.zhiyuan@mepfeco.org.cn

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.06.001

陳揚 中國科學院北京綜合研究中心研究員，博士，重點從事持久性有機污染物、重金屬污染控制領域的技術研發，以及相關污染控制標準研究工作。近年來，主持國家大氣專項、科技部863、環保公益、國家履約、自然科學基金及環境保護標準等課題30余項，包括全球環境基金-中國醫療廢物可持續環境管理項目(GEFSEC Project ID:2927)、國家自然科學基金：低溫等離子體協同處理含汞廢氣和二口惡英及活性劑增效機制研究 (項目批準號：11475211)等基金項目，獲得省部級科技進步獎7項，發表論文60余篇，出版專著5部，申請專利20余項。在醫療廢物領域，擔任“GEF-中國醫療廢物可持續環境管理項目”國家政策專家。電子郵箱：chenyang@basic.cac.cn。

R124.3

A

1671-9638(2017)06-0493-04