山東省101所醫院重癥監護病房患者分離細菌及耐藥性特征

張 靜，王翠翠，金 炎，申翠華

(山東大學附屬省立醫院，山東 濟南 250021)

·論著·

山東省101所醫院重癥監護病房患者分離細菌及耐藥性特征

張 靜，王翠翠，金 炎，申翠華

(山東大學附屬省立醫院，山東 濟南 250021)

目的 了解山東省重癥監護病房(ICU)細菌分布及耐藥情況。方法 收集2014年山東省101所醫院ICU及106所醫院普通病房(非ICU)分離細菌的藥敏數據，進行統計分析。 結果 共收集細菌24 458株，革蘭陰性菌占80.37%，革蘭陽性菌占19.63%。ICU分離居前5位的細菌依次為：肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌。來源于ICU的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、黏質沙雷菌對碳青霉烯類藥物、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星耐藥率高于非ICU來源菌株(均P<0.01)。ICU分離鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬細菌對常用抗菌藥物耐藥率高于非ICU菌株(P<0.05)。ICU分離鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為78.0%、79.0%；銅綠假單胞菌對前述藥物耐藥率分別為25.5%、21.6%，對其他常用抗菌藥物的耐藥率<30.0%。ICU耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為39.7%，高于非ICU的26.0%(P<0.05)。結論 ICU分離細菌耐藥情況比較嚴重，應依據藥敏結果指導抗菌藥物合理應用，防止耐藥菌感染擴散。

重癥監護病房； 病原菌； 抗菌藥物； 抗藥性，微生物； 耐藥性

[Chin J Infect Control，2017，16(6)：521-526]

重癥監護病房(intensive care unit, ICU)因其收治的患者病情重、免疫力低、侵入性檢查多且住院時間長等原因,是醫院感染的高發區，ICU細菌分布及其耐藥特點與普通病房(以下簡稱非ICU)不盡相同。本研究對2014年山東省101所醫院ICU分離細菌分布及其耐藥特點進行分析，并與同期非ICU數據進行比較，為醫院感染防控及臨床合理應用抗菌藥物提供依據。

1 材料與方法

1.1 數據來源 收集山東省2014年1月1日—12月31日細菌耐藥監測網101所醫院ICU及106所醫院非ICU的數據，按照規范化操作，自臨床標本中分離的有意義細菌及其抗菌藥物敏感性試驗結果。同一患者相同部位只采用第1株細菌數據。

1.2 細菌鑒定 采用VITEK系統、API系統、Microscan系統或手工等方法進行細菌的分離鑒定。

1.3 藥敏試驗 按統一方案，采用自動化儀器法或紙片擴散法進行細菌藥敏試驗，依據美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2014版[1]標準判定藥敏試驗結果。

1.4 統計學方法 應用WHONET 5.6和SPSS 17.0軟件進行數據分析。

2 結果

2.1 細菌分布 共收集ICU細菌24 458株，革蘭陰性菌19 656株(80.37%)，其中腸桿菌科細菌共9 802株(40.08%)，主要依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌和奇異變形桿菌；非發酵革蘭陰性桿菌共9 570株(39.13%)，主要依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌；革蘭陽性菌4 802株(19.63%)，其中葡萄球菌3 040株(12.43%)，以金黃色葡萄球菌為多見，其次為凝固酶陰性葡萄球菌；腸球菌屬細菌994株(4.06%)，以屎腸球菌為主，其次為糞腸球菌。ICU與非ICU分離主要細菌菌種分布見表1。

表1 ICU與非ICU分離的主要細菌分布

Table 1 Distribution of major bacteria isolated from ICUs and non-ICUs

排序ICU(n=24458)細菌構成比(%)非ICU(n=146940)細菌構成比(%)1肺炎克雷伯菌17.05大腸埃希菌23.232鮑曼不動桿菌16.78肺炎克雷伯菌13.783銅綠假單胞菌14.42銅綠假單胞菌10.234大腸埃希菌11.39金黃色葡萄球菌9.005金黃色葡萄球菌7.76鮑曼不動桿菌5.146嗜麥芽窄食單胞菌4.58肺炎鏈球菌4.597屎腸球菌2.73陰溝腸桿菌3.728陰溝腸桿菌2.60表皮葡萄球菌3.469肺炎鏈球菌2.26糞腸球菌2.3310奇異變形桿菌1.83奇異變形桿菌2.10

2.2 不同標本來源細菌分布 ICU不同標本來源細菌分布各異。痰標本來源細菌以非發酵菌為主，血標本來源細菌以革蘭陽性菌為主，尿標本來源細菌以腸桿菌科細菌為主。見表2。

表2 ICU痰、血、尿標本來源細菌分布情況[%(株)]

2.3 ICU與非ICU分離主要細菌對抗菌藥物的藥敏結果

2.3.1 腸桿菌科細菌 ICU與非ICU分離的主要腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物藥敏結果見表3～4。ICU分離的肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和黏質沙雷菌對所監測抗菌藥物耐藥率均高于非ICU分離株(χ2=4.14～171.45，均P<0.05)；除慶大霉素和復方磺胺甲口惡唑外，ICU分離的大腸埃希菌對其他抗菌藥物的耐藥率高于非ICU(χ2=10.51～121.96，均P<0.01)；除對哌拉西林和頭孢他啶的耐藥率有統計學意義外(χ2值分別為4.85、4.19，均P<0.05)，ICU與非ICU分離的奇異變形桿菌對其他抗菌藥物的耐藥率差異均無統計學意義(均P>0.05)。碳青霉烯類藥物對腸桿菌科細菌抗菌作用最強，上述細菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星耐藥率也較低(<15.00%)。

表3 ICU與非ICU分離大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的藥敏結果

R：耐藥率，S：敏感率，中介未列出

表4 ICU與非ICU分離陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、黏質沙雷菌對抗菌藥物的藥敏結果

Table 4 Antimicrobial susceptibility testing results ofEnterobactercloacae,ProteusmirabilisandSerratiamarcescensfrom ICUs and non-ICUs

抗菌藥物 陰溝腸桿菌ICU株數R(%)S(%)非ICU株數R(%)S(%) 奇異變形桿菌ICU株數R(%)S(%)非ICU株數R(%)S(%) 黏質沙雷菌ICU株數R(%)S(%)非ICU株數R(%)S(%)哌拉西林32239.155.6299228.065.718626.964.5145035.055.425042.050.077318.172.2哌拉西林/他唑巴坦57013.576.148766.386.34161.796.628231.796.84064.989.213164.689.0頭孢他啶52132.663.1445421.175.03758.390.125745.692.538826.870.4122914.383.6頭孢曲松41543.156.6311328.869.529037.261.7186936.961.729144.753.387615.583.0頭孢噻肟18236.856.0152329.563.011643.151.787537.557.08435.764.334618.876.0頭孢吡肟60020.268.5511413.677.443116.965.9295516.065.042328.560.513638.983.3頭孢哌酮/舒巴坦20811.585.614755.886.61261.692.18560.996.81477.572.84123.691.0氨曲南42434.464.2363020.477.43388.990.221677.191.130831.864.69701188.4亞胺培南5845.190.451301.992.6------3926.484.413272.787.7美羅培南3254.694.531701.897.32090.597.616911.297.92563.595.78451.897.8阿米卡星5835.594.049252.596.74044.094.828244.293.74135.893.513053.895.6慶大霉素57617.280.4508310.287.442331.958.2290129.759.641214.184.213437.292.0妥布霉素47315.476.5404110.185.033517.660.0237419.558.837510.970.111766.484.0環丙沙星54018.977.444789.886.841042.445.9265242.747.733518.875.812097.888.8左氧氟沙星58815.181.551507.690.442724.662.3294523.662.94168.484.613613.593.6

R：耐藥率，S：敏感率，中介未列出

2.3.2 非發酵革蘭陰性細菌 主要非發酵革蘭陰性細菌對常用抗菌藥物的藥敏結果見表5。ICU分離鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對所監測抗菌藥物耐藥率均高于非ICU菌株(χ2=48.01～1 916.45，P<0.01)。ICU分離鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為78.0%、79.0%，對頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環素耐藥率較低，分別為35.0%、30.9%；ICU分離銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為25.5%、21.6%，對其他常用抗菌藥物的耐藥率也<30.0%。ICU分離嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率與非ICU比較差異無統計學意義(χ2=0.09～1.18，均P>0.05)，對米諾環素、復方磺胺甲口惡唑、左氧氟沙星敏感率在87.4%～96.3%。

表5 ICU與非ICU分離主要非發酵菌對抗菌藥物的藥敏結果

Table 5 Antimicrobial susceptibility testing results of non-fermentative bacteria from ICUs and non-ICUs

抗菌藥物 鮑曼不動桿菌ICU株數R(%)S(%)非ICU株數R(%)S(%) 銅綠假單胞菌ICU株數R(%)S(%)非ICU株數R(%)S(%)哌拉西林189481.312.2349941.843.7218322.863.7974114.675.0哌拉西林/他唑巴坦330175.217.6603932.862.3311014.768.3130028.081.8頭孢他啶318478.517.2597433.560.2332218.972.61377311.183.7頭孢吡肟392179.716.0705336.358.9342115.373.2142359.583.1頭孢哌酮/舒巴坦136335.033.9198617.663.6119613.766.748186.082.5氨曲南------213529.651.1928718.965.6亞胺培南352278.021.2634534.664.4315325.568.61372811.782.7美羅培南206579.019.3400535.462.1195021.672.8892310.086.4阿米卡星248452.943.8449023.473.931968.489.0135665.292.4慶大霉素382974.122.1691835.362.1327214.879.5137469.185.8米諾環素110230.951.8155215.672.7------環丙沙星382081.516.5686237.460.5327819.874.71352512.580.4左氧氟沙星391264.519.0718629.562.5336219.472.81417712.780.6

2.3.3 葡萄球菌屬 葡萄球菌屬細菌中未發現對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株。ICU耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為39.7%，高于非ICU 的26.0%(χ2=155.70，P<0.01)。ICU分離金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌對氨基糖苷類、喹諾酮類藥物和利福平耐藥率亦高于非ICU(χ2=31.36～417.87，均P<0.01)。ICU和非ICU分離的金黃色葡萄球菌對大環內酯類抗生素的耐藥率差異無統計學意義(均P>0.05)，對復方磺胺甲口惡唑的耐藥率ICU低于非ICU(χ2=6.56，P<0.05)。ICU分離的凝固酶陰性葡萄球菌對紅霉素、克林霉素的的耐藥率高于非ICU分離菌株(χ2值分別為3.98、33.50，均P<0.05)，對復方磺胺甲口惡唑的耐藥率則差異無統計學意義(χ2=2.63，P>0.05)。見表6。

表6 ICU與非ICU分離葡萄球菌屬細菌對抗菌藥物的藥敏結果

1：代表MIC法檢測結果

2.3.4 腸球菌屬 糞腸球菌、屎腸球菌對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥率在0.2%～1.8%，ICU與非ICU分離菌株對上述藥物耐藥率差異無統計學意義(均P>0.05)，ICU分離的屎腸球菌對其他抗菌藥物的耐藥率均低于非ICU分離菌株(χ2=18.16～583.23，均P<0.01)。ICU分離糞腸球菌對喹諾酮類、氨芐西林的耐藥率高于非ICU菌株(χ2=17.16～25.37，P<0.01)，而對紅霉素的耐藥率低于非ICU分離菌株(χ2=3.86，P=0.05)。見表7。

表7 ICU與非ICU分離主要腸球菌對抗菌藥物的藥敏結果

3 討論

本組監測結果顯示，山東省2014年度ICU分離的細菌以革蘭陰性菌為主，按菌株排名居前5位的分別是肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌，與非ICU分離菌株分布不同，亦不同于2011年衛生部全國細菌耐藥監測網(Mohnarin)數據中ICU分離細菌前5位(排名依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌)[2]。因此，對于ICU感染患者在選擇抗菌藥物時應參考當地細菌分布及耐藥情況，提高臨床經驗性應用抗菌藥物的水平。本監測中ICU分離細菌最常見的標本來源是呼吸道，其次為血、尿等，與2011年Mohnarin數據一致[2]，無菌體液標本比例相對較低，臨床醫生應注重提高送檢標本的質量。

腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素敏感性最高，對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性相對也較高，ICU分離主要腸桿菌科細菌對上述藥物耐藥率高于非ICU菌株，值得注意是ICU分離的主要腸桿菌科細菌對亞胺培南耐藥率已達2.8%～6.4%。近年研究[3]顯示，耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)檢出率呈逐年上升的趨勢。CRE菌株的出現給臨床治療帶來嚴峻挑戰[4]。研究顯示，多黏菌素類、替加環素、磷霉素和阿米卡星對CRE有一定抗菌活性[5]，上述抗菌藥物聯合應用的療效均優于單藥治療，尤其含有碳青霉烯類聯合治療組病死率最低[6]。近期我國牲畜及部分醫院患者標本培養的腸桿菌科細菌中發現了攜帶MCR-1基因的“超級細菌”，對多粘菌素表現強耐藥性，且該基因可通過質粒傳播，給臨床抗感染治療帶來了新的挑戰[7]。

ICU分離鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物耐藥率高于非ICU菌株。臨床碳青霉烯類廣譜抗菌藥物大量使用，勢必影響非發酵菌對碳青霉烯類抗生素耐藥性[8]。ICU分離鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為78.0%、79.0%，與2011年Monarin ICU監測結果一致(分別為79.5%、79.0%)[2]。對頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環素耐藥率較低(分別為35.0%、30.9%)。文獻[9]報告，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥率增加，與耐藥克隆株傳播有關，因此應重視采取有效的感染控制措施，避免耐藥菌的傳播至關重要。研究[10]顯示，頭孢哌酮/舒巴坦聯合米諾環素、黏菌素或多黏菌素B對多重耐藥鮑曼不動桿菌有一定療效。ICU分離銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為25.5%、21.6%，低于2011年Monarin 45.3%和37.8%的監測結果[2]。

ICU分離葡萄球菌屬MRSA檢出率為39.7%，低于2011年Mohnarin 78.9%的監測結果[2]，高于山東省非ICU的MRSA檢出率(26.0%)。ICU分離葡萄球菌對氨基糖苷類、喹諾酮類藥物和利福平耐藥率亦高于非ICU菌株，未發現萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬細菌。對于腸球菌屬，ICU和非ICU來源菌株對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥率無明顯差異。

上述監測結果提示，山東省ICU細菌耐藥情況較非ICU更嚴重，不同地區監測結果有一定差異，因此應重視感染性疾病在抗菌藥物用藥前的病原學檢查，注重本單位細菌耐藥監測，以便依據藥敏結果合理應用抗菌藥物，同時采取有效的感染控制措施防止耐藥菌感染的傳播。

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(本文編輯：左雙燕)

Bacteria and antimicrobial resistance features of bacteria isolated from patients in intensive care units in 101 hospitals in Shandong Province

ZHANGJing，WANGCui-cui,JINYan，SHENCui-hua

(ShandongProvincialHospitalAffiliatedtoShandongUniversity,Jinan250021,China)

Objective To investigate the distribution and antimicrobial resistance of bacteria isolates from intensive care units(ICUs) in Shandong Province．Methods Antimicrobial susceptibility data about clinical strains isolated from ICUs of 101 hospitals and general wards(non-ICUs) of 106 hospitals in Shandong Province in 2014 were analyzed statistically．Results A total of 24 458 strains of bacteria were isolated, of which gram-negative and gram-positive bacteria accounted for 80.37% and 19.63% respectively．The top five pathogens in ICUs wereKlebsiellapneumoniae,Acinetobacterbaumannii,Pseudomonasaeruginosa,Escherichiacoli, andStaphylococcusaureus. Resistance rates ofEscherichiacoli,Klebsiellapneumoniae,Enterobactercloacae, andSerratiamarcescensobtained from ICUs to carbapenems, piperacillin/tazobactam, cefoperazone/sulbactam, and amikacin were all higher than those from non-ICUs(allP<0.01). Resistance rates ofAcinetobacterbaumannii,Pseudomonasaeruginosa, andStaphylococcusspp. from ICUs were all higher than those from non-ICUs(P<0.05). Resistance rates ofAcinetobacterbaumanniiisolated from ICUs to imipenem and meropenem were 78.0% and 79.0% respectively；whilePseudomonasaeruginosawere 25.5% and 21.6% respectively, resistance rates to other antimicrobial agents were all <30.0%. Isolation rate of methicillin-resistantStaphylococcusaureusfrom ICUs was higher than that from non-ICUs(39.7% vs 26.0%,P<0.05).Conclusion Antimicrobial resistance of bacteria isolated from ICUs is serious, rational use of antimicrobial agents should be guided according to the results of antimicrobial susceptibility testing result, so as to prevent the spread of drug-resistant bacteria.

intensive care unit; pathogen; antimicrobial agent; drug resistance, microbial

2016-10-10

張靜(1972-)，女(漢族)，山東省茌平縣人，主管技師，主要從事細菌耐藥監測及抗菌藥物臨床應用管理研究。

申翠華 E-mail：chshen66@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.06.007

R181.3+2

A

1671-9638(2017)06-0521-06