流動人口醫療保障法律制度的新建構

2017-06-29 13:46:07盛昕

課程教育研究·學法教法研究 2017年13期

盛昕

【摘要】現存的二元社會結構造成了社會的權益與福利分配不平等，使城市流動人口在與健康息息相關的醫療保障方面處于完全弱勢地位，這也使得他們的平等權、生命健康權以及醫療保障權亟待完善。應加強對流動人口醫療保障理論與立法方面的研究，健全農村醫療保障的法律監督管理機制，改善流動人口醫療保障制度化的法律問題，確保流動人口享有醫療保障權，流動人口醫療保障制度能夠實現有法可依、有法必依。

【關鍵詞】流動人口；醫療保障；法律制度建構

【中圖分類號】 G64.3 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 2095-3089（2017）13-00-03

隨著我國城鄉差距擴大的趨勢也在繼續發展，現存的二元社會結構造成了社會的權益與福利分配不平等，使城市流動人口在與健康息息相關的醫療保障方面處于完全弱勢地位，這也使得他們的平等權、生命健康權以及醫療保障權亟待完善。隨著勞動力的流動以及政府在醫療方面的財政投入嚴重不足，我國目前流動人口基本醫療保障法律制度也在立法、法律監督與實施機制以及救助方面體現了一定的缺陷。因此，要加強對流動人口醫療保障理論與立法方面的研究，健全農村醫療保障法律體系與監督管理機制，希望以此改善流動人口醫療保障方面的法律問題，能夠使流動人口的醫療保障權平等的得以實現，也使我國的醫療制度能夠做到有法可依、有法必依。

一、流動人口醫療保障法律制度建設的理論基礎

（一）平等權

1.平等權的發展淵源

平等是最基本的人身權，正是在平等的基礎上人人才能享有改革的一切成果。平等權起源于古希臘，智者派根據自然法則最早提出了平等權的思想。后來羅馬法中的諸多立法也體現了平等權，如誠實信用原則、意思自治原則。洛克在《政府論》中指出：“人們既然都是平等和獨立的，任何人就不得侵害他人的生命、健康、自由和財產。”

我國《憲法》第33條第2款規定：“中華人民共和國公民在法律面前一律平等”。平等權是為我國憲法所確定的公民的基本權利，充分體現了平等權在公民各項權利中的重要地位。現今在醫療保障制度方面，流動人口作為健康受損率極高的群體，卻在流入城市很難獲得基本的醫療保障。這看似是個簡單的個體發展問題，恰恰掩蓋著政府在城鄉統籌發展中的缺位，流動人口（主要是農民工）未能在基本公共服務的制度中得到平等的對待。我國現存的二元社會結構造成了社會的權益與福利分配不平等，使城市流動人口在與健康息息相關的醫療保障方面處于完全弱勢地位，這也屬于一種隱性的歧視。

（二）生命健康權

健康權是國際法普遍承認的一項基本人權，即人人享有最高可能水準的身體和精神健康的權利，這就意味著國家負有平等保障健康權的法律義務。①我國《民法通則》第98條規定：“公民享有生命健康權。”

生命健康權是在平等權的基礎上人對自身生存狀態的進一步要求，是人權的重要組成部分。人首先要求平等，隨著社會的進步，人們要求的不僅僅是生命權的平等，更重要的生存質量的平等。每個人作為社會的細胞，細胞是否健康直接關系到整個社會是否健康有序，如果組成社會的個體是有病的，那么整個社會是無論如何都不能健康、文明、和諧的發展的。因此公民在基本的平等權的基礎上，也必然要享有生命健康權。生命健康權不僅只關系到個體的生活質量，它對整個社會來說也是十分重要的，它理應是當代文明社會所為之奮斗的目標。保障公民的生命安全符合我國以人為本的根本治國方略。

我國于1997年加入《經濟社會文化權利公約》②，所有加入該公約的國家和地區都承諾：“承認人人有權享受社會保障，包括社會保險；創造保證人人在患病時能得到醫療照顧（醫療服務和醫療護理）的條件。”而公民生命健康權實現的核心是依靠一個健全、平等、統一的衛生制度。因此，尊重保護和促進流動性人口實現生命健康權已成為政府保障人權領域的積極職責，更是國際社會的共識。

（三）醫療保障權

從宏觀上講，醫療保障權包含社會成員的生命與健康有權從社會得到的必要保障，政府為此應當制定相關的政策、法規，通過社會建立基本的醫療保障體制和有效的運行機制，以保證每一個社會成員都能享有衛生保健。從微觀上講，醫療保障權主要指個人有權在醫療機構進行健康檢查，患病時有權得到醫療部門的檢查診斷、治療等衛生服務③。我國《憲法》第45條第一款規定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。”《憲法》規定了公民基本的社會保障權，而醫療保障權屬于社會保障權的一部分，它是隨著社會發展所產生的一項新興公民權利，是指所有社會成員在健康和生命受到疾病侵襲時有從國家獲得幫助的權利。但是我國現在對公民的醫療保障權還沒有在任何一部法律中明文規定，一項權利如果沒有經過法律的確認是很難得到強制性的保護的，因此醫療保障權的法律化是亟待完善的。

二、流動人口基本醫療保障法律制度的不足

根據加拿大高級研究所的研究結果顯示，人口健康的決定因素取決于以下幾個部分：（1）生物學和基因遺傳：15%；（2）物質環境：10%；（3）社會和經濟環境：50%；（4）醫療體系：25%④。世界衛生組織（WHO）也認為，健康在很大程度上取決于社會和經濟因素，因而也取決于衛生部門之外的政策和行動。綜上所述，我國目前醫療保障制度的不足主要表現為三點：

（一）醫療保障立法滯后

我國目前針對醫療保障制度方面的法律主要就是2011年7月1日開始實施的《中華人民共和國社會保險法》，這也是我國對基本醫療保險制度的首次明確立法。本法在第三章中對醫療保障方面的法律問題做了基本規定，如新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保險制度、職工基本醫療保險、基本醫療保險所包含的醫療服務范圍以及規定了哪些是不屬于基本醫療保險保障的人。但是《中華人民共和國社會保險法》對醫療保險的規定是比較寬泛的，對流動人口這種特殊人群的醫療保障做出具體規定。由于我國的二元社會結構的存在，統一的立法存在很大的困難，法律是要與時俱進才能符合人民的愿望與社會的要求。因此，應當在《中華人民共和國社會保險法》的統領下，制定與之相匹配的單項法律法規，使得醫保制度更加完善，加快緩解因醫保所產生的社會矛盾。

當前與醫療保障制度有關的法律除了《中華人民共和國社會保險法》，大多是行政建議或條例規定，規范的層次低，缺乏一定的權威性、普遍性，流動人口的醫保問題也缺乏法律保護。針對流動人口的醫保問題主要是依據各地方性政策，目前專門為流動人口出臺的醫療保險地方政策主要分為三種模式：上海、成都的綜合保險模式；北京的大病統籌模式；深圳門診統籌模式。在這些地方性政策的輔助下，大部分流動人口能參與到醫療保險中，他們的生命健康權得到了初步的保障。但是這些政策因地而異，因為制定主體層次較低，實施過程中始終存在或多或少的弊端

（二）法律監督與實施機制薄弱

法制不健全的突出表現就是法律監督和實施的薄弱，一個健全的法治社會不僅要有權威的立法，更重要的是有事前監督和事后實施的一整套機制。如果沒有事前監督和事后有力度的執行作為保障，所謂的法律也只是空中樓閣，如同鏡中花、水中月，無法真正行使其法律的權威性。當前法律監督和實施困難也成為醫療法制改革的瓶頸。這不僅在城市中，在廣大農村中更是突出的問題。人們在遇到醫療糾紛時寧愿私下協商，也不愿意走法律途徑去維護自己的權益，這對于法律制度的完善和發展是十分不利的。

我國在流動人口醫療保障實施機制方面的薄弱不僅缺乏醫療保險方面的法規，還缺乏法律責任機制。人口的醫療保障不僅需要出臺專門性法律、法規，更要是引入法律責任機制，對于阻礙保護流動人口醫保的行為進行監管。

由于我國沒有專門的機構對公費醫保進行統一的管理和監督，依靠各地的行政命令進行監管，這也會導致政策不一致、各自為政，醫療資源的配置分配不公或浪費。尤其對流動人口而言，因所在單位不同導致醫保待遇差別較大，甚至有些農民工即不能享有所在城市的公費醫保也不能享有戶口所在地的新型農村合作醫療制度。

（三）醫療保障法律救助制度不完善

醫療救助制度是指政府通過提供財政、技術、政策上的支持使貧困人口獲得基本的醫療衛生服務，從而改善目標人群健康狀態的一種運行機制，它把政府視為唯一的責任和實施主體⑤。如美國、英國、加拿大、日本都有這種醫療救助模式，通過政府承擔醫療救助的唯一責任，嚴格區分了社會醫療保險和政府救助制度。我國目前尚未形成完善的醫療救助機制，因此并沒有嚴格區分政府和社會在醫療體系中所承擔的義務和責任，即政府對醫療救助資源享有支配權但救助的資源來源于國家財政和社會資助。

當前，我國的醫療救助尚處于起步階段，作為一個孤立的體系沒有真正融入到醫療保障的體系中。我國醫療救助最主要的缺陷就是沒有與三大保險真正的銜接，醫療救助作為國民醫療保障的最低保障標準和最后的防線，理應對醫療保險的進行進一步補充，充分維護弱勢群體的健康權。在以全民醫保為目標的前提下，仍然存在著貧困人口難以負擔的繳費門檻或報銷起點，弱勢群體在沒達到規定標準時醫療保險也是難以救助他們的。由于基本醫療保險本身存在特殊性，較低的繳納費用決定了當前制度對參保人的醫療費用的補償水平較低，貧困人口即使能承擔門檻費仍然有很重的醫療負擔。醫療救助制度的政策目標是保障那些在醫療保險不能救助弱勢群體，通過公共財政的直接補貼無償的救濟，不需要弱勢群體承擔任何的繳費義務。醫療救助雖然是為貧困人口提供醫療保障，但是促進貧困人口的整體發展才是社會保障的根本目標。而流動人口作為社會的底層，很多是屬于需要救助的貧困人口，因此關注他們的健康問題，保障這部分人群的基本醫療權，也就是保障了他們的生命健康權，這樣才能推動社會保障的功能積極發揮作用。

三、完善流動人口醫療保障法律制度的建議

美國衛生經濟學家協會主席Grossman（1972）指出，健康既是一種消費品，它可以使消費者感覺良好，同時又是一種投資品，因為健康狀態將決定消費者可利用的用于工作和閑暇的時間的多少，生病天數減少的貨幣價值就是健康投資的回報，而當健康作為一種投資品時，健康投入的多少就決定了人們可以獲得的人力資本的多少。流動人口作為醫療保障體系中的弱勢群體，理應提升城市醫療服務利用的可及性，充分關注他們的生命健康權。因此，如何健立和健全醫療保障的立法和監督機制，如何保障流動人口在醫療救助問題上的權益，就成為醫療體制改革面臨的最重要最現實的問題，迫切需要完善。

針對以上問題，筆者提出一些建議，希望以此改善流動人口醫療保障方面的法律問題，能夠使流動人口的醫療保障權平等的得以實現，也使我國的醫療制度能夠做到有法可依、有法必依。

（一）建立健全農村醫療保障法律體系

1.立法注重公平正義

改革開放以來，我國經濟快速發展，過分追求經濟效益的提高，使得現階段所形成的城鄉二元結構是以犧牲一部分農村利益來推進城市發展的，存在嚴重的城鄉差距，然而占全國人口四分之一的城市卻占著全國四分之三的醫療資源，這種醫療資源的分配是十分不均衡的。農村經濟的發展遠不及城市，農民收入增長緩慢、貧困問題突出，處于弱勢地位的農村人口更需要綜合的社會保障，尤其是基本醫療保障。因此，在農村主要的新型農村合作醫療制度方面的立法更應當注重維護社會的公平正義，法律應當充分發揮其指引作用，應當把該制度的建設上升到消除城鄉差別的高度，使得醫療資源公平合理的分配，注重保護基本人權。社會保障的建立要以我國當前的經濟為基礎，由于我國貧富差距較大的實際情況，因此社會保障作為資源再分配的一種手段，應當維護好弱勢群體，起到扶貧的作用。醫療保障作為社會保障的一種，現階段制度的完善至少要做到公平正義優先的原則。

2.吸取國外立法的建議

國外在建立的農村醫療保障制度有兩種，一種是建立相對獨立的農村醫療保障，由專門機構管理；另一種是建立全國統一的醫療保障制度，不區分農村人口和城鎮人口，但無論采用哪種制度國家都十分注重立法在構建農村醫療保障中的作用。目前我國也屬于醫療保險模式，而日本和德國屬于典型的醫療保險模式，因此可以借鑒他們的立法經驗。例如德國屬于醫療保險模式，通過立法的方式對醫療保險費用的收繳、管理和政府的補貼等方面進行了規定⑥。世界各國的農民收入普遍偏低，對于社會保障支付的能力較弱，因此發達國家的政府在農村醫療保障方面扮演了重要角色，日本政府為農民參加醫療保險提供了補貼。日本和德國的立法在農村醫療保障制度問題上，均采取了強制性做法。因為醫療保險領域具有非常典型的信息不對稱的特點，投保人對于自身健康狀況具有更多的信息，而這些信息無法被保險機構所掌握；若采取自愿參保原則，則極投保的人，往往是疾病風險高的人；而保險機構由于不了解投保人的私人信息，為了應對這種情況被迫提高保費，這樣會使疾病風險低的投保者不愿參保。如此惡性循環，就會導致醫療保險市場出現消費不足⑦。因此，唯有采取強制性的社會醫療保險，才使得社會醫療保險的交易費用和福利損失降低。如果堅持在農村醫療保障制度中以“自愿”為原則，將使得高疾病風險、高醫療需求的家庭更多的參加保險，并進而影響到社會保險基金和進一步的資金籌集，最終可能影響到農村醫療保障的效果。

3.提高立法層次

我國現行的新型農村合作醫療管理的依據是2003年由衛生部、農業部、財政部聯合頒發的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，而該意見并不屬于法律或法規。迄今為止關于新型農村合作醫療管理仍然沒有具體法律依據的，地方政府所依據的政策性文件的制定主體低，不具有權威性，由于我國農村醫療保障方面的法律制度長期處于真空狀態，農民的權益長期得不到實質保護，尤其是對于農村流動人口的保護，流動人口作為城鄉之間流動的社會群體，既有別于傳統的農民，又不屬于傳統的市民，正是由于他們的特殊性質造成了流動人口管理難度大，給農村醫療保障的全面推行帶來了阻礙。而我國目前的醫保是以戶籍為標準區分的，流動人口雖在城市務工但不具有城市戶籍，現有的新農村合作醫療制度規定在外務工的流動人口在務工地就醫所花費的醫療費用，在原戶籍所在地不能報銷。但實際上這些務工農民回原戶籍地接受醫療服務是不現實的，他們若回到戶籍所在地所支付的交通費用、誤工費都不在報銷補償范圍之內。事實上這些流動人口往往不會選擇回到戶籍所在地接受醫療服務，新農村合作制度對農村流動人口的保障的空白，需要盡快解決。因此要通過法律的完善進一步明確建立新型農村合作醫療制度的目標及確定價值取向，要建立符合我國農村發展現狀，與農村人口特點相適應的農村醫療保障制度，就必須提升農村醫療制度的立法體系，用法律代替法規，用法規代替政策性文件。盡快出臺由全國人大常委會制定的法律為統帥，以地方各級政府制定地方性法規和規章為補充，形成一套相對完整的法律體系。要從立法上明確農民醫療保障籌資機制、明確農民醫療保障模式、明確農民醫療保障管理機構及職責、明確農民醫療保障中的醫療醫患糾紛的救濟途徑。

（二）健全農村醫療保障監督管理制度

要想保證醫療保障制度的有序發展，必須建立健全相應的監督機制。監督機制的完善需要有相應的監督機構及一系列配套措施，同時也需要進行合理的規劃和管理。科學的管理加上一套完備的監督機制就能夠保證法律走上正軌，保證一切以事實為依據，以法律為準繩。我國現行的農村醫療保障法律監督機制薄弱，農村醫療保障法律體系的建立，不僅需要相關領域的部門法律，還需要其他部門的法律輔助和協調。我國目前農村醫療保障監督和管理的薄弱主要表現為缺少對醫療保障基金籌建和運作的監督。比如，修訂現行刑法，對目前一些挪用、截留、貪污醫保基金的不法行為除在社會保障法中加以懲治規定外，針對我國現狀，可以在法院增設社會勞動保障庭，專門處理社會保障爭議案件，使農民在社會保障權益受到侵害時，及時獲得司法保護。如現行民法、刑法、稅法等缺少與農村醫療保障制度的銜接，未能形成統一的農村醫療保障法律制度體系。我國目前農村醫療保障監督和管理的薄弱主要表現為缺少對醫療保障基金籌建和運作的監督。比如，對目前一些挪用、截留、貪污醫保基金的不法行為除在社會保障法中加以懲治規定外還應該在刑法中規定追究其刑事責任；對醫療機構、醫務人員、新型農村合作醫療管理部門的工作人員違反規定的，應當給予相應的行政處罰。應當明確只要違反了農村醫保制度，就應該承擔法律責任，可以以行政責任、民事責任為主，刑事處罰為輔。因為我國醫療保障制度的不健全，由此產生的糾紛時常發生，因為農民在整個社會中所處的弱勢地位，他們在醫療保障權益受到侵害時的救濟要更加注重效益，及時處理他們的醫療糾紛，使他們能獲得司法保護。

（三）增強農民的醫療保障法律意識

增強農民的法律意識，尤其是對醫療保障制度的法律意識。當前農村流動人口法律觀念淡薄，遇到問題不能拿起法律的武器為自己討說法。因不懂法、不信法而吃虧上當的事是十分普遍。面對醫療保障這樣的新鮮事物更需要對他們進行法律宣傳和教育，使他們能夠自覺樹立起維護自己醫療保障權利的意識。目前，農村醫療保障制度的推行仍然采取的是自愿原則，還不具有法律強制性，因而在實際操作過程中具有較大的隨意性。政府必須加大宣傳力度，增強農民的醫療保障法律意識，讓他們學會用法律的手段保護自己，享受應有的權利的同時也履行自己應盡的義務，配合好政府推動醫療保障制度的運行，并參與到醫療保障實施的監督中。增強農民的醫療保障法律意識有助于建立一個良好的法律環境，更有助于社會的高效運行。

注釋：

①鄧海娟：“論公民健康權的平等保障”，載《法學研究》，2012年2月。

②高洪貴：“流動人口醫療保障中的政府責任探析”，載《華中師范大學學報》（人文社會科學版），2013年第1期。

③郭永松、俞揚海：“論病人的醫療保障權”，載《醫學與哲學》，2000年3月，第21卷（3）

④董維真：《公共健康學》，中國人民大學出版社2009版。

⑤“城市醫療救助與城鎮居民基本醫療保險銜接政策研究”。

⑥柏高原、王琳：“農村醫療保障法律制度的比較研究”，《西北農林科技大學學報》2012（1）

⑦柏高原、王琳：“農村醫療保障法律制度的比較研究”，載《西北農林科技大學學報》（社會科學版），2012年1月。

參考文獻：

1.孟德斯鳩：《論法的精神》，張雁深譯，北京商務印書館，2004.114。

2.盧梭：《社會契約論》，何兆武譯，北京商務印書館，2003.5。

3.洛克：《政府論》，瞿菊龍，葉啟芳譯，北京商務印書館，1982.6。