快速評價腹膜透析病人營養狀況方法研究

李紅梅,陳莉瓊,陳軍華

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快速評價腹膜透析病人營養狀況方法研究

李紅梅,陳莉瓊,陳軍華

[目的]探討快速評價腹膜透析病人營養狀況方法。[方法]運用主觀綜合營養評估方法(SGA)對50例腎病內科住院或門診隨訪的腹膜透析病人進行營養狀況評估，在此基礎上對不同營養狀況病人生化指標、人體測量指標等進行分析，發現各指標的表現規律，探究腹膜透析病人營養狀況的快速評價方法。[結果]SGA測評顯示：營養狀況良好15例(30%)，輕中度營養不良29例(58%)；重度營養不良6例(12%)；超敏C-反應蛋白(hs-CRP)指標在營養正常、輕中度營養不良、重度營養不良中未形成重疊，范圍分別為4.61 mg/L～5.71 mg/L、8.48 mg/L～9.88 mg/L和12.73 mg/L～15.85 mg/L，與SGA評價方法獲得的結果一致。[結論]hs-CRP可作為快速評估腹膜透析病人營養狀況的指標,其效果與SGA評估腹膜透析病人營養狀況等同，可針對營養不良的問題，制定合理的治療、護理方案，減少各種并發癥的發生，提高病人生活質量和生存率。

主觀綜合營養評估;腹膜透析;超敏C-反應蛋白;營養管理

腹膜透析(PD)是慢性腎衰竭病人的主要治療方法之一，隨著腹膜透析技術不斷提高，透析感染率降低，但營養不良問題日漸突出，營養不良發生率為18%～75%[1]，成為腹膜透析病人高住院率、高病死率的主要原因[2-4]。因此，定期、規范地對透析病人營養狀況進行評估至關重要。傳統的營養評估包括病史、主觀評價以及客觀指標等，其檢測指標較多，數據收集分散、臨床應用不便，為了尋求一種簡單有效的營養評估方法，研究者從不同角度對營養評估量表進行研究。Brzosko等[5]對微型營養評價的臨床價值(MNA)進行評價，指出MNA量表在臨床腹膜透析病人營養狀況評價中具有重要作用；Harvinder等[6]將透析營養不良評分(DMS)與營養不良炎癥評分(MIS)進行比較，提出DMS可能是一個比較簡單且實用的工具；Beberashvili等[7]研究制定了營養透析客觀評分(OSND)以期替代營養不良炎癥評分(MIS)對血液透析病人的營養風險進行綜合評估等。John Hoffer提出的主觀綜合營養評估方法(SGA)是一種基于病史和體格檢查的主觀性簡單評價方法，其具有無創、檢測迅速、經濟等特點[8]，醫護人員只需簡單培訓，即可對病人的蛋白質營養狀態進行綜合評估，成為當前透析病人的主要營養評估方法。然而，由于SGA評分中項目評分標準存在非量化資料，評價結果一定程度上受主觀影響。因此，積極尋找一個簡便而客觀的營養評價指標顯得尤為迫切。我院自2013年以來，采用SGA科學評估腹膜透析病人的營養狀況，從中發現超敏-C反應蛋白(hs-CRP)指標在一定程度上可評估病人的營養狀況。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年以來我院腎內科住院或門診隨訪的腹膜透析病人50例，其中男29例，女21例；年齡21歲～79歲(51.5歲±6.5歲)；原發病：慢性腎小球腎炎31例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病9例，梗阻性腎病2例，多囊腎1例，間質性腎病1例；腹膜透析時間1年～5年；學歷：小學及以下8人，初中及高中29人，大學及以上13人。納入標準：①進行規律透析，2個月內病情穩定，無認知障礙，透析方案和透析液留腹時間個體化的持續不臥床腹膜透析(CAPD)病人；②我院腎病區住院持續性非臥床腹膜透析的病人；③我院門診復診的居家持續性非臥床腹膜透析的病人。

1.2 方法 對上述研究對象進行SGA評估，在此基礎上對病人生化指標、人體測量指標等進行研究，分析并確定可快速評估腹膜透析病人營養狀況的指標。

1.2.1 SGA綜合營養評估方法 醫護人員運用SGA量表[9]，根據病人的體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀、活動能力、并發癥的發生以及體格檢查(包括皮下脂肪測定、臂肌圍的測定、水腫測定)等8項內容對病人營養狀況進行評估。采取5級評分法。①體重改變(最近6個月的總改變)：體重沒有改變或增加計1分，體重減少≤5%計2分，體重減少6%～9%計3分，體重減少10%～15%計4分，體重減少>15%計5分；②飲食改變：進食固體食物且量無減少計1分，進食流食或食量中度減少計2分，進食少量低能量流食計3分，幾乎無法進食計4分；③胃腸道癥狀：無癥狀計1分，惡心計2分，嘔吐或其他中度胃腸道癥狀計3分，腹瀉計4分，嚴重厭食計5分；④活動能力：不受限制或較以前明顯改善計1分，日常生活受限，但基本上能夠自理計2分，日常生活受限制，間或需要幫助計3分，僅能從事很輕度體力勞動計4分，臥床或僅坐輪椅少量活動計5分；⑤并發癥：透析<12個月無并發癥計1分，透析1年～2年或輕度并發癥計2分，透析2年～4年或年齡>75歲或中度并發癥計3分，透析>4年或重度并發癥計4分，嚴重多種并發癥計5分；⑥皮下脂肪測定：>8.0 mm計1分，7.1 mm～8.0 mm計2分，6.1 mm～7.0 mm計3分，5.1 mm～6.0 mm計4分，≤5 mm計5分；⑦臂肌圍的測定(骨骼肌儲備)：>80%計1分，71%～80%計2分，61%～70%計3分，51%～60%計4分，≤50%計5分；⑧踝部、骶部水腫：無水腫計1分，輕度水腫計2分，中度水腫計3分，重度水腫計4分，伴有胸腔積液、腹腔積液計5分。

1.2.2 營養狀況評價標準 根據以上量化標準進行判斷，分值越高營養狀況越差。一般分為營養正常(≤7分)、輕中度營養不良(8分～15分)、重度營養不良(≥16分)3種類型。

1.2.3 觀察指標 ①生化指標：檢測血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白、尿素、血肌酐、膽固醇、二氧化碳結合力(CO2CP)、hs-CRP；②標準化蛋白分解率(nPCR)、尿素清除率(Kt/V)；③人體測量指標：上臂中間點周徑(MAC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂中點肌周(MAMC)、體重指數。

2 結果

2.1 SGA量表評價結果 50例病人中，營養狀況良好者15人，占30%；輕中度營養不良者29人，占 58%；重度營養不良者6人，占12%。

2.2 不同營養狀況病人檢測指標比較(見表1)

表1 不同營養狀況病人檢測指標比較

除hs-CRP外，表1其余指標在營養正常組與非正常組間沒有明確界限，ALB在3個營養狀況分區中的范圍分別為：33.93 g/L～38.71 g/L(營養正常)、32.41g/L～35.97g/L(輕中度營養不良)、28.13g/L～31.09 g/L (嚴重營養不良)，營養正常與輕中度營養不良具有重疊區間，故不能作為評估營養正常與否的指標。而hs-CRP在營養狀況3個分區中的范圍為：4.61mg/L～5.71mg/L(營養正常)、8.48mg/L～9.88 mg/L (輕中度營養不良)、12.73 mg/L～15.85 mg/L (嚴重營養不良)，分區未形成重疊且各分區間隔帶較大，理論上可作為判定營養狀況的指標。

3 討論

3.1 各項指標對比 表1顯示：50例病人營養狀況分為3個等級，其中輕中度營養不良病人數量最多，其次為營養正常的病人，嚴重營養不良的病人較少，這與于云霞等[9]的研究結果相似。50例病人中，70%的病人具有營養不良狀況，說明大部分腹膜透析病人會出現營養不良現象，與我國多數研究結果相一致[10-11]，究其原因可能與炎癥、腹膜高轉運、糖尿病、氨基酸透析液、抗感染藥物等[12-15]有關。

3組間各指標均數變化規律顯示：指標平均值與病人營養狀況表現為3種規律，第1種為營養正常的指標高、營養不良的指標低，如ALB、前白蛋白、血紅蛋白、尿素、血肌酐、膽固醇、CO2CP、體重指數、TSF、MAMC、nPCR；第2種為營養正常的指標低、營養不良的指標高，如hs-CRP；第3種病人指標高低與病人營養狀況之間不呈現正/反比例變化，如轉鐵蛋白、尿素清除率。蛋白質的大量損耗是導致病人死亡的最危險的死亡因素[16-17]，本次研究結果顯示：前白蛋白、血紅蛋白等生化指標在嚴重營養不良病人與營養狀況正常的病人中差異具有統計學意義，對透析病人營養狀況的評價具有一定的提示意義。

除hs-CRP外，表1其余指標在營養正常組與非正常組間沒有明確界限，例如ALB在3個營養狀況分區中的范圍分別為：33.93 g/L～38.71 g/L(營養正常)、32.41 g/L～35.97 g/L(輕中度營養不良)、28.13 g/L～31.09 g/L(嚴重營養不良)，營養正常與輕中度營養不良具有重疊區間，故不能作為評估營養正常與否的指標。而hs-CRP在營養狀況3個分區中的范圍為：4.61 mg/L～5.71 mg/L(營養正常)、8.48 mg/L～9.88 mg/L(輕中度營養不良)、12.73 mg/L～15.85 mg/L(嚴重營養不良)，分區未形成重疊且各分區間隔帶較大，理論上可作為判定營養狀況的指標。

3.2 快速指標獲取及評估 指標是指衡量目標的單位或者方法，根據hs-CRP 3個分區范圍，可定義其評價腹膜透析病人營養狀況標準為：當hs-CRP<7.10 mg/L[(5.71+8.48)/2.0=7.10]時，為營養正常；當hs-CRP>7.10 mg/L～11.30 mg/L[(9.88+12.73)/2.0=11.30]時，為輕中度營養不良；當hs-CRP>11.30 mg/L時，為嚴重營養不良。采用hs-CRP指標評估50例病人獲得的營養評估結果與采用SGA方法獲得的營養評估結果一致，故可采用hs-CRP作為營養評估指標。

4 小結

PD病人營養狀態的評價涉及多個方面, 目前尚無統一、公認的方法，采用hs-CRP指標進行評估可獲得SGA等效結果，如若將hs-CRP指標細分，甚至可獲得更具體的營養細則。借此，制訂合理的治療方案，從而達到減少各種并發癥的發生，提高病人生活質量和生存率的目的。

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(本文編輯張建華)

Study on rapid assessment of nutritional status in peritoneal dialysis patients

Li Hongmei，Chen Liqiong，Chen Junhua

(Hubei Rongjun Hospital，Hubei 430079 China)

2014年湖北省自然基金項目，編號：2014CFB968。

李紅梅，副主任護師，本科，單位：430079，湖北省榮軍醫院；陳莉瓊單位：430079，湖北省榮軍醫院；陳軍華(通訊作者)單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。

信息 李紅梅，陳莉瓊，陳軍華.快速評價腹膜透析病人營養狀況方法研究[J].護理研究，2017，31(18)：2258-2260.

R472

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.18.028

1009-6493(2017)18-2258-03

2016-11-18；

2017-05-30)