腸造口專科護理質量評價指標體系的初步構建

甄 莉，馬 玥，蘇 茜，朱木蘭，李雅男，龔立紅

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腸造口專科護理質量評價指標體系的初步構建

甄 莉，馬 玥，蘇 茜，朱木蘭，李雅男，龔立紅

[目的]構建具有專科特異性和實用性的腸造口專科護理質量評價指標。[方法]在參考相關指導意見、文獻回顧及專家訪談的基礎上，基于“結構-過程-結果”模式初步構建腸造口專科護理質量評價指標，采用德爾菲專家函詢法，邀請16名造口護理專家就各級評價指標進行兩輪函詢。[結果]兩輪函詢中，問卷有效回收率分別為80%、100%；專家權威程度分別為0.83，0.86；三級指標的專家協調程度分別為0.588，0.426和0.286，P均<0.05；構建了包含3個一級指標、6個二級指標和27個三級指標的腸造口專科護理質量評價指標體系。[結論]腸造口專科護理質量評價指標具有較強的專科護理特異性和實用性，可測量性強，突出了專科護理特點。

腸造口；專科護理；護理質量；德爾菲法；評價指標

我國累計有100萬例永久性腸造口病人，每年新增約10萬例左右[1]。腸造口護理質量與腸造口病人的生活質量密切相關，因此腸造口的護理質量已成為人們關注的焦點。20世紀60年代末，Donabedian[2]提出了結構-過程-結果的模式對醫療保健服務的質量進行三維評價。結構是指醫護人力資源配備、組織構架、物力保障等；過程是指病人接受的直接或間接醫療、護理及其他補充性活動；結果是指病人接受醫療、護理后的結局表現[3-6]。通過對護理服務項目的結構、過程和結果3部分進行監控，可持續改善護理服務質量。本研究旨在構建適合中國國情、具有專科特點的、基于“結構-過程-結果”模式的腸造口護理質量評價體系，用于客觀直接地測評和評價護理質量，有利于發現問題與不足，從而不斷提高護理質量。

1 方法

1.1 確定函詢專家 遵循權威性和代表性相結合的原則，按照自愿原則，選擇來自廣東、福建、遼寧、湖北等13所三級甲等醫院護理專家作為函詢專家。專家入選標準包括：①護理管理專家，入選標準為三級甲等醫院的副高級及以上職稱，具有本科及以上學歷，從事護理管理工作10年及以上；②造口治療師，入選標準為三級甲等醫院的中級及以上職稱，具有本科及以上學歷，取得造口治療師資質，從事造口專科護理10年及以上；③造口專科護士，入選標準為三級甲等醫院的護師及以上職稱，具有本科及以上學歷，取得造口專科護士資質，從事造口專科護理5年及以上。研究小組共邀請到從事腸造口專科護理工作的專家16人。年齡：31歲～39歲5人，40歲～49歲8人,≥50歲3人；資質及職務：造口治療師14人，造口專科護士2人，其中護理部主任1名，護士長及科護士長5名；職稱：主任護師1人，副主任護師6人，主管護師6人，護師3人；從事專科護理工作年限：20年以上4人，10年～20年5人，10年以下7人。

1.2 課題組組成與問卷設計 本課題研究組由6人組成，其中主任護師1人，副主任護師1人，護師3人，博士研究生1人。研究組成員主要任務：制定專家函詢表，選擇函詢專家，對2輪函詢的信息進行整理反饋，對問卷相關數據進行統計處理，確定造口專科護理質量評價體系。本研究在參考中華護理學會造口、傷口、失禁護理專業委員會編寫的《中國腸造口護理指導意見(2013年版)》、廣東省醫院急診護理等19個專科領域護理安全質量目標(2014年版)、文獻回顧[7-12]及專家訪談的基礎上，初步擬定腸造口專科護理質量評價指標，采用德爾菲專家函詢法(Delphi)，即通過多輪函詢專家對研究問題的意見,經過反復函詢、歸納和修改,最后根據專家的意見，最終確定腸造口專科護理質量評價指標[13]。評價指標包含結構、過程、結果 3個一級指標、6個二級指標和27個三級指標。請函詢專家分別對指標的重要程度按Likert 5級評分法賦值，分為非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5個等級，依次賦值為5分、4分、3分、2分，1分。

1.3 函詢實施方法 本研究共進行了2輪專家函詢，均采用電子郵件形式發放和回收，每輪間隔3周～4周。函詢前通過電話向專家解釋本研究的目的和意義，以取得專家的同意，請專家對各級指標進行重要性評判。在收到第l輪函詢表后，對問卷進行編碼，統計分析數據，對同時滿足重要性賦值均數>3.50分且變異系數<0.25的條目予以保留。根據統計結果和專家意見對內容進行修改，最終形成第2輪問卷。第2輪問卷回收后同樣對資料進行統計分析，最終確定指標體系。

1.4 統計學方法 將所有數據錄入Excel 2003，采用SPSS17.0對數據進行分析。專家積極系數用問卷有效回收率和提出修改意見的專家比例表示；專家權威程度用權威系數表示；專家意見協調程度用變異系數表示；專家意見集中程度用重要性賦值均數表示；權重的最終確定是根據Delphi法的結果，采用均數法計算各指標的權重。

2 結果

2.1 專家積極性程度 專家積極系數是指專家對研究的關心、合作程度。第1輪發放問卷20份，回收有效問卷16份，有效回收率80%，其中有7人(43.75%)提出修改意見。第2輪問卷有效回收率為100%，有5人(31.25%)提出修改意見。

2.2 專家權威程度 專家權威程度(Cr)由專家對問題的判斷系數(Ca)及專家對指標的熟悉程度系數(Cs)的算術均值來表示，即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究通過專家對腸造口護理質量及護理質量評價指標等了解和熟悉程度進行分析與統計，第1輪專家判斷依據為 0.80，熟悉程度為0.85,權威程度為0.83；第2輪專家判斷依據為0.80,熟悉程度為0.92，權威程度為0.86。

2.3 專家意見協調程度 采用肯德爾和諧系數(W)表示專家對各級指標評價結果的協調程度。本研究第2輪結束后，一級指標、二級指標和三級指標的專家協調程度分別為0.588，0.426和0.286，P均<0.05，表明專家意見趨于集中。見表1。

表1 各級指標的肯德爾和諧系數值及其假設檢驗

2.4 腸造口專科護理質量評價指標 經過專家函審，結合層次分析法確定各級指標在整體評價系統中所占的比重。經過計算,一致性檢驗(CR)均小于0.1，不存在邏輯混亂。最終確定腸造口專科護理質量指標體系及其權重，見表2。

表2 造口護理質量評價指標與權重

3 討論

3.1 函詢專家的代表性及評價指標的可靠性 近年來，Delphi法作為一種成熟的、公認的指標篩選方法，已經在許多領域的指標篩選相關研究中廣泛應用[14]。本研究采用代表性和專業權威性相結合,由取得造口治療師或造口專科護士資格的護理人員及護理管理專家成立函詢專家組,具有良好的代表性，保證了Delphi法過程的順利進行。專家數量也是影響Delphi法結果的重要因素。一般來說，專家人數以15人～50人為宜，本研究邀請16名護理專家，在保證應答率的基礎上，不會因為專家人數過多增加函詢的時間和花費[15]。按照Delphi法的具體步驟和相關要求，本研究進行了2輪專家函詢，函詢表的有效回收率分別為80%和100%，2輪提出建議的專家分別為43.75%和31.25%，2輪專家權威程度分別為0.83和0.86。由此可見,本研究邀請的專家整體來說具有較高的積極性和權威性,其對護理質量評價指標做出的評判結果可信度高。第2輪專家咨詢后，3級指標的肯德爾和諧系數分別為0.588，0.426和0.286，P均<0.05，說明專家意見協調性好，意見比較集中。以上數據均表明本研究具有一定的科學性。

3.2 評價指標體現了腸造口專科護理特異性和實用性 科學的評價指標可規范護理人員行為，不斷提升臨床護理工作質量，是衡量護理質量的重要工具。腸造口護理專科特點突出，在指標構建中充分考慮到造口護理的特異性，將腸造口專科護理特色融入整個評價指標中。如結構質量管理條目之一 “具有造口護理專業多學科協助團隊”，團隊內包括造口治療師、造口專科護士、外科醫生、腫瘤放射科醫生、心理醫生等專家,利用現代的、規范化的團隊協作模式，對腸造口護理及并發癥的預防和處理提出更為合理的建議和解決措施，提升腸造口護理整體水平和服務質量。從函詢結果可以看出：各級評價指標均為腸造口專科護理的特色指標，專家一致認為這些指標比較重要，能夠反映專科護理質量水平。護理質量指標的制定要求從臨床實際出發，能反映護理活動的重要方面和實際質量，易于測量和觀察[16]。本研究在制定腸造口專科護理質量指標體系的過程中，注重指標的可測量性，三級指標中有23項(85.19%)指標以“比”“時數”“率”“滿意度”形式出現，避免主觀因素的影響，以量化形式對各指標進行更加客觀的評價。

3.3 基于“結構、過程、結果”模式構建體系，突出過程質量 構建一套客觀、合理、實用的腸造口專科護理質量評價指標，不僅利于管理者對專科護理質量的檢查和監督，而且可作為護理人員提高自身護理質量的依據。應用結構、過程、結果模式構建護理質量評價體系，近年來已被越來越多的學者應用[17]。本研究以此模式為理論依據，通過Delphi法構建出涵蓋腸造口專科護理服務各個階段，環節之間彼此聯系緊密的評價體系。本研究一級指標中,過程質量權重值為0.683,位居第1位，與尹愛田等[18]的觀點相同,即病人滿意度及自護能力的提高取決于專科護理水平，過程質量管理是對護理過程中的環節質量和護理人員的各種行為及效果的評價。在過程質量的三級指標中，術前造口定位的正確率(0.095)、病人對飲食要求知曉率(0.095)、更換造口袋技能的合格率(0.065)、病人對復診要求及門診時間知曉率(0.065)、造口常見并發癥的護理制度及流程執行率(0.068)均有較高權重，反映專家認為只有掌握了護理制度、流程才能更好地指導護士實施專科護理工作，保障專科護理各項措施的落實。

3.4 建立腸造口專科護理質量評價指標體系的意義 腸造口專科護理質量對病人今后的生活質量有直接影響。腸造口護理雖然已經有了較為成熟的理論和專業團隊，但仍沒有建立可供評價腸造口專科護理質量的指標體系。本研究旨在探討構建具有專科特點的腸造口護理質量評價體系，用于客觀直接地評價護理質量，有利于發現問題與不足；同時可為臨床護理工作提供參考依據，從而不斷提高護理質量。

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(本文編輯張建華)

Preliminary construction of evaluation index system of enterostomy specialist care

Zhen Li,Ma Yue,Su Qian,etal

(Nanfang Hospital of Southern Medical University,Guangdong 510515 China)

Objective:To construct the evaluation index of quality of enterostomy specialist care with specialist specificity and practicability.Methods:Based on the “structure-process-result” model and the relevant guidance，literature review and expert interview，the author constructs the evaluation index of quality of the stomatostomy specialist care was constructed，and uses the expert consultation method of Delphi to invite 16 stomatological care experts，On the various levels of evaluation indicators for two rounds of correspondence.Results:The effective degree of the questionnaire was 80% and 100% respectively.The degree of expert authority was 0.83 and 0.86 respectively.The coordination degree of the three-level indexes was 0.588，0.426 and 0.286 respectively,andP<0.05.Three primary level index，six secondary indicators and 27 third indicators were in enterostomy specialist care quality evaluation index system.Conclusion:Enterostomy specialist care quality evaluation index had a strong specialist care specificity and practicality，and it was measurable，highlighting the characteristics of specialist care.

enterostomy；specialist care；quality of care；Delphi method；evaluation index

廣東省護理學會招標課題，編號：YH20150202。

甄莉，副主任護師，本科，單位：510515，南方醫科大學南方醫院；馬玥單位：510515，南方醫科大學護理學院；蘇茜單位：510182，廣州醫科大學；朱木蘭、李雅男、龔立紅單位：510515，南方醫科大學南方醫院。

信息 甄莉，馬玥，蘇茜，等.腸造口專科護理質量評價指標體系的初步構建[J].護理研究，2017，31(18)：2206-2209.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.18.010

1009-6493(2017)18-2206-04

2016-07-04；

2017-05-15)