股前外側穿支皮瓣移植在四肢嚴重創傷后皮膚缺損修復中的應用

鄒永通，劉曉軍，練祝平，徐火榮，張寶清，戴勝安

（1.廣東醫科大學附屬惠東醫院惠東縣人民醫院燒傷整形科，廣東惠州516300；2.南方醫科大學附屬南方醫院燒傷整形科，廣東廣州510515）

股前外側穿支皮瓣移植在四肢嚴重創傷后皮膚缺損修復中的應用

鄒永通1，劉曉軍2，練祝平1，徐火榮1，張寶清1，戴勝安1

（1.廣東醫科大學附屬惠東醫院惠東縣人民醫院燒傷整形科，廣東惠州516300；2.南方醫科大學附屬南方醫院燒傷整形科，廣東廣州510515）

目的探討股前外側穿支皮瓣移植修復四肢嚴重創傷后皮膚缺損的臨床效果。方法選取2012年4月至2016年3月在惠東縣人民醫院治療的四肢遠端皮膚軟組織缺損導致的骨和肌腱外露的患者20例，對患者進行股前外側穿支皮瓣移植修復，觀察患者術后并發癥發生情況。結果所有患者進行植皮的游離股前外側穿支皮瓣均成活，切口為Ⅰ級愈合。切除的皮瓣面積范圍為(8×9)～(12×22)cm。出現皮膚邊緣壞死患者有2例，12例患者皮神經成功吻合，8例吻合效果不佳。隨訪發現2例患者出現皮膚感覺異常現象；2例患者存在明顯的瘢痕。感覺恢復情況：在行股外側皮神經吻合的11例患者中，隨訪6個月，恢復至S2患者共4例，S3+共7例，其余9例未行股外側皮神經吻合。結論應用股前外側穿支皮瓣移植修復四肢嚴重創傷后皮膚缺損的臨床效果明顯，值得在臨床上推廣應用。

股前外側穿支皮瓣；皮膚軟組織缺損；修復

四肢開放性損傷常合并有皮膚軟組織缺損，患者往往因為創面裸露而大大增加了受到感染的幾率，導致創面經久不愈。在早期主要的解決方式是通過游離皮瓣移植，取得良好的臨床效果。但是，隨著股前外側游離皮瓣在臨床上的廣泛應用，越來越多的弊端被發現[1]。由于皮瓣帶有大量脂肪，進行修復后會導致破損處出現臃腫影響美觀[2]。此外，不少患者在植皮后出現供區感覺異常、肌力下降等，導致患者生活質量下降[3]。20世紀90年代中期，穿支皮瓣因其能夠最大程度的保留供區闊筋膜，并且不會對股外側的穿行皮神經造成傷害而被應用于臨床治療中[4]。近年來，筆者通過對四肢嚴重創傷患者進行股前外側穿支皮瓣移植修復，取得較為滿意的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年4月至2016年3月在惠東縣人民醫院治療的四肢遠端皮膚軟組織缺損導致的骨和肌腱外露的患者20例，男性15例，女性5例；年齡19～55歲，平均(28.43±10.42)歲；手部嚴重挫傷或燒傷9例(左側損傷者3例、右側損傷者6例)，足底復合組織缺損6例，跖骨開放骨折伴足背軟組織缺損5例(左側2例、右側3例)；車禍導致6例，機器絞傷7例，熱氣、熱水、熱固體等燙傷7例。排除標準：①存在大面積皮膚損壞，面積超過整個股外側面積70%的患者；②進行植皮時未發現較大的穿支血管者；③存在嚴重糖尿病不方便取皮者；④存在下肢皮膚病或者炎癥者；⑤一個月內吸煙史。

1.2 方法

1.2.1 受區清創患者取仰臥位，屈膝并在臀下墊高。患者行全身麻醉，先對創傷處進行處理。如果患者創傷處為新鮮開放傷口則對傷口進行徹底的清創，應用雙氧水進行沖洗后再用生理鹽水進行沖洗干凈。對損傷的血管、神經和肌腱進行修復。如探及骨折，則將骨折處進行固定。如患者為感染創面，則需要對患者應用抗生素治療，并對創面進行消毒，然后用負壓吸引輔料對創面進行覆蓋，待創面出現新鮮肉芽組織后將周圍壞死和炎性組織進行徹底清除，再用雙氧水進行沖洗，然后去除表面的壞死骨，用碘伏、雙氧水進行反復沖洗待進行皮瓣移植。

1.2.2 供區取皮將患者足跟進行固定，然后將大腿內旋，顯露從股骨大轉子至腓骨小頭的大腿外側及后面，皮瓣選取范圍應當從闊筋膜張肌遠端到髕骨上緣7 cm自髂前上棘至髕骨外側緣行以連線，以連線中點為圓心、直徑為3 cm的范圍取皮。應用超聲確定第一肌皮動脈淺出點位置并進行標記，然后根據創面形狀以及大小進行植皮，植皮面積要超過創面大小的3 cm。皮瓣厚度要達到深筋膜下，從深筋膜下向內掀起皮瓣，并觀察穿支血管的走向，沿著穿支血管將肌纖維分層切斷，并從皮瓣內外側應用會師法將血管分離，但是保留股神經肌支游離股外側皮神經。在分離血管蒂的時候，保留周圍的寬筋膜4～6 cm，分離長度8～12 cm[5]。進行皮瓣吻合需在顯微鏡下吻合血管、神經等，并在皮瓣下放置負壓管引流。

1.3 評估方法采用Moberg分級，患者分為S0～S4共6級：S0，區域感覺出現缺失；S1，出現皮膚深部疼痛恢復；S2，淺表部分疼痛和觸覺出現部分恢復；S3，淺表疼痛和觸覺恢復，原有異常感覺消失；S3+，淺表兩點辨別能力出現恢復；S4，兩點辨別能力在15 mm以內，并且感覺恢復正常[6]。

2 結果

2.1 患者術后情況所有患者進行植皮的游離股前外側穿支皮瓣均成活，切口為Ⅰ級愈合。切除的皮瓣面積范圍為(8×9～12×22)cm。出現皮膚邊緣壞死患者有2例，經過酒精擦拭并進行敷藥后愈合；供區應用對側股外側片狀皮或網狀皮片進行植皮后均愈合。股外側皮神經吻合情況：12例患者皮神經成功吻合，8例吻合效果不佳，見圖1～圖3。

圖1 股前外側穿支皮瓣的獲取，顯示皮瓣選取范圍

圖2 足部創傷后皮膚缺損，顯示足背前內側大面積皮膚缺損

圖3 股前外側穿支皮瓣移植治療后6個月，顯示足背前內側皮損皮瓣成活，Ⅰ級愈合，修復良好

2.2 患者隨訪情況所有患者隨訪至少半年，可見供區均恢復正常，未出現畸形現象，未出現肌力下降現像。2例患者出現皮膚感覺異常現象，比例為10%；受區皮膚與周圍正常皮膚差異不明顯，無炎癥、壞死現象，未出現畸形和臃腫，2例患者存在明顯的瘢痕，比例為10%。感覺恢復情況：在行股外側皮神經吻合的11例患者中，隨訪恢復至S2患者共4例，S3+共7例，其余9例未行股外側皮神經吻合。

3 討論

穿支皮瓣是近年來在臨床上廣泛應用的四肢缺損修復方式，由于股前外側由于位置隱蔽，取材面積大，往往被選為用作移植供區。股前外側穿支皮瓣的特點為：①股前外側皮下組織豐富，不會切取肌肉，故不影響供區運動功能；②無需切取大面積闊筋膜，因此植皮更容易成活，且修復后不易出現肌疝；③所帶血管蒂較長，并且血管粗大，方便進行血管吻合操作，術后血液供應充分，有利于皮瓣成活；④股外側面積大，可取較多皮瓣，故能夠修復大面積和多處四肢皮膚缺損。研究發現，選股外側每個穿支血管的供血面積高達45 cm2，并且由于存在潛力供區，故取皮范圍最高可達30 cm×20 cm[7]；⑤取皮厚度較薄，不會出現臃腫，并能夠根據植皮需求進行調整厚度，對于手背足背皮膚較薄部分尤為合適。

筆者對20例四肢嚴重創傷需進行修復的患者進行股前外側穿支皮瓣移植，所有皮瓣均成活，切口為Ⅰ級愈合。筆者認為，由于進行四肢缺損一期修復適應條件較廣，基本可以滿足所有修復條件，但是由于患者損傷方式、損傷時間、創面情況不一，應當根據患者實際情況修復。對于感染創面，必須進行徹底的清創后再進行二期修復，而感染較輕創面可以直接進行一期修復。對于嚴重感染并伴邊緣壞死的創面應該應用VSD技術進行治療，并根據創面分泌物細菌培養結果選擇合理抗生素[8]。對第1肌皮穿支的淺出點需要經由彩色超聲多普勒進行探測，以便減少在手術過程中出現損傷穿支血管的情況[9]。本研究選用Doppler探測儀進行定位，共定位4處，其中3處在髂髕線中點半徑3 cm圓內外上象限，1處在內上象限。對股神經外側肌肌支分離盡量在血管周圍進行，避免造成血管的損傷。在進行創面覆蓋時，皮瓣大小最好不能超過8 cm，否則進行縫合后會因為張力過大導致血管受到壓迫而引起植皮缺血壞死。對于穿支皮瓣較薄、可能存在血運異常的現象，需要應用多普勒監測皮瓣穿支血管的血流情況[10]。即使股前外側穿支皮瓣有血管蒂長、血管粗等優點，其皮瓣移植后也會出現并發癥。本研究發現在術后有2例患者出現皮膚邊緣壞死現象，經相應處理后已痊愈。在隨訪過程中，共有2例患者出現感覺異常，2例患者出現瘢痕，各占10%。并發癥發生率稍高于文獻研究，原因主要是本研究所選的病例數較少。術后需要注意患者受區邊緣壞死現象，特別是缺損面積較大而需要大面積移植患者。

綜上所述，應用股前外側穿支皮瓣移植修復四肢嚴重創傷后皮膚缺損效果好，術后并發癥發生少，值得進一步的推廣。

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R751.05

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1003—6350（2017）11—1854—03

2016-11-07)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.046

鄒永通。E-mail：zytouong@126.com