急診栓塞治療在顱底骨折耳鼻口大出血中的應(yīng)用

先世偉，楊華，吳曉莉，張知貴，劉穎，劉魯，何曉榮，龍方信，張志堅(jiān)

(1.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶401320；2.重慶市中醫(yī)院放射科，重慶400021；3.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶401320)

急診栓塞治療在顱底骨折耳鼻口大出血中的應(yīng)用

先世偉1，楊華2，吳曉莉1，張知貴1，劉穎1，劉魯1，何曉榮1，龍方信1，張志堅(jiān)3

(1.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶401320；2.重慶市中醫(yī)院放射科，重慶400021；3.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶401320)

目的探討急診栓塞治療在顱底骨折致耳鼻口大出血中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2007年3月至2015年8月期間入住巴南區(qū)人民醫(yī)院的13例患者的臨床資料，所有患者均為外傷后顱底骨折伴耳鼻口大出血保守治療無(wú)效者，均進(jìn)行雙側(cè)頸外動(dòng)脈造影，確定出血責(zé)任動(dòng)脈后，盡量超選擇插管到出血?jiǎng)用}，用明膠海綿顆粒經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入進(jìn)行栓塞。結(jié)果13例患者中，頜內(nèi)動(dòng)脈出血6例，其中4例為蝶腭動(dòng)脈出血，超選擇插管成功后栓塞5例，1例未超選擇成功插管后退管至頸外動(dòng)脈主干進(jìn)行栓塞治療；7例未見(jiàn)明顯出血?jiǎng)用}，常規(guī)在雙側(cè)頸外動(dòng)脈主干舌動(dòng)脈水平以上進(jìn)行栓塞，所有患者栓塞后耳鼻口出血均停止，無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論選擇性頸外動(dòng)脈栓塞治療及時(shí)、安全、有效，可作為顱底骨折耳鼻口大出血的備選處理方法。

外傷；顱底骨折；出血；栓塞；療效

外傷性顱底骨折常引起耳、鼻、口腔大量出血，外科通常采用海綿竇填塞、頸外動(dòng)脈結(jié)扎、鼻腔填塞碘仿紗條等方法進(jìn)行止血，但臨床中發(fā)現(xiàn)上述方法因難以確定出血點(diǎn)，止血效果往往非常差，部分患者迅速出現(xiàn)失血性休克，甚至死亡。動(dòng)脈栓塞術(shù)作為一種簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、高效的急診止血方法在各種出血性疾病中已被廣泛應(yīng)用，但在顱底骨折大出血中的應(yīng)用目前報(bào)道較少。筆者對(duì)我科2007年3月至2015年8月間收治的13例顱底骨折合并耳鼻口腔大出血行動(dòng)脈栓塞治療的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期確定栓塞治療在顱底骨折大出血中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料13例顱底骨折合并耳鼻口腔大出血患者中男性10例，女性3例；年齡17～66歲，平均41.8歲；車(chē)禍傷6例，高處墜落傷4例，高墜物或重物砸傷3例。所有患者均為急診入院，入院時(shí)口鼻耳血流不止，口鼻出血12例，鼻耳出血7例。12例患者頭顱CT可見(jiàn)顱內(nèi)出血，合并肺挫傷1例，12例患者入院時(shí)出現(xiàn)失血性休克，格拉斯昏迷(GCS)評(píng)分：8～12分9例，6～8分4例。受傷到入院時(shí)間30 min內(nèi)5例，30～60 min 5例，60～120 min 2例，120 min以上1例。所有患者均急診行CT、B超等檢查排除了全身其他部位的嚴(yán)重致命性損傷。伴發(fā)肺挫傷5例，肋骨骨折7例，血?dú)庑?例，氣胸4例，左側(cè)肱骨骨折1例，肝脾挫傷2例，下肢骨折3例。

1.2 栓塞治療所有患者術(shù)前均行輸血、補(bǔ)液等抗休克治療。DSA機(jī)采用北京通用電氣華倫醫(yī)療設(shè)備有限公司的9800-09型C形臂數(shù)字X射線機(jī)和飛利浦醫(yī)用血管造影X射線系統(tǒng)(型號(hào)：Allura Xper FD20)。方法采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈穿刺(右側(cè)穿刺困難時(shí)可選用左側(cè)股動(dòng)脈穿刺)置入5F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，用5F單彎或Simmons導(dǎo)管先行雙側(cè)頸動(dòng)脈造影檢查，觀察頸動(dòng)脈形態(tài)改變，確定出血的部位和程度，特別注意有無(wú)對(duì)比劑外溢、有無(wú)假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺存在。確定出血責(zé)任血管后，用普通導(dǎo)管或3f微導(dǎo)管盡可能的超選擇插管至頸外動(dòng)脈出血?jiǎng)用}支，在透視下緩慢注入明膠海綿顆粒(1 mm×1 mm×1 mm)與造影劑的混合液栓塞血管，直至造影劑減緩后，復(fù)查造影，明確出血血管完全閉塞為止，如果頸外動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯出血?jiǎng)用}，或血管迂曲、粗細(xì)不均等難以實(shí)施超選，為了爭(zhēng)取搶救時(shí)間，選擇在雙側(cè)頸外動(dòng)脈主干之舌動(dòng)脈開(kāi)口以上水平進(jìn)行栓塞，以1 mm×10 mm明膠海綿條栓塞至僅見(jiàn)該側(cè)的頸外動(dòng)脈主干。

2 結(jié)果

13例患者行雙側(cè)頸動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)頜內(nèi)動(dòng)脈出血6例，有4例為蝶腭動(dòng)脈出血，行超選擇出血?jiǎng)用}栓塞(圖1、圖2)，其中3例因出血責(zé)任動(dòng)脈較細(xì)采用3f微導(dǎo)管超選擇后注入明膠海綿顆粒，而有1例因插管困難，為了減少操作時(shí)間而放棄超選擇，退管至舌動(dòng)脈以上頸外動(dòng)脈主干進(jìn)行栓塞(圖3)，為了保證栓塞止血效果，同時(shí)對(duì)對(duì)側(cè)舌動(dòng)脈水平以上頸外動(dòng)脈主干進(jìn)行預(yù)防性栓塞；7例未見(jiàn)明顯出血?jiǎng)用}，常規(guī)雙側(cè)舌動(dòng)脈水平以上頸外動(dòng)脈主干進(jìn)行栓塞，共栓塞23支血管。本組患者栓塞前血壓平均(93.8± 10.9)mmHg/(51.2±10.9)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，栓塞后血壓為(107.3±11.5)mmHg/(69±11.5)mmHg。經(jīng)過(guò)介入栓塞，9例患者在栓塞結(jié)束后2 h內(nèi)出血逐漸停止，血壓恢復(fù)正常，1例經(jīng)過(guò)介入栓塞治療后血壓仍較低，從栓塞前的66/36 mmHg至栓塞后的80/46 mmHg，術(shù)后輸血及補(bǔ)液后1 d恢復(fù)正常。2例患者在栓塞結(jié)束后12 h，耳鼻口活動(dòng)性出血停止。11例患者在栓塞后24 h后生命體征均趨平穩(wěn)，經(jīng)治療后順利出院，2例患者因合并嚴(yán)重顱腦損傷、繼發(fā)腦疝死亡。術(shù)后隨訪1年，僅1例行雙側(cè)頸外動(dòng)脈栓塞的患者出院時(shí)出現(xiàn)左側(cè)顳部頭發(fā)掉落，經(jīng)激素、擴(kuò)血管治療后，隨訪3個(gè)月恢復(fù)生長(zhǎng)頭發(fā)，其余病例均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

圖1 男性，35歲，車(chē)禍傷后耳鼻大出血注：a，頭顱CT示前中顱底多發(fā)骨折；口、鼻、右耳積血；b，頸外動(dòng)脈造影顯示左頜內(nèi)動(dòng)脈有造影劑外溢(白色箭頭)；c，栓塞后頜內(nèi)動(dòng)脈未見(jiàn)顯影，局部無(wú)造影劑外溢(黑色箭頭)。

圖2 男性，48歲，車(chē)禍傷后耳鼻大出血注：a，頭顱CT示前中顱底多發(fā)骨折，鼻腔、鼻竇積血；b，DSA示左側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈蝶腭支出血，對(duì)比劑外溢(白色箭頭)；c，栓塞后遠(yuǎn)端血管未顯示，未見(jiàn)對(duì)比劑外溢(黑色箭頭)。

圖3 男性，57歲，車(chē)禍傷后耳鼻大出血注：a，頸外動(dòng)脈造影，未見(jiàn)明顯出血?jiǎng)用}；b，行頸外動(dòng)脈栓塞后造影示舌動(dòng)脈以上頸外動(dòng)脈未見(jiàn)顯影顯影。

3 討論

外傷所致顱底骨折伴耳鼻口腔出血在臨床上較常見(jiàn)，尤其是以鼻出血為多，一般僅需止血對(duì)癥治療，1周可自行停止。但是，部分顱底骨折患者，由于骨折或外力損傷了顱底頸外動(dòng)脈的分支，如：蝶腭動(dòng)脈、篩動(dòng)脈、頜內(nèi)動(dòng)脈的分支，出現(xiàn)難以控制的口鼻大量出血，導(dǎo)致失血性休克。此外，大量口鼻腔出血易造成呼吸道阻塞、誤吸甚至窒息。而傳統(tǒng)的責(zé)任血管結(jié)扎及壓迫止血等方式對(duì)部分深在的出血效果不佳，甚至延誤治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致患者死亡。因而，學(xué)者建議：對(duì)保守治療無(wú)效者的患者，應(yīng)及時(shí)采用頸外動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)，以控制難治性耳鼻、口腔大出血[1]。

顱底骨折大出血多為骨折線損傷穿過(guò)顱底縫、裂、孔的動(dòng)脈、靜脈或靜脈竇引起。頸外動(dòng)脈的上頜動(dòng)脈及其分支，碟腭動(dòng)脈，篩動(dòng)脈等緊貼顱底走行，顱底骨折時(shí)易于損傷，引起外傷性動(dòng)脈性鼻出血。頸外動(dòng)脈損傷占顱底骨折耳鼻口大出血的大多數(shù)[2]。前中顱底骨折易形成口、鼻腔出血，骨折累及顳骨巖部時(shí)，可表現(xiàn)為外耳道流血[3]。

對(duì)于顱底骨折特別大，損傷頸內(nèi)動(dòng)脈主干引起急性大出血者，往往在受傷現(xiàn)場(chǎng)來(lái)不及搶救就死亡了；顱底骨折大出血短期內(nèi)失血量大，患者多合并休克或意識(shí)障礙，開(kāi)顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。以往對(duì)于鼻腔大出血，多采取抗休克治療，壓迫患者頸總動(dòng)脈，或后鼻孔、鼻腔填塞碘紡紗條以控制出血。如仍不能控制出血，可行頸外動(dòng)脈分支結(jié)扎術(shù)，但手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，且?guī)в休^大盲目性[3-5]。而頸外動(dòng)脈栓塞術(shù)可以直觀的顯示出血部位，超選擇性栓塞出血的責(zé)任動(dòng)脈，止血效果好，安全、可靠，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，成為急診損傷控制性手術(shù)原則的重要選擇[6]。本組13例在栓塞后均血壓上升，表明頸外動(dòng)脈栓塞術(shù)可顯著減少出血量，縮短病程。全部病例術(shù)后耳鼻口出血均停止，無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，提示介入性頸外動(dòng)脈栓塞是急診救治顱底骨折大出血的有效治療手段，可作為顱底骨折大出血合并休克的首選治療措施，尤其是對(duì)于有條件的基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)，不失為搶救顱底骨折大出血合并休克的一種較好的方法。

頸外動(dòng)脈栓塞常見(jiàn)的并發(fā)癥為顏面部不同程度的熱脹、麻木、疼痛、張口受限等，經(jīng)激素、擴(kuò)血管等對(duì)癥治療后緩解[7]。本組出現(xiàn)一例局部掉頭發(fā)，分析原因可能是頸外動(dòng)脈栓塞時(shí)栓塞劑細(xì)小顆粒栓塞頭皮細(xì)小血管，影響側(cè)支循環(huán)導(dǎo)致頭皮缺血。在栓塞治療時(shí)，栓塞劑可能返流或經(jīng)“危險(xiǎn)吻合”誤入頸內(nèi)動(dòng)脈致腦梗死，預(yù)防誤栓的方法主要以謹(jǐn)慎操作為主，插管位置要準(zhǔn)確，選擇合適的栓塞材料，栓塞過(guò)程在透視監(jiān)視下進(jìn)行。在行頸外動(dòng)脈栓塞時(shí)，我們的方法是除根據(jù)血管造影明確責(zé)任血管為一側(cè)頸外動(dòng)脈或其分支時(shí)，應(yīng)盡量超選責(zé)任血管進(jìn)行栓塞，而無(wú)明確出血責(zé)任血管者，可選擇雙側(cè)舌動(dòng)脈水平以上頸外動(dòng)脈主干進(jìn)行栓塞。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈受損的患者，應(yīng)針對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈出血及時(shí)進(jìn)行介入治療或外科術(shù)后處理。

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重慶市巴南區(qū)社會(huì)事業(yè)科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2012-03）

張志堅(jiān)。E-mail：zzj19790208@yeah.net