醫生主導的強化飲食教育對高磷血癥維持性血液透析患者血磷的影響

曾巧，石宏斌，黎琦，廖兵，鐘煥

(南寧市第一人民醫院腎內科，廣西南寧530022)

醫生主導的強化飲食教育對高磷血癥維持性血液透析患者血磷的影響

曾巧，石宏斌，黎琦，廖兵，鐘煥

(南寧市第一人民醫院腎內科，廣西南寧530022)

目的探討由醫生主導的干預模式對高磷血癥維持性血液透析(MHD)患者血磷的影響。方法將2015年9月至2016年3月南寧市第一人民醫院透析中心高磷血癥(血磷＞1.78 mmol/L)患者60例，采用隨機數表法分為觀察組和對照組，每組30例。對照組接受“常規”透析飲食教育，觀察組在“常規”透析飲食教育基礎上以“治療聯盟”的方式接受由透析醫生主導的強化飲食教育。3個月后評價干預效果。結果干預前兩組患者年齡、透析時間、校正鈣、血磷、鈣磷乘積、血紅蛋白、尿素氮、白蛋白、C反應蛋白、甲狀旁腺激素等比較差異無統計學意義(P＞0.05)；干預3個月后，觀察組和對照組患者的血磷[(1.89±0.40)mmol/L vs(2.29±0.61)mmol/L]、鈣磷乘積[(48.03± 11.61)mg2/dL2vs(56.61±17.59)mg2/dL2]比較差異有統計學意義(P?0.05)，而校正鈣、血紅蛋白、尿素氮、白蛋白、C反應蛋白、甲狀旁腺激素等比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論醫生主導的強化飲食教育模式在高磷血癥MHD患者血磷控制中起到積極的作用。

維持性血液透析；高磷血癥；飲食教育；血磷

高磷血癥是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者心血管疾病發病率和死亡率的重要影響因素。已有大量研究證實，血清磷每升高1 mg/dL，MHD患者死亡率增加18%[1-2]。高磷血癥的治療主要采取“3D”即血液透析(dialysis)、腸道磷結合劑(drugs)和限制飲食中的磷攝入(diet)為主的綜合治療方法。盡管使用了“3D”治療但血磷的控制在臨床工作中仍是棘手的問題[3]。根據全球透析預后和實踐模式研究4(DOPPS4)[4]顯示：2009-2011年各國透析患者高磷血癥發病率高達50%以上，在我國高磷血癥的發病率更高。國內大多數基層醫院MHD患者僅能進行每周2～3次，每次4 h的低通量透析治療，有限的使用磷結合劑，不能滿足對磷的清除要求。本研究的目的在于探討由透析醫生主導的強化飲食教育干預模式對高磷血癥MHD患者血磷的控制效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年9月至2016年3月在南寧市第一人民醫院透析中心治療的高磷血癥(血磷＞1.78 mmol/L)MHD患者60例，采用隨機數表法分為觀察組和對照組，每組30例。入選標準：①維持透析≥6個月，HD 3次/周，4 h/次；②干預前血磷≥1.78 mmol/L，同時服用磷結合劑(碳酸鈣或醋酸鈣)；③年齡≥18歲，意識清楚，自愿參加本研究，具有一定文化程度和理解能力且能配合相關教育。排除標準：①透析不規律，難以耐受4 h透析，治療依從性較差，預計存活期不足6個月；②合并嚴重并發癥，如心力衰竭、嚴重感染、惡性腫瘤及其他疾病；③既往存在能影響鈣、磷和甲狀旁腺激素代謝的疾病。

1.2 研究方法60例患者干預期間保持原有透析方式及腸道磷結合劑的品種、劑量不變。本研究采用的限制飲食中磷攝入的宣教方式主要有以下3種：(1)“紙質”宣教：以本透析中心制作的《透析患者飲食教育手冊》為主，內容包括：透析患者高磷血癥的原因、主要癥狀、危害及治療方法；常用的腸道磷結合劑，及服用磷結合劑的注意事項；常見的磷高食物及減少飲食中磷攝入的方法。此外，還包括部分常用食物的營養成分表及磷/蛋白比值；常規生化檢查項目及正常值等。(2)“口頭”宣教：每月一次，在透析過程中由透析護士根據《透析患者飲食教育手冊》內容進行飲食宣教。(3)“治療聯盟”方式宣教：由1名醫生、1名護士、5～6名患者和/或家屬組成一個“治療聯盟”。主要內容：①集中教育：干預期間每個“治療聯盟”至少每兩周進行一次幻燈片與講授結合的飲食教育，內容與《透析患者飲食教育手冊》內容一致，并列舉了部分常見高磷食物的圖片，易于患者及家屬理解、記憶。并根據每位患者的年齡、原發病、生化檢查結果、生活習慣等給予患者個性化指導。②根據患者意愿發放“三日飲食日記表”，囑患者登記連續3日飲食的種類及數量，用于了解患者飲食中存在的問題，不作為結果評價的指標。對照組與觀察組患者均采用“紙質”和“口頭”宣教的方式進行常規飲食教育；觀察組在對照組的基礎上增加“治療聯盟”方式進行強化飲食教育。

1.3 觀察指標觀察組與對照組患者于干預前及干預第3個月末分別抽取透析前靜脈血進行血磷(P)、血校正鈣(Ca)、鈣磷乘積(Ca×P)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、尿素氮(BUN)、C反應蛋白(CRP)、甲狀旁腺激素(iPTH)等指標的檢測。

1.4 統計學方法應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗，以P?0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前兩組患者的一般資料比較觀察組患者中男性19例，女性11例；平均年齡(57.8±13.4)歲；透析時間8～120個月，平均(40.75±23.94)個月；原發疾病中，慢性腎小球腎炎7例，高血壓10例，糖尿病11例，腎病綜合征2例。對照組患者中，男性16例，女性14例；平均年齡(55.8±13.1)歲；透析時間6～132個月，平均(36.52±26.92)個月；原發疾病中，慢性腎小球腎炎8例，高血壓9例，糖尿病11例，IgA腎病1例，乙肝相關性腎炎1例。兩組患者在性別、年齡、透析時間等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 干預前后兩組患者的相關檢測指標比較兩組患者干預前的血校正Ca、P、Ca×P、Hb、Bun、Alb、CRP、iPTH等檢測指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；干預3個月后，觀察組患者的P、Ca×P較干預前及對照組干預后明顯下降，差異均有統計學意義(P?0.05)，而對照組患者的P、Ca×P則無明顯下降，差異均無明顯統計學意義(P＞0.05)；余檢測指標觀察組與對照組干預前、后血校正Ca、Hb、Bun、Alb、CRP、iPTH等檢測指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 干預前、后兩組患者相關檢測指標的比較(x-±s)

3 討論

現階段，國內大多數基層醫院的MHD患者僅能進行每周2～3次的常規透析治療。口服磷結合劑仍是以碳酸鈣和醋酸鈣為主的含鈣磷結合劑，碳酸鑭、司維拉姆等非鈣非鋁磷結合劑因價格昂貴或藥物不良反應等原因，大多數患者不能充分使用。因此國內MHD患者高磷血癥控制率很低。但如果在不受限制的高磷飲食下，即使給予患者最大劑量磷結合劑，每天也僅能結合食物中200～300 mg的磷[5]。因此，對于基層醫院透析患者來說控制食物中磷的攝入就顯得更為重要。然而，大多數基層醫院的透析飲食教育存在一定的“虛無主義”，通常采用傳統的“紙質”和“口頭”教育為主。這種單向的干預模式缺乏醫患之間的交流與互動，透析患者往往難以主動接受，他們能夠記住的內容十分有限，在實際操作過程中的依從性很差，能夠完全聽從醫務人員建議的患者僅15%左右[6]。這常常使得透析醫生、護士感到“束手無策”。Caldeira等[7]與Morey等[8]的研究均證實，為CKD患者提供飲食咨詢和教育干預措施在降低患者P、Ca×P是有效的。吳曉梅等[9]對MHD患者進行低磷飲食干預3個月后，患者的P、Ca×P均顯著下降。本次研究結果也顯示，觀察組患者通過3個月“傳統”宣教基礎上聯合醫生主導醫-護-患互動的“治療聯盟”干預模式后，患者的P、Ca×P明顯下降。干預前后、以及干預后觀察組與對照組比較，差異均有統計學意義(P?0.05)，與上述的研究結果一致。食物中磷含量與蛋白質含量密切相關，過于嚴格的限磷可能會造成透析患者蛋白質攝人不足而導致營養不良。這是透析患者死亡的另一個重要危險因素[10]。本次研究中經過強化飲食教育的患者Alb、Hb在干預前、后無明顯改變(P＞0.05)，表明合理的限磷不會造成或加重透析患者的營養不良和貧血。另外，觀察組患者在干預后iPTH呈下降趨勢，雖然差異無統計學意義(P＞0.05)，但提示通過飲食教育降低血磷對控制甲狀旁腺功能亢進可能是有益的。

在飲食教育中需要特別注意的是，無機磷是多種食品防腐劑的主要成分(包括磷酸、磷酸鹽和多磷酸鹽)，無機鹽形式的磷在腸道吸收率接近100%[11]，攝入添加了食品防腐劑的食物將會給透析患者帶來一個額外的不成比例高的磷負荷[12]。因此教育透析患者避免攝入使用含磷防腐劑的加工食品(如香腸、午餐肉、餅干、飲料等)在飲食教育中非常重要。此外，教育患者根據磷/蛋白質比值選擇食物，對患者有很大的益處[13]。例如雞蛋：蛋黃含絕大部分磷，而蛋清幾乎不含磷并富含蛋白質(3.7 g蛋白質/蛋清)。建議透析患者每日攝入一定量的蛋清，既能增加患者蛋白質的攝入量，又不增加磷負荷。教會患者通過烹飪前浸泡和煮沸等方式，減少食物中磷含量也是積極有效的辦法。Jones[14]研究顯示，通過浸泡、煮沸等方式可減少食物的磷含量，如蔬菜減少51%，豆類減少48%，肉類減少38%，面粉減少70%等。但此方法因耗時和降低食物口感，依從性較低。

透析患者往往對醫生有更好的依從性，因此，透析醫生需要重視并積極參與到飲食教育工作中，為患者提供更全面的限磷知識。由于透析醫生仍缺乏更多的營養專業知識和食譜定制、飲食控制方面的經驗，如果將來能引入營養師的指導，將是透析患者飲食教育更佳的選擇和未來努力的方向。

2009年腎臟疾病改善全球預后的KDIGO指南[15]血磷的目標值為0.81～1.45 mmol/L，較2003年NKF/ KDOQI指南[16]1.13～1.78 mmol/L更嚴格，表明透析患者血磷控制的重要性。飲食教育是正確、安全、有效且最經濟的降磷方法。通過積極的強化飲食教育降低高血磷發病率，對提高MHD患者生活質量，降低患者心血管發生率及死亡率，減輕患者與社會的經濟負擔都有著重要作用。

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Effects of doctor-led intensive diet education on serum phosphorus in maintenance hemodialysis patients.

ZENG Qiao,SHI Hong-bing,LI Qi,LIAO Bin,ZHONG Huan.
Department of Nephrology,the First People's Hospital of Nanning, Nanning 530022,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo explore the effects of a doctor-led intensive diet education on serum phosphorus in maintenance hemodialysis(MHD)patients.MethodsSixty MHD patients with hyperphosphatemia in the First People's Hospital of Nanning were divided into observation group(n=30)and control group(n=30)from September 2015 to March 2016.The control group

routine diet education,while the observation group received doctor-led intensive diet education as a therapeutic alliance.The effects were evaluated ofter 3 months.ResultsBefore intervention, there were no significant difference in age,hemodialysis duration,calcium,phosphorus,calcium×phosphorus products, hemoglobin,blood urea nitrogen,albumin,C-reactive protein,parathyroid hormone between the two groups.After 3 months,the level of serum phosphorus and calcium×phosphorus in the observation group were(1.89±0.40)mmol/L and (48.03±11.61)mg2/dL2,as compared with(2.29±0.61)mmol/L and(56.61±17.59)mg2/dL2in the control group(P?0.05), while no significant difference was found in the level of calcium,hemoglobin,blood urea nitrogen,albumin,C-reactive protein,parathyroid hormone(P＞0.05).ConclusionThe doctor-led intensive diet education plays a positive role in the control of serum phosphorus in MHD patients.

Maintenance hemodialysis;Hyperphosphatemia;Diet education;Serum phosphorus

R459.5

A

1003—6350（2017）11—1747—03

2016-08-28)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.009

廣西自籌經費科研課題(編號：Z2016135)

曾巧。E-mail：zengqiao2012@qq.com