認知行為療法在老年抑郁癥患者中的應用效果

李東冬，戴立磊，秦碧勇

(湖北醫藥學院附屬人民醫院康復醫學科1、神經內科2，湖北十堰442000)

認知行為療法在老年抑郁癥患者中的應用效果

李東冬1，戴立磊2，秦碧勇2

(湖北醫藥學院附屬人民醫院康復醫學科1、神經內科2，湖北十堰442000)

目的探討認知行為療法(CBT)對老年抑郁癥患者臨床癥狀及自殺意念的療效。方法本研究采用病例對照的研究方法，對2014年4月至2016年4月在我院住院治療的85例老年抑郁癥有自殺意念的患者進行研究，按照隨機數字表法隨機分為兩組，觀察組45例，對照組40例，兩組均給予常規藥物治療，觀察組在常規藥物治療的基礎上聯合CBT，每周2次，每次1 h，治療8周。分別于治療前、治療4周、治療8周后采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和自殺意念自評量表(SIOSS)對治療效果進行評分并比較。結果(1)兩組患者在年齡、性別、民族、職業、有無配偶、受教育程度等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；(2)兩組患者治療前HAMD評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，治療4周、8周后兩組患者的評分均有不同程度的降低，但觀察組降低更明顯，差異均有統計學意義(P?0.05)；(3)兩組患者治療前SIOSS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，治療4周后兩組患者的評分均有不同程度的降低，但觀察組降低更明顯，主要體現在絕望因子及睡眠因子方面，差異均有統計學意義(P?0.05)；隨著治療時間的延長，8周后差異更明顯，主要體現在絕望因子、睡眠因子及樂觀因子，差異均有統計學意義(P?0.05)。結論CBT治療可以改善老年抑郁癥患者的臨床癥狀，提高患者睡眠質量，降低絕望感，增加樂觀積極性，從而減輕老年抑郁癥患者的自殺意念，降低自殺風險。

認知行為療法；老年抑郁癥；自殺意念；療效

有研究發現，老年抑郁癥患者中有自殺風險者占60%左右[1]，目前治療抑郁癥臨床癥狀及降低自殺風險主要以藥物治療為主，但老年人由于其特殊的體質，常與一些軀體疾病共病[2]，國外報道老年抑郁癥的共病率在35%以上[3]，這使得臨床醫生在藥物的選擇上受到限制，而精神科藥物副作用較大，老年人體質又比青中年敏感[4]，因此臨床醫生在選擇用藥上初始劑量通常較小，從而出現起效慢或難治現象，嚴重影響預后及治療依從性[5]。

認知行為治療(cognitive-behavioral therapy，CBT)是指在臨床問診的過程中對患者的病史及過往經歷進行全面了解，幫助患者識別不合理的信念，通過分析改變患者的錯誤認知模式，指導患者采用一種新的合理的認知模式來分析處理所遇到的事件，進而改善心理健康的心理治療方法。CBT治療師可以幫助人們識別不合理的思維方式和極端的行為舉措，改變患者對待事件的不良思維方式及行為模式，減少情緒的波動，達到心理康復的目的[6]。國外多項研究表明，CBT干預可以協助患者認識自身錯誤的認知，糾正存有自殺意念患者的不良認知，從而減輕自殺風險[6-8]。國內學者研究也認為CBT療法可以改善青中年抑郁癥患者自殺態度[9]，而老年人與青中年人處在不同的生理、心理時期，社會及家庭角色不同、人生歷程不同、受教育程度不同、工作狀態不同等，CBT療法對老年人是否有效仍有待探討。本文旨在明確CBT療法對老年抑郁癥患者的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究對湖北醫藥學院附屬人民醫院精神科2014年4月至2016年4月住院老年抑郁癥患者進行研究。入組標準：(1)符合《國際疾病分類第十版》(The Tenth of International Classification of Diseases，ICD-10)抑郁癥診斷標準；(2)由兩名精神科醫師明確診斷，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥20分，自殺意念自評量表(SIOSS)評分≥12分；(3)年齡60～80歲，男女不限；(4)意識清楚，愿意配合研究。排除標準：(1)目前有嚴重軀體疾病史；(2)其他精神活性物質所致抑郁；(3)心因性抑郁；(4)難以溝通、難以配合，不能完成心理評估患者；(5)中途退出的患者；(6)自殺風險升高，不再適合我院住院治療，需轉院進行封閉式治療者。本研究入組患者85例，按照隨機數字表法隨機分為觀察組45例和對照組40例，兩組患者在性別、年齡、民族、文化程度、職業、婚姻狀況等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者在治療前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較(x-±s，例)

1.2 研究工具(1)一般情況調查表：包括年齡、性別、民族、文化程度、職業、婚姻狀況等。(2)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scales，HAMD)[10]：本研究采用的是24項版本，包括7個因子：焦慮/軀體化、體重、認識障礙、日夜變化、睡眠障礙、絕望感。總分超過35分，可能為嚴重抑郁；超過20分，可能是輕度或中等程度的抑郁；如小于8分，可能是沒有抑郁癥狀。信度：總分r為0.99，各單項分的r為0.78～0.98；效度：真實性系數為0.92。(3)自殺意念自評量表(Self-rating Idea of Suicide Scale，SIOSS)[11]：本量表包括4個因子：絕望因子、樂觀因子、睡眠因子、掩飾因子，共26個條目，均以是或否回答記分；SIOSS總評分≥12分為有自殺意念，掩飾因子分若≥4分為測評不可靠。該量表具有良好的信效度：Cronbach'α=0.86，重測信度為0.79，結構效度和實證效度較好。

1.3 實施過程所有入組患者在治療前均進行心理測評，測評量表包括HAMD及SIOSS，對抑郁癥患者的抑郁程度及自殺意念進行評估，兩組均給予常規藥物治療，觀察組在常規藥物治療的基礎上聯合CBT療法，分別在治療4周后、8周后再次應用HAMD和SIOSS量表進行評估，評價其改善情況。

1.4 認知行為療法(CBT)由我科兩名CBT治療師及一名臨床護士組成CBT心理干預小組。干預的方法為個體輔導。在實施前由責任護士告知患者及家屬本研究的目的和意義，取得患者及家屬的同意、積極配合和支持，以確保研究順利進行。

第一階段(建立良好人際關系，全面了解病史及負性想法)：時長：第1～2周，頻率：1 h/次，2次/周。全面了解病史，評估患者有關生活事件、人格、家庭、父母養育史及社會支持情況。向患者介紹抑郁癥的臨床表現及其危害，知曉抑郁癥的發病率、治療方式及預后。將CBT療法向患者進行介紹，并說明CBT療法在抑郁癥治療中的作用，了解患者負性情緒，樹立治療信心。第二階段(分析并糾正曲解認知模式)：時長：第3～6周，頻率：1 h/次，2次/周。了解患者過往經歷的生活事件，在面對生活事件時的認知模式、情緒反應及應對方式。總結出一般規律，通過解釋、分析使患者意識到自己的不合理的認知模式，并鼓勵患者采用一種積極合理的思維模式替代錯誤的認知模式，從而改變患者曲解的認知模式。第三階段(建立合理認知模式)：時長：第7～8周，1 h/次，2次/周。采用真實性檢驗、反應預防等方法糾正患者不合理的認知模式，指導患者用客觀的想法取代歪曲的認知，建立積極的合理的認知模式。并指導患者回顧治療過程中所取得進步，重拾信心，增加治療的依從性。

實施過程中主管醫師、護士、CBT治療師、心理測評師等密切關注患者生命體征及病情變化，若發現患者自殺意念加重或出現自傷、自殺行為等，及時向家屬交待病情。由于我科為開放式病房，建議家屬前往封閉式精神專科就診，但家屬堅決要求在我科住院治療者，囑監護人和陪護在患者住院期間不間斷的全程24 h監護、履行陪護職責。在住院期間由于病情的影響，患者出現自傷、自殺、外跑、出走等意外，醫院不承擔由此引起的后果。患者及監護人表示理解并同意我科繼續治療，并簽字為證。

1.5 統計學方法應用SPSS17.0-軟件包進行數據統計分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組內不同時間重復測量計量資料比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P?0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的HAMD量表評分比較兩組患者治療前HAMD量表評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者治療4周后HAMD量表評分都明顯降低，但觀察組評分明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P?0.01)，治療8周后觀察組HAMD量表評分更低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P?0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的HAMD量表評分比較(x-±s，分)

2.2 兩組患者治療前后的SIOSS量表評分比較兩組患者治療4周后SIOSS量表總分都明顯降低，但觀察組評分低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P?0.05)，主要體現在睡眠因子、絕望因子；治療8周后觀察組總分更低于對照組，兩組比較差異有顯著統計學意義(P?0.01)，主要體現在睡眠因子、絕望因子及樂觀因子，見表3。

表3 兩組患者治療前后的SIOSS量表評分比較(x-±s，分)

3 討論

老年與青中年抑郁癥的發病誘因、臨床表現及治療方案各有其特點。隨著年齡的增長，以軀體疾病為誘因引發抑郁癥的比例會增大[12]。在治療方案的選擇上，老年人與青中年患者均已藥物治療為主，但老年人對抗抑郁藥物的治療效果明顯不如青中年患者[13]。老年人的生理機能下降，軀體疾病較多，共病率較高[3]。同時其認知功能也會受到明顯的損害，存在認知偏差、曲解認知等不合理的認知模式，認知功能的受損嚴重影響了老年患者治療的依從性。

CBT療法主要改善患者不合理的認知，已經廣泛應用治療抑郁癥，已有研究發現CBT治療可以改善兒童、青少年及老年的抑郁情緒[14-15]，也有研究提示CBT治療可以改善青中年患者抑郁情緒及自殺態度[9]。

本研究發現CBT治療也可以改善老年抑郁癥患者抑郁情緒，并且抑郁情緒的改善程度與治療時間有關，延長治療時間有益于老年患者抑郁情緒的緩解。在自殺意念的治療上，通過4周的CBT治療，患者的自殺意念便明顯減輕，主要表現為絕望感和睡眠的改善，8周的CBT治療改善更加明顯，與李桂林等[9]對青中年患者研究相似。抑郁癥最大的風險是自殺，絕望感越強烈自殺風險越高。認知在情感、思維和行為反應起著中介作用，引起人們情緒障礙的根本原因并不是事件本身，而是人們對事件的認知[16]。CBT療法通過改變患者的不合理的思維方式、不良的認知模式和極端的行為舉措，建立起合理認知模式，采用客觀態度、合理信念看待事件本身，從而減少情緒的波動及極端、異常的行為出現，減輕抑郁癥患者抑郁情緒[17]，降低絕望感，增加積極樂觀性，而抑郁嚴重程度與自殺風險成正比[18]，進而能夠減輕患者的自殺風險。在抑郁癥患者中，睡眠障礙常見，睡眠障礙發生與不合理的認知模式有關，會導致患者抑郁情緒的波動乃至自殺[19]。本研究發現，通過CBT治療，患者的睡眠有所改善，治療時間越長效果越明顯，與楊云秀[20]的研究結果相似。

綜上所述，CBT聯合藥物治療也可以明顯改善老年抑郁患者的抑郁程度，降低絕望感，改善睡眠質量，從而減輕自殺意念，降低自殺風險，在臨床實踐中值得推廣。

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Effect of cognitive behavior therapy in senile depression patients.

LI Dong-dong1,DAI Li-lei2,QIN Bi-yong2.
Department of Rehabilitation1,Department of Neurology2,Renmin Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442000, Hubei,CHINA

ObjectiveTo explore the efficacy of cognitive behavior therapy(CBT)on the clinical symptom and suicidal ideation in the treatment of senile depression.MethodsFrom Apr.2014 to Apr.2016,85 patients with senile depression with suicidal ideation were randomized to study group(n=45)and control group(n=40),which were treated with CBT combined with drugs and drugs only,respectively,one hour per time,for eight weeks.The 24-item Hamilton Depression Scales(HAMD)and Self-rating Idea of Suicide Scale(SIOSS)were used to assess the severity of depression and risk of suicide at baseline,4 and 8 weeks after treatment.Results(1)No statistical significance was found at baseline socio-demographic and illness characteristics,including age,gender,nationality,occupation,marriage status,and degree of education(P＞0.05).(2)There was no significant difference in HAMD scores between the two groups at baseline(P＞0.05).HAMD scores in the two groups were decreased 4 weeks and 8 weeks after treatment,and the reduction in the study group was more significant(P?0.05).(3)There was no significant difference in SIOSS scores between the two groups at baseline(P＞0.05).SIOSS scores in the two groups were decreased 4 weeks after treatment, and the reduction in the study group was more significant,mainly reflecting in despair factor and sleep factor(P?0.05). With the extension of treatment time,the difference was more significant 8 weeks after treatment(P?0.01),mainly reflecting in the sleep factor,desperate factor and optimistic factor(P?0.05).ConclusionCBT treatment can improve the clinical symptoms of senile depressions,improve sleep quality,reduce the sense of despair,increase optimism and enthusiasm,and thereby reduce the suicidal ideation of senile depressions.

Cognitive behavior therapy;Senile depression;Suicidal ideation;Effect

R749.4

A

1003—6350（2017）11—1741—04

2016-08-31)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.007

湖北省教育廳人文社科項目(編號：16Q193)；湖北省教育廳科學技術研究項目(編號：B2016500)

秦碧勇。E-mail：717578625@qq.com