頸動脈支架致反復頸動脈竇反應1例

李 棟 徐慶松 馮 磊 王紅艷

山東棗莊礦業集團棗莊醫院神經內科 棗莊 277100

·病例報道·

頸動脈支架致反復頸動脈竇反應1例

李 棟 徐慶松 馮 磊 王紅艷

山東棗莊礦業集團棗莊醫院神經內科 棗莊 277100

頸動脈狹窄；頸動脈支架；頸動脈竇反應

1 病歷資料

患者男性，66歲。既往高血壓史10余年(平時血壓多控制在150/80 mmHg左右)；2型糖尿病史7個月(藥物控制，血糖達標)。因“發作性右側肢體麻木、無力7個月，再發3 d”2015-10-10來診，肢體麻木無力癥狀持續幾分鐘可自然緩解，無其他伴隨癥狀，在當地醫院MR檢查提示右側額葉、半卵圓中心及胼胝體梗死，血管B超檢查提示頸動脈(internal carotid artery，ICA)狹窄，按腦梗死治療(具體情況不祥)，經治療遺留左側肢體活動障礙，左上肢肌力4級，左下肢肌力3級，能緩慢行走。此后左側肢體無力癥狀反復出現，為進一步診治，2月前在北京武警二院CTA檢查提示雙側頸內動脈起始部及左側椎動脈起始段管腔重度狹窄，給予阿司匹林(100 mg/d)、波立維(75 mg/d)、立普妥(20 mg/d)及降糖、中成藥等改善腦循環治療10 d后肢體無力癥狀恢復如發病前，出院后規律服上述藥物。入院前3 d左肢無力癥狀再發，我院門診頸動脈超聲篩查提示雙側頸總動脈狹窄(右側遠端，左側中段<50%)；雙側ICA球部狹窄(70%～99%)；雙側椎動脈狹窄(70%～99%)；雙側ICA及鎖骨下動脈斑塊形成。TCCD提示右側頸內外側支循環開放；右側大腦中動脈輕度狹窄；右側椎動脈重度狹窄；基底動脈重度狹窄；右側后交通動脈開放(前向后供血)。遂以腦血管病收入病房，擬行介入治療。閱讀患者CTA片發現雙側ICA及左側椎動脈重度狹窄(見圖A1、A2、A3、A4、A5、A6)，遵照2015年中國ICA狹窄介入治療指導規范，兩側血管病變程度嚴重，均有手術治療指征，其中右側為癥狀側，優選處理。考慮雙側ICA同時治療發生如高灌注綜合征及栓塞、低灌注腦梗死等并發癥的風險較高，為了避免刺激動脈竇產生低血壓對后循環的影響，我們的治療策略是，先行左側椎動脈血管成形術，然后再進行右側ICA成形術。經全腦血管造影檢查，證實了雙側頸內動脈起始段及左側椎動脈起始部重度狹窄，其中右側ICA為長段狹窄病變，狹窄近心、遠心端均有斑塊，其中頸總動脈分叉近端斑塊較明顯，頸總動脈呈中度狹窄，前交通動脈未開放，右側后交通動脈放不好，后向前代償供血差(見圖B1、B2、B5、B6)。

2015-10-12進行左側椎動脈+右側ICA支架植入術：患者取仰臥位，局麻下穿刺右側股動脈，置入8F動脈鞘，將8FGuiding置于左側椎動脈開口處，在左側椎動脈起始部植入3.5 mm×15 mm 球囊擴張支架Xience(雅培，美國)，然后將導引導管置于右側頸總動脈末端，將5 mm(Spider EV3，美國)遠端保護裝置放在ICA巖段，然后選擇4 mm×30 mm球囊(雅培，美國)在監護下以12 atm壓力進行快速預擴張，并立即抽癟球囊釋放壓力，擴張球囊過程中患者出現輕微意識模糊，呼之能睜眼，但不能言語及正確應答，心電監護顯示心臟驟停，立即拍打患者，并囑其咳嗽，心率迅速回升，心臟驟停持續約5 s，但測血壓較低(術前146/72 mmHg，術中83/56 mmHg)，補充膠體羥乙基淀粉進行擴容，復測血壓收縮壓升至90 mmHg以上，與患者交談及檢查無新發神經功能障礙，迅速將7 mm×40 mm Wallstent(波士頓，美國)自膨式支架對位良好后釋放。造影顯示殘余狹窄>30%，支架近端貼壁不良，于是選用5 mm×30 mm球囊以14 atm進行支架內后擴張，后擴時患者再次出現意識喪失，心電監護顯示心臟驟停，立即拍打患者，與其交談，心率逐漸提升，意識障礙好轉，心臟驟停過程持續約10 s，復測血壓65/42 mmHg，但左側肢體無力加重，經常規羥乙基淀粉擴容治療，觀察5 min，再次測血壓74/53 mmHg，考慮血壓提升不明顯，遂予多巴胺靜滴，同時加快補液速度，收縮壓能維持在100 mmHg左右，患者意識逐漸完全清醒，肢體活動如術前追問患者不能回憶術中發生情況，復查造影血管狹窄明顯改善(見圖B3、B4)。術后常規氯吡格雷(波立維)75 mg及拜阿司匹林100 mg qd雙抗，阿托伐他汀(立普妥)20 mg qn調脂，穩定斑塊及阿卡波糖(拜糖平)50 mg tid降糖治療，積極監測心率，維持血壓，復查超聲顯示右側顱內外動脈側支循環關閉，右側ICA及左側椎動脈血流通暢，血流速下降，術后MR未見新發癥狀性梗死(見圖C1、C2、C3、C4)。

圖A1、A2為CTA顯示重度長段狹窄，局部有鈣化，圖A3、A4顯示左頸重度局限性狹窄，圖A5、A6顯示左椎動脈重度狹窄

圖B1、B2為RICA術前造影，圖B3、B4為RICA術后造影，圖B5、B6為LVAO術前造影，圖B7、B8為LVAO術后造影

圖C1、C2為DWI顯示雙側額頂點狀高信號，圖C3、C4顯示ADC相應部位低信號

2 討論

頸動脈竇反應(CSR)定義為頸動脈竇刺激后出現心室停傅和(或)低血壓情況。其中，心室停搏定義為心臟停止搏動超過3 s；低血壓定義為收縮壓下降>50 mmHg或收縮壓<90 mmHg且持續時間不超過5 min；持續低血壓定義為雖經補液擴容等治療，低血壓持續時間超過5 min以上。如果患者同時出現心室停搏和低血壓(收縮壓下降>50 mmHg或收縮壓<90 mmHg且持續時間不超過5 min)，則判定為混kk合型CSR[1]。ICA分叉處的狹窄、對側ICA狹窄>60%、球囊大小及擴張的壓力[2-3]、狹窄的長度過長等都會導致CSR的發生率增高。在CSR的危險因素中，ICA分叉處的狹窄被認為其最主要的作用。本例患者血管狹窄程度重，病變范圍長，且斑塊有鈣化，球囊擴張使用的壓力大及后擴均是導致反復CSR的原因。

在Wholey和Waigand等的研究中[4-5]，80%的患者在CAS術前發生短暫性心室驟停，因而推薦使用心臟起搏器。然而，在另外一些人的研究中，CAS術中盡管會發生短暫心室停搏和低血壓，但并未出現明顯的臨床癥狀，因而認為臨時心臟起搏器并非必需[6]。

我們建議，當血管殘余狹窄的面積>50%可使用CAS，球囊與血管直徑之比為0.5～0.6。在CAS術前，每分鐘心率<50次的患者或存在房室傳導阻滯的患者放置臨時起搏器；每分鐘心率<60次的患者，于球囊擴張前滴注0.5～1.0 mg阿托品。在球囊擴張時，盡量減少擴張的次數以避免栓子脫落，球囊到位后，先慢后快充盈球囊，然后迅速抽癟球囊，以縮短對竇的壓迫時間，降低CSR風險，如果有必要，可以在血管中植入支架[7]。術中出現CSR時，應該結合情況進行處理，如果有心率銳減或心臟驟停，則應停止擴張球囊，給于強心藥物恢復患者的心率；如果發生低血壓，須迅速補充血容量加多巴胺，使收縮壓維持在100～140 mmHg。術后持續低血壓可能預示CAS預后不良，可能會出現缺血性卒中或短暫性腦缺血發作等并發癥，需要根據患者情況進行升壓治療。

綜上所述，CAS術前評估(包括心臟功能、竇房結功能、腦功能儲備情況)和相應的術前準備應努力做好，手術方案和治療措施應合適，以使CSR和其他并發癥的發生率降至最低。

[1] 萬鴻平，鄧小容，杜敏，等．支架植入與藥物治療無癥狀性頸動脈重度狹窄的療效評估[J]．中國實用神經疾病雜志，2015，18(21)：52-53．

[2] 徐格林，樊新穎，殷勤，等．頸動脈支架置人術后發生持續性低血壓的危險因素分析[J]．中國腦血管病雜志，2007，4(5)：218-222．

[3] Kojuri J，Ostovan MA，Zamiri N，et al．Hemodynamic instability following carotid artery stenting[J]．Neurosurg Foucs，2011，30(6)：387-387．

[4] 張嶸，汪青松，黃海濱．頸動脈支架植入術與藥物治療頸動脈狹窄療效比較[J]．安徽醫學，2015，36(10)：1 236-1 238．

[5] 陽康，江洪．頸動脈竇壓力感受性反射激活在心血管疾病中的應用[J]．海南醫學，2015，26(10)：1 474-1 476．

[6] Leisch F，Kerschner K，Hofmann R，et al．Carotid sinus reactions during carotid artery stenting predictors，incidence，and influence on clinical outcome[J]．Catheter Cordiovasc Interv，2003，58(4)：516-523．

[7] 陳藤．多普勒彩色超聲診斷頸動脈竇處動脈粥樣硬化斑塊形成致進食暈厥的應用價值[J]．中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(4)：427-428．

(收稿2016-10-13)

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1673-5110(2017)05-0140-03