顱內動脈瘤破裂顯微手術夾閉與血管內栓塞治療的對比研究

李靈真

河南駐馬店市中心醫院神經內三科 駐馬店 463000

顱內動脈瘤破裂顯微手術夾閉與血管內栓塞治療的對比研究

李靈真

河南駐馬店市中心醫院神經內三科 駐馬店 463000

目的 分析顯微手術夾閉與血管內栓塞治療顱內動脈瘤的預后及并發癥發生情況，比較兩種治療方法的效果和安全性。方法 對242例顱內動脈瘤破裂患者進行回顧性分析，分為手術組和栓塞組，對2組患者住院時間、住院費用、出院時短期預后、術后并發癥、術后瘤頸殘留及術后6～18個月隨訪結果等進行比較。結果 (1)手術組出院時GOS評分預后良好率62.60%與栓塞組預后良好率66.39%比較，差異無統計學意義(χ2=3.498，P=0.157)；(2)手術組患者的住院時間明顯高于栓塞組(t=16.78，P<0.01)，但栓塞組的治療費用要明顯高于手術組，差異均有統計學意義(t=-13.08，P<0.01)；(3)2組間瘤頸殘留率、復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；(4)手術組術中破裂、顱內感染的發生率高于栓塞組，差異有統計學意義(P<0.05)；栓塞組術后再出血及腦梗死的發生率高于手術組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組間腦積水及腦血管痙攣發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 顯微手術夾閉組住院時間較短，血管內栓塞組住院費用較高，而兩種治療方法的療效、瘤頸殘余、復發并無差異，兩種治療方法均有其不同并發癥，注意預防。

顱內動脈瘤破裂；顯微手術夾閉；血管內栓塞

當顱內動脈瘤發生破裂時，可表現為蛛網膜下腔出血、腦實質內或腦室內出血，常導致病人出現殘廢或死亡。顱內動脈瘤的治療原則是完全閉塞動脈瘤，將動脈瘤腔完全排除于血液循環之外。臨床上常用的主要治療方法是顯微手術夾閉術和血管內栓塞術。本文通過回顧性分析顯微手術夾閉與血管內栓塞治療顱內動脈瘤患者的臨床資料，比較兩種治療方法的效果，對顱內破裂動脈瘤的治療方法作出初步評價，為顱內動脈瘤治療方法的選擇提供一定的指導和幫助。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2011-01—2015-01我院神經外科和介入科治療的有完整記錄資料的242例顱內動脈瘤患者，所有入選患者均行頭顱CT平掃或腰椎穿刺術確診為SAH，經DSA或CTA檢查證實出血為顱內動脈瘤破裂引起。所有動脈瘤患者的治療既適合開顱夾閉術又適合血管內栓塞治療，但僅行單一開顱夾閉或血管內栓塞治療者。排除標準：(1)開顱手術中未能夾閉，只行包裹術者；(2)只適合開顱手術或血管內介入一種治療方法的患者；(3)復發動脈瘤，需要再次開顱手術或介入治療者；(4)腦疝形成者；(5)Hunt-Hess分級V級的患者；(6)資料記錄不完整者。顯微手術夾閉者123例，男56例，女67例，年齡19～78歲，平均52.46歲。血管內栓塞治療者119例，男50例，女69例，年齡21～79歲，平均53.93歲。合并高血壓112 例，其中手術組60例，栓塞組52例；合并糖尿病 102例，其中手術組48例，栓塞組54例。2組患者平均年齡、性別、高血壓、糖尿病比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 對顯微夾閉術與血管內栓塞術后的腦動脈瘤患者進行隨訪6～18個月，經復查DSA或CTA了解是否有瘤頸殘留或復發。分別對采用顯微夾閉術與血管內栓塞術患者的住院時間、出院時短期預后、術后并發癥發生情況及術后瘤頸殘留及術后6～18個月隨訪結果等進行比較。采用GOS評分評估患者出院時短期預后(預后良好，死亡)。

2 結果

2．1 2組平均住院時間、住院費用、預后良好率比較 手術組平均住院時間(24.82±5.98)d，栓塞組平均住院時間(12.36±4.15)d，2組比較差異有統計學意義(P<0.01)；手術組住院費用(5.368±2.57)萬元，栓塞組住院費用(9.896±3.97)萬元，2組比較差異有統計學意義(P<0.01)。手術組123例，出院時預后良好77例，良好率62.60%，死亡5例，病死率4.07%；栓塞組119例，預后良好79例，良好率66.39%，死亡4例，病死率 3.36%，2組預后良好率及病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2．2 兩種治療方法術后瘤頸殘余、復發情況比較 經復查DSA或CTA發現手術組21例瘤頸殘留，栓塞組29例瘤頸殘留，開顱顯微手術夾閉組1例動脈瘤復發，栓塞組3例復發。2組間瘤頸殘余、復發比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2．3 并發癥發生情況比較 手術組術中破裂、顱內感染的發生率高于栓塞組，差異有統計學意義(P<0.05)。但血管內栓塞組患者術后再出血及腦梗死的發生率高于手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。其他并發癥2組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩種治療方法并發癥比較 (n)

3 討論

目前治療顱內動脈瘤比較常用的方法是顯微外科手術夾閉和血管內栓塞治療。作為傳統經典的方法，顯微手術夾閉被認為是破裂顱內動脈瘤治療的首選方法。自上世紀90年代以來，顱內動脈瘤的血管內栓塞治療逐漸興起，由于它具有良好的栓塞率和安全性而成為治療顱內動脈瘤的重要方法[1]。顯微手術不僅可有效清除腦內積血和血腫，還能減輕腦血管痙攣，防止再次出血，避免因顱壓過高及腦血管痙攣而導致腦功能損害，降低顱內動脈瘤患者致殘率及病死率。有報道顯示，顱內動脈瘤顯微鏡下操作可使完全夾閉率高達到96%[2]。彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤具有療效好和創傷相對小等特點[3]。顱內動脈瘤血管內栓塞主要有單純微彈簧圈成籃栓塞技術、球囊輔助栓塞技術、支架輔助栓塞技術等，聯合采用多種栓塞技術進行栓塞可取得滿意的栓塞效果[4]。

關于顯微夾閉與血管內栓塞治療顱內動脈瘤的療效對比，近年來研究較多。迄今為止對破裂動脈瘤進行的最大的多中心前瞻性隨機試驗研究結果顯示治療后的1 a栓塞組的療效明顯好于手術組，但1 a內病死率和再出血率2組間比較無統計學差異[5]。另外一項比較大型的顱內動脈瘤治療后療效的研究結果發現晚期再出血患者(>1 a)栓塞組要多于夾閉組[6]。但無論是顯微外科手術夾閉和血管內栓塞治療顱內動脈瘤，均有其不同的適應證。前循環動脈瘤的解剖部位容易暴露，術中可打開相關腦池放出腦脊液減壓，且能夠比較清晰的顯示載瘤動脈及瘤頸與周圍解剖的關系，顯微手術治療前循環動脈瘤效果良好己被大家公認。而后循環動脈瘤，尤其是基底動脈尖動脈瘤，手術暴露困難，血管內治療有其明顯的優勢。介入栓塞治療顱內動脈瘤按照血管解剖途徑進行，無須過多牽拉腦組織，微導管操作輕柔，術中創傷較小，適合高齡及全身情況較差的患者。在本研究中，前循環動脈瘤多采用顯微手術夾閉治療，而對于后循環動脈瘤大部分采用血管內栓塞治療，本研究中手術組與血管內栓塞組出院時預后良好率比較，差異無統計學意義(P>0.05)?？梢妼τ陲B內動脈瘤如治療方法選擇恰當，兩種方法出院時預后良好率基本無明顯差異。但由于栓塞材料導致高額的治療費用，使適應血管內栓塞治療的患者，由于不能承擔高額的醫療費用，而喪失了血管內栓塞治療的機會。

顱內動脈瘤無論采用何種治療方法，都可能有瘤頸或瘤體殘留問題發生。Thornton等[7]研究了1 397例采用動脈瘤夾閉治療的患者，發現有82例(5.2%)存在瘤頸殘留。Hayakawa等[8]報道455例顱內動脈瘤采用GDC栓塞治療，發現39%的患者有瘤頸殘留，隨訪173個月，25%殘留進行性血栓化，26%殘留瘤頸無改善，49%有血管再通現象發生。本研究發現，顯微手術組與血管內栓塞組之間瘤頸殘留率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后隨訪6～18個月發現，栓塞組患者復發率較高，但2組間比較無差異，這提示我們對于血管內栓塞患者要短期內復查，特別是對于動脈瘤較大、彈簧圈栓塞不夠緊密或栓塞不全最易致動脈瘤復發者。

本研究中所探討的主要并發癥包括術中破裂、再出血、腦積水、腦梗死、腦血管痙攣、顱內感染。動脈瘤破裂后破口處于脆弱狀態，其修復及周圍粘連作用均較差，易再次破裂。相對于顯微手術夾閉，血管內栓塞術中出現動脈瘤破裂的幾率要小很多[9-10]。本研究發現，顯微手術治療組術中破裂的發生率高于栓塞組，差異有統計學意義(P<0.05)。因此，對于采用顯微手術夾閉術的患者，我們一定要請熟練的外科大夫，術前認真觀察動脈瘤形態及其與周圍組織關系，明確動脈瘤生長方向，注意其可能與周圍結構發生的粘連，術中一定要動作輕柔，減少不必要和危險的腦葉過度牽拉。術后再出血發生率一般較低，但一般再出血患者的預后均極差，病死率也較大。Campi等[11]研究發現顱內動脈瘤破裂栓塞術治療再出血的發生率較手術夾閉治療高。張桂運等[12]認為顱內動脈瘤栓塞后再出血的原因可能是：栓塞不夠致密、栓塞當時顯影的動脈瘤非真實大小。因此我們在顱內動脈瘤瘤栓塞治療時盡量致密栓塞，盡可能避免再出血的發生。本研究發現顯微手術組腦血管痙攣的發生率與栓塞組血管痙攣的發生率無顯著差異(P>0.05)，但腦梗死的發生率栓塞組高于手術組。這可能由于本文為回顧性分析，無法取得血管痙攣量化指標，故只能通過一系列神經系統并發癥判定血管痙攣的發生，可能存在CVS發生界定不準確的情況。腦積水對顱內動脈瘤破裂患者的預后有直接的影響，它可導致患者認知功能缺陷和神經功能缺損，加重病情發展。Rabinstein 等[13]研究結果發現，顯微手術夾閉后腦積水的發生率為50%，栓塞后為34%。本研究中腦積水患者納入標準為出血2周后仍存在腦室擴大的患者，即嚴重影響患者臨床預后的慢性腦積水患者。我們發現2組腦積水發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究發現，顯微手術組患者顱內感染的發生率高于栓塞治療的患者，可能原因為術中腦組織暴露時間長，細菌容易侵入，引起顱內感染。這提示我們，對于手術治療的患者，術中一定要注意無菌操作，對于手術時間較長，出血量較大的患者，術后要應用抗生素預防顱內感染發生。

對于顱內動脈瘤破裂患者，要根據顱內動脈瘤的具體情況，術前狀態、患者的經濟狀況及意愿等多方面因素，選擇合理的治療方法，術中及術后盡量避免并發癥的發生，提高患者的治愈率。本研究對于影響動脈瘤預后的自身因素未做過多的研究，另外，我們的隨訪時間較短，不能明確血管內栓塞治療后再出血及復發等問題，因此我們的研究結果還需長期隨訪觀察和臨床研究進一步證實。

[1] van Rooij WJ，Sluzewski M，Beute GN，et al．Procedural complications of coiling of ruptured intracranial aneurysms：incidence and risk factors in a consecutive series of 681 Patients[J]．AJNR，2006， 27(7)：498-501．

[2] Riehard E，Latehaw．actely ruptured intracranial aneurysm：should we treat with endovascular coils or with surgical clipping[J]．Radiology，1999，211(2)：306-308．

[3] Gary J，Redekop A．Microsurgical Clipping or Endovascular Coiling for Ruptured Cerebral Aneurysms[J]．Stroke，2006，37(6)：1 352-1 353．

[4] 孟慶海，李國彬．顱內動脈瘤手術與介入治療效果比較[J]．青島大學醫學院學報，2003，39(1)：76-77．

[5] Molyneux A，Kerr R，Stratton I，et al．International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT)of Neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomized trial[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2002，11(6)：304-314．

[6] The CARAT Investigators．Rates of delayed rebleeding from intracranial aneurysms are low after surgical and endovascular treatment[J]．Stroke，2006，37(6)：1 437-1 442．[7] Thornton J，Debrun GM，Aletich VA，et al．Follow up angiography of intracranial aneurysms treated with endovascular placement of Guglielmi detachable coil[J]．Neurosurgery，2002，50(2)：239-250．

[8] Hayakawa M，Murayama Y．Natural history of the neck remnant of a cerebral aneurysm treated with the Guglielmi detachable coil system[J]．Neurosurg，2000，93(4)：561-568．

[9] Leipzig TJ，Morgan J，Horner TG，et al．Analysis of intraoperative rupture in the surgical treatment of 1694 saccular aneurysms[J]．Neurosurgery，2005，56(3)：455-468．[10] Doerfler A，Wanke I，Egelhof T，et al．Aneurysmal rupture during embolization with Guglielmi detachable coils：causes，management and outcome[J]．AJNR，2001，22(10)：1 825-1 832．

[11] Campi A，Kamzi N，Molyneux AJ，et al．Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT)[J]．Stroke，2007，38(5)：1 538-1 544．

[12] 張桂運，陳左權，顧斌賢．顱內破裂動脈瘤栓塞術后早期再次破裂原因分析[J]．中華神經外科雜志，2007， 23(11)：819-822．

[13] Rabinstein AA，Pichelmann MA，Friedman JA，et al．Symptomatic vasospasm and outcomes following aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a comparison betwe-en surgical repair and endovascular coil occlusion[J]．Neurosurg，2003，98(2)：319-325．

(收稿2016-10-19)

R739.41

B

1673-5110(2017)05-0091-04