內鏡下侵襲性垂體瘤切除手術的特點分析

邢云飛 許紅旗 牛志強 王志斌

1)河南安陽市腫瘤醫院神經外科 安陽 455000 2)河南安陽市人民醫院神經外科 安陽 455000

·醫療技術·

內鏡下侵襲性垂體瘤切除手術的特點分析

邢云飛1)許紅旗2)牛志強1)王志斌1)

1)河南安陽市腫瘤醫院神經外科 安陽 455000 2)河南安陽市人民醫院神經外科 安陽 455000

目的 分析內鏡經蝶切除侵襲性垂體瘤的手術特點。方法 回顧我院2014-11—2015-12內鏡下侵襲性垂體瘤手術患者32例，統計術中鞍隔破損情況，術后MRI海綿竇內腫瘤殘留程度及相關并發癥與愈后。結果 32例病例術后病理均為垂體腺瘤，術中鞍隔破損15例，均給予修補。術后尿崩10例，皮質醇功能低下7例，隨訪半年內均恢復正常。術后腦脊液瘺1例。術后MRI影像全切率59.4%。結論 內鏡治療侵襲性垂體瘤是有效的治療方法，值得臨床應用。

內鏡；侵襲性垂體瘤

垂體腺瘤是顱內常見腫瘤，流行病學統計其發生率約為1/10萬，僅低于腦膠質瘤和腦膜瘤，占顱內腫瘤的10%左右。現階段其治療方法仍以手術為主，配合藥物及放射治療。對2014-11—2015-12 32例內鏡經蝶侵襲性垂體瘤手術病例進行回顧，結合既往顯微鏡治療經驗，分析內鏡下侵襲性垂體瘤手術特點及其并發癥，現介紹如下。

1 資料與方法

1．1 入組條件 患者均由3.0T MRI檢查后滿足以下條件入組：(1)腫瘤一側向海綿竇侵入，Knosp分級II～III級[1]；(2)向上明顯壓迫視神經；(3)形態不規則；(4)二次手術患者(經額入路2例，經蝶入路3例)。

1．2 一般資料 男12例，女20例；年齡31～68 歲，平均54 歲。病程3個月～10余年。主要臨床表現：視力下降及視野缺損24例，頭痛16例。無功能腺瘤27例，閉經泌乳(PRL型)4例，指端肥大(GH型)1例。術后均經病理檢查確診。

1．3 器械和設備 硬性30°鼻竇鏡(德國KARL STORZ及美國STRYKER)及配套的監視系統，德國蛇牌動力系統及相關手術器械。

1．4 手術方法 患者全麻后平臥位，頭偏向右側，術者位于手術臺右側面向頭部，一般經右側鼻腔入路，內鏡下致鼻咽后壁，放置1：10 000腎上腺素棉片壓迫鼻咽部黏膜。電灼切開蝶竇前壁，掀開黏膜瓣，顯露蝶竇前壁及開口，打開蝶竇前壁進入蝶竇，清除蝶竇黏膜，顯露鞍底，用磨鉆及蝶竇咬骨鉗打開鞍底，雙氧水沖洗后打開鞍底硬膜，切除腫瘤。切除腫瘤后根據鞍隔破損程度選擇修補鞍底的方法。對于鞍隔完整的病例常規填塞明膠后壓迫黏膜復位即可，鞍隔缺損病例根據鞍隔缺損和鞍底硬膜邊緣完整的程度選擇修補方式[2]。術后填塞凡士林紗條24～48 h后拔除。

2 結果

腫瘤全切除19例，大部分切除13例。術后無死亡病例。18例術后隨訪3～6 個月。術前視力、視野受損者術后均有改善。4例PRL型及1例GH型患者激素水平術后均明顯下降。15例術中鞍隔缺損病例術后出現明顯皮質醇水平低下7例，給予補充激素治療，半年內均停止補充治療。術后一過性尿崩癥10例，經口服彌凝治療均在術后1周～2月內恢復正常。

3 討論

3．1 手術視野與空間的建立 相較于顯微鏡下，內鏡下磨鉆的應用是經鼻內鏡顱底手術的優勢所在。內鏡的良好視野與磨鉆的熟練使用是手術得以精確操作的基礎。磨鉆創造更大的操作空間，內鏡提供更廣的操作視野，二者相得益彰，缺一不可。

3．2 鞍隔缺損的原因分析 本組病例內鏡下較顯微鏡下鞍隔缺損率明顯增加，分析其原因：(1)內鏡操作較顯微鏡的差異：術者操作位置的變化導致對鞍隔的處理有所變化，顯微鏡下多由鞍隔中部向鞍結節方向剝離，而內鏡下則多由鞍結節向中間剝離，這種操作的區別可能導致內鏡下更容易分離鞍隔蛛網膜與腫瘤包膜的界面，出現腫瘤包膜外剝離，而顯微鏡下多數為腫瘤包膜內分塊切除。所以內鏡剝離后只剩下一層蛛網膜，有的甚至連蛛網膜也被剝離或本身缺如鞍隔蛛網膜(見圖1)。而顯微鏡下剝離剩下的應該是腫瘤包膜及鞍隔蛛網膜。(2)由于內鏡下視野的拓寬，使得手術直視下操作的范圍擴大，加之顱底重建技術的日趨成熟，進而加大了術者解剖處理鞍隔及鞍底的信心和把握[3]。

3．3 影響全切率的因素分析 本組病例影像全切率59.4%。分析未能全切的原因有：(1)腫瘤生長包繞頸內動脈(9例)：對內鏡下海綿竇及頸內動脈的處理經驗不足，向外側磨除范圍不足，視角限制導致頸內動脈內側無法處理；(2)質地堅硬腫瘤(4例)：行腫瘤大部切除。其中1例患者為外院經蝶術后半年，腫瘤巨大、質地堅硬，手術切除2/3后牽拉致一側海綿竇及海綿間竇破裂出血劇烈，遂終止手術；1例患者經蝶術后4 a，腫瘤質地硬，鞍底瘢痕和腫瘤混雜導致未能全切。

圖1 鞍隔去除后的視束與視交叉及手術前后的MRI

3．4 海綿竇內腫瘤的處理 文獻報道可采用內鏡下磨除鞍底外側頸內動脈壓跡骨質充分顯露頸內動脈以求進一步切除腫瘤[4]。本組病例均采用由頸內動脈內側觀察海綿竇內腫瘤并予以切除，相對于顯微鏡可以提供更好的手術視角，但仍存在操作上的限制，出現“看得到，切不著”的情況。相信在腫瘤可視的前提下，全切率應該隨著內鏡器械設備的改進和術者配合熟練程度而升高[5]。

3．5 內分泌改變與手術的相關性 對比顯微鏡下鞍隔包膜的保留，可看到鞍隔包膜剝除與術后尿崩及皮質醇下降呈正相關。尿崩多在術后2月內恢復，皮質醇功能的恢復明顯滯后于尿崩。這可能與經額開顱手術具有相似的內分泌影響。切除包膜是否會降低腫瘤的復發率，及包膜內組織構成將是我們進一步研究的方向。

3．6 顱底修補與重建的選擇 術者根據鞍隔是否完整考慮是否修補。對于鞍隔完整的病例常規填塞明膠后壓迫黏膜復位即可，并根據鼻腔內黏膜損傷情況，酌情選擇是否進行術后24 h內的壓迫止血。對于較小鞍隔缺損給予明膠填塞后人工硬膜與耳腦膠修補重建，而對于大的鞍隔缺損，采用脂肪顆粒、肌漿、筋膜和耳腦膠修補重建[6]。重建病例給予凡士林紗條鼻腔內壓迫24～48 h。均能達到良好愈合。本組1例術后腦脊液鼻瘺患者為術中未發現鞍隔缺損而未行修補，于術后第3天行二期修補治愈。

3．7 內鏡操作方式的思考 本組病例全部為單側鼻孔雙人四手操作為主，術者一手持鏡、單手操作，助手的輔助功能非常有限，將術者雙手解放出來應該是內鏡操作的理想狀態[7]。內鏡治療團隊的分工與配合將是未來著重探討和實踐的內容，也將為內鏡下顱底腫瘤切除提供更為廣闊的空間。

[1] 張亞卓，邸虓．內鏡神經外科學[M]．北京：人民衛生出版社，2012：204．

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[5] 位振清，王任直，姚勇，等．多技術輔助神經內鏡下侵襲海綿竇的垂體腺瘤的治療[J]．中國醫學科學院學報，2014，36(2)：189-193．

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[7] Anand VK，Aygun N，Brown SM，et al，候立軍，盧亦成，呂立權，等譯．實用內鏡顱底外科學[M]．上海：上海科學技術出版社，2012：46．

(收稿2016-10-15)

河南省安陽市科技攻關計劃項目(編號：20150924)

R736.4

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1673-5110(2017)05-0086-02