前哨淋巴結活檢術在早期乳腺癌中的臨床應用

鄒全慶，吳曰清，潘音樺，李文偉，韋海明

（廣西壯族自治區人民醫院肝膽腺體外科，廣西 南寧 530021）

前哨淋巴結活檢術在早期乳腺癌中的臨床應用

鄒全慶，吳曰清，潘音樺，李文偉，韋海明

（廣西壯族自治區人民醫院肝膽腺體外科，廣西 南寧 530021）

目的 本研究旨在探討亞甲藍示蹤前哨淋巴結活檢術（SLNB）在早期乳腺癌治療的可行性及應用價值。方法 取2013年11月～2015年11月在我院就診328例乳腺癌中體檢腋窩淋巴結陰性的早期乳腺癌90例，所有患者亞甲藍示蹤行SLNB，同時行腋窩淋巴結清掃術（ALND），將前哨淋巴結與腋窩淋巴結送檢。結果 通過亞甲藍示蹤，其中有4例患者未檢出，前哨淋巴結檢出率為95.6%（86/90），其中前哨淋巴結陽性36例，前哨淋巴結陰性50例，腋窩淋巴結陽性38例，前哨淋巴結假陰性2例，準確率97.6%（84/86），靈敏性94.7%（36/38），假陰性率5.26%（2/38），特異性為96%（48/50），假陽性率為0。所有患者未出現無皮膚藍染壞死、過敏等不良反應。SLNB與ALND的準確率（P＞0.05），差異無統計學意義，兩者有顯著的相關性。結論 亞甲藍示蹤前哨淋巴結活檢經濟安全、無環境污染以及并發癥少，可準確預測早期乳腺癌腋窩淋巴結轉移情況，可作為以后早期乳腺癌患者的一種手術方式。值得在各級醫院推廣。

乳腺癌；前哨淋巴結；亞甲藍；腋窩淋巴結

隨著社會健康意識的提高，早期乳腺癌患者的診斷率越來越高，治療乳腺癌的治療方式也越來越豐富，但腋窩淋巴結清掃仍是治療乳腺癌的重要方式，而對于I、II期乳腺癌患者，往往并沒有腋窩淋巴結轉移，對于這部分患者在實施腋窩淋巴結清掃，國內外大量研究證實并沒有給患者無病生存率、總生存率帶來益處[1]，反而導致患者患肢淋巴腫脹、皮膚麻木以及肩關節活動障礙等并發癥，直接影響患者生活質量[2]。循證醫學也已證實SLNB可以準確預測乳腺癌腋窩淋巴結情況，本研究通過SLNB同時行ALND來研究亞甲藍示蹤前哨淋巴結活檢準確率、靈敏性、特異性以及假陰率，旨在探討此方法的應用價值，現將報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2013年11月～2015年11月在我院就診328例乳腺癌中體檢腋窩淋巴結陰性的早期乳腺癌90例進行研究，入組患者均符合以下標準：（1）乳腺原發腫瘤最大直徑小于5cm，同側腋窩淋巴結未觸及明顯腫大淋巴結；（2）腋窩無感染、外傷及手術史；（3）未行新輔助化療的患者；（4）無胸部放射治療史；本組患者均為非妊娠期及哺乳期女性，年齡22～82歲，中位年齡55歲，I期37例，II期53例；位于外上象限63例，內上象限7例，內下象限9例，外下象限6例，中央區5例；所有患者在行SLNB前均在病理學上得到確診，其中術前腫塊空芯針穿刺確診30例，腫塊切除確診22例，術中快速冰凍切片確診38例。術后病理檢查結果：浸潤性導管癌61例，浸潤性小葉癌10例，黏液腺癌3例，原位癌10例，神經內分泌癌2例，混合型癌3例，化生性癌1例。23例患者行保乳術，67例行改良根治術，所有患者術前均告知需亞甲藍示蹤行SLNB，同時行ALND，將前哨淋巴結與腋窩淋巴結送檢。

1.2 試劑

1%亞甲藍注射劑20 mg/2 mL（美蘭，江蘇濟川制藥有限公司）。

1.3 方法

患者全身麻醉、消毒、鋪巾后，用5ml注射器取1%亞甲藍注射劑2 mL，平均分4點注入患側乳暈或腫瘤周圍皮下組織，每點注射0.5 mL。注射完畢按摩乳腺5 min，10 min后行開始手術。（1）乳腺癌改良根治術，切開皮膚、皮下組織，游離皮瓣至胸大肌外緣，切開脂肪組織，尋找藍染的淋巴管后沿其追溯解剖至藍染淋巴結，該淋巴結即可認定為前哨淋巴結，切除送術中冰凍病理檢查，隨后行乳腺癌改良根治術，清掃腋窩淋巴結。（2）乳腺癌保乳術，在患側腋窩腋毛尖端沿皮紋做切口，切除藍染淋巴結定位為前哨淋巴結，送術中冰凍病理檢查，同切口清掃腋窩淋巴結，另取合適切口完成保乳手術。分別送檢乳腺及腫瘤組織、腋窩淋巴結行石蠟包埋，行組織學標準蘇木精和伊紅（HE）染色病理活檢，并對腫瘤及前哨淋巴結、腋窩淋巴結行常規病理及免疫組化檢查。根據病理結果評價SLN檢測技術。

1.4 評價標準

根據美國Louisville大學的評價標準，病例發現前哨淋巴結轉移為陽性，無轉移為陰性。前哨淋巴結陽性及腋窩淋巴結陽性為真陽性，前哨淋巴結陰性及腋窩淋巴結陰性為真陰性，前哨淋巴結陰性而腋窩淋巴結陽性為SLNB假陽性，前哨淋巴結陽性而腋窩淋巴結陰性為假陽性；術中未檢出藍染淋巴結為SLNB失敗。SLN檢出率=SLNB成功例數/SLNB總例數×100%；準確度=（SLN真陽性例數+SLN真陰性例數）/SLNB 總例數×100%；靈敏度=SLN陽性例數/ALN轉移例數×100%；特異度=SLN陰性例數/ALN陰性例數×100%；假陰性率=SLN假陰性例數/ALN轉移例數×100%；假陽性率：SLN假陽性例數/腋窩淋巴結陰性例數×100%；

1.5 統計學方法

評價SLNB與ALND相關性，采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計數資料組間比較使用x2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

表1 前哨淋巴結活檢與腋窩淋巴結清掃數據

本研究90例乳腺癌早期患者中86患者成功檢出前哨淋巴結，SLNB檢出率為95.6%（86/90）。4例患者中2例腋窩淋巴結常規病例顯示陽性，患者年齡都在70歲以上，且原發灶位于內上象限；另外2例顯示腋窩淋巴結陰性。前哨淋巴結檢出數1～6枚，中位數2枚；其中檢出1枚淋巴結患者有7例，2枚患者38例，3枚患者33例，4枚及以上患者8例；腋窩淋巴結檢出數約9～34枚，中位數18枚；其中SLNB術中快速病理陽性34例，陰性52例；SLNB常規病理陽性36例，前哨淋巴結陰性50例，腋窩淋巴結陽性38例，前哨淋巴結假陰性2例，準確率97.6%（84/86），靈敏性94.7%（36/38），假陰性率5.26%（2/38），特異性為96%（48/50），假陽性率為0。所有患者未出現無皮膚藍染、過敏等不良反應。SLNB術中病理與常規病理假陰率，P＞0.05，差異無統計學意義；SLNB與ALND假陰率P＞0.05，差異無統計學意義。

3 討 論

隨著國內醫療系統的日趨完善及人們健康意識的加強，我國早期乳腺癌的人數呈增長趨勢。以往ALND作為乳腺癌的標準治療模式，其對患者的腫瘤分期、生存率的提高發揮著重要的作用；但近年來越來越多的研究顯示，臨床I、II乳腺發生腋窩淋巴結轉移的概率極低，研究報道中Tla 和T1b 期患者轉移率分別只有3%、7%[3]，T1患者淋巴結的轉移率不足20%，T2患者的轉移率在40%左右[4]。且ALND術后并發癥居多，嚴重影響患者生活質量，據統計[5]：疼痛（15%～33%）、麻木（70%～80%）、活動范圍受限（10%～20%）、淋巴水腫（20%～30%）和乳腺水腫（15%～30%）。前哨淋巴結作為乳腺癌轉移途徑中的第一站，它的活檢可以代表腫瘤是否有無轉移，如果前哨淋巴結陰性，理論上乳腺癌發生轉移的概率極低，因此臨床醫務工作們開始質疑ALND治療早期乳腺癌的價值。導致近十幾年來國內外出現SLNB治療早期乳腺癌的狂潮，并有大量多中心大樣本隨機對照前瞻性臨床肯定了SLNB治療早期乳腺癌的安全性及準確性，SLNB對早期乳腺癌的分期、生存率以及并發癥的價值被國內外廣泛認可，已經被納入第七版NCCN 指南、AJCC 乳腺癌分期系統和中國抗癌協會乳腺癌專業委員會“乳腺癌前哨淋巴結活組織檢查臨床指南。

本研究SLNB成功率、準確率及假陰性率達到國內指南要求，可以準確評估乳腺癌的分期、預測術后生存率，最重要是可以指導乳腺癌臨床治療。因此SLNB可以做為我院早期乳腺標準治療模式，服務本地區早期乳腺癌患者，同時也值得國內各級醫院開展。

[1] Thomas B,Julian,Stewart J,et al.10-yr follow-up results of NSABP B-32,A randomized phase Ⅲ clinical trial to compare sentinel node resection(SNR)to conventional axillary dissection(AD) in clinically node-negative breast cancer patients[J].J Clin Oncol,2013,31:1000-1003.

[2］ Giuliano AE,Hunt KK,Ballman KV,et al.Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis:a randomized clinical trial[J]. JAMA,2011,305(6):569-575.

[3] 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會.中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2013版)[J].中國癌癥雜志,2013,23(8):637-693.

[4] 李 嘉.前哨淋巴結活檢在早期乳腺癌保乳治療中的臨床應用[J].中國社區醫師(醫學專業),2013,15(7):78.

[5] 王永勝,王 磊,劉娟娟,等.臨床早期乳腺癌前哨淋巴結活檢替代腋清掃術的研究[J].實用臨床醫藥雜志,2003,7(2):99-103.

本文編輯：李 豆

R737.9

B

ISSN.2095-8242.2017.017.3243.02