經皮經肝膽道引流與膽道金屬支架置入治療肝門部膽管癌的療效分析

李 穎 高明發

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經皮經肝膽道引流與膽道金屬支架置入治療肝門部膽管癌的療效分析

李 穎 高明發

目的 對比分析經皮經肝膽道金屬支架內引流和導管外引流治療肝門部膽管癌的療效和安全性。方法

選擇肝門部膽管癌患者46例。按照不同引流方法分為金屬支架內引流組27例和導管外引流組19例。術后7天復查兩組患者肝功能，記錄患者術前術后并發癥的發生情況。觀察兩組患者術后生存情況。結果 兩組患者治療后血清ALT、AST、GGT、ALP、TBiL和DBiL水平均較術前顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)；相比于導管外引流組，金屬支架內引流組患者ALT、AST、GGT、ALP、TBiL和DBiL各指標水平下降更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。金屬支架內引流組患者中位生存時間為12.5個月，略高于導管外引流組患者的(10.6個月)，但是差異無統計學意義(χ2=2.531，P=0.112)。導管外引流組并發癥發生率為31.6%，顯著高于金屬支架內引流組的11.1%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 經皮經肝膽道引流途徑金屬支架置入姑息性治療肝門膽管癌的療效確切，安全性高，優于于經皮經肝膽道導管外引流方法。

肝門部膽管癌；經皮經肝膽道引流術；膽道支架；膽道梗阻

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:448～450)

肝門部膽管癌是指發生于膽囊管開口以上的肝總管和左右肝管的黏膜上皮癌[1-2]。該病起病隱匿，發現時多為晚期，原發腫瘤侵犯范圍廣、病患極度消耗，絕大多數患者就診時已失去了手術根治治療的機會，自然病程短，5年生存率不足30%。對惡性梗阻性黃疸患者進行姑息性引流治療可以快速減輕黃疸癥狀，緩解黃疸所致的心、肝、腎等器官的損害，延長患者生存時間，改善生活質量。經皮經肝膽道引流術(PTCD)因其良好的臨床療效被廣泛用于惡性梗阻性黃疸患者。但是以往的外引流方法破壞了膽汁的正常生理功能，影響消化吸收，從而影響患者的生活質量。近年來，經皮經肝膽道引流途徑膽道金屬支架置入內引流方法克服了外引流的缺點，被廣泛應用于臨床[3-5]。本研究對比分析了經皮經肝膽道金屬支架內引流和導管外引流治療肝門部膽管癌的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2005年12月至2014年12月我院收治的肝門部膽管癌患者46例。按照不同引流方法分為金屬支架內引流組27例和導管外引流組19例。所有患者均由影像學和病理診斷檢查確診，實驗室檢查結果顯示，ALT、ALP、DBiL、TBA、γ-GGT和TBiL水平明顯升高，DBiL/TBiL>50%。金屬支架內引流組男性17例，女性10例；年齡38～72歲，平均(56.4±7.6)歲；Ⅲa期6例，Ⅲb期10例，Ⅳ期11例。導管外引流組男性13例，女性6例；年齡35～76歲，平均(57.7±9.2)歲；Ⅲa期4例，Ⅲb期6例，Ⅳ期9例。兩組患者一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

導管外引流組：患者平臥位，由超聲定位穿刺點(右側第7～9肋間隙腋中線)，2%利多卡因局部浸潤麻醉，囑患者憋氣，以12號經皮經肝膽管造影術(PTC)穿刺套管針循超聲穿刺引導線刺入膽管后，拔出針芯，見膽汁流出，注入20%泛影葡胺進行膽管造影，調整穿刺針位置，經PTC穿刺針外套管插入導絲，拔出PTC穿刺針外套管，循導絲置入引流管并固定，外接引流袋。金屬支架內引流組：PTCD術后1周無膽漏、膽管出血和膽管炎等并發癥情況下行膽道支架置入。患者平臥位，經PTCD引流管用20%泛影葡胺造影，顯示膽道梗阻部位，經PTCD管送入導絲至肝內膽管，反復調整導絲方向，使導絲通過并達到梗阻部位遠端。沿導絲置入外鞘管至梗阻部位遠端，再次注入20%泛影葡胺，透視下測量梗阻膽管長度和擴張膽管直徑，根據梗阻長度和擴張膽管直徑選擇支架規格。退出外鞘管，沿導絲置入膽道金屬支架推送器，透視下調整支架位置，使支架兩端Mark越過梗阻兩端各1 cm，緩慢推放支架(若單個支架長度不夠，可置雙支架)。拔出導絲，沿原PTCD竇道插入PTCD管后注入20%泛影葡胺行膽道造影，造影劑順利進入梗阻遠端膽道表明支架推放成功。重新放置PTCD管。術后2 h、12 h抽血檢測血清淀粉酶，并于術后1周復查生化常規及血常規。術后常規予以抗感染、保肝及營養支持等治療。支架置入后1周間斷夾閉PTCD管，1周后經PTCD管造影提示支架完全膨脹且無移位后拔除PTCD管。

1.3 評價指標

術后7天復查兩組患者肝功能，記錄患者術前術后并發癥的發生情況。隨訪截止日期為2016年3月31日，觀察兩組患者術后生存情況。

1.4 統計學分析

應用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析，計數資料以率表示并進行χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示并進行t檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線。

2 結果

2.1 兩組患者肝功能指標的變化情況

兩組患者治療后血清ALT、AST、GGT、ALP、TBiL和DBiL水平均較術前出現顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)；相比于導管外引流組，金屬支架內引流組患者ALT、AST、GGT、ALP、TBiL和DBiL各指標下降更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者肝功能指標的變化情況

注：與同組術前相比，*為P<0.05；#為與導管外引流組術后1周相比，P<0.05。

2.2 兩組患者術后生存情況比較

金屬支架內引流組患者中位生存時間為12.5個月，略長于導管外引流組患者的中位生存時間(10.6個月)，但是差異無統計學意義(χ2=2.531，P=0.112)，見圖1。

2.3 兩組患者并發癥情況比較

導管外引流組并發癥的發生率為31.6%，顯著高于金屬支架內引流組的11.1%，差異有統計學意義(P=0.000，χ2=13.065)，見表2。

圖1 兩組患者術后生存情況比較

組別 膽漏腹腔內出血導管移位導管堵塞膽道感染發生率/%金屬支架內引流組1100111.1導管外引流組1111231.6

3 討論

肝門部膽管癌又稱高位膽管癌，是指發生于左右肝管及其匯合部位的惡性腫瘤，約占肝外膽管癌的60%～75%，該病早期癥狀不典型，患者就診時已處于中晚期，手術難度大，預后極差，自然病程不超過3個月[6]。膽道惡性梗阻是引起肝門部膽管癌死亡的首要原因，膽道梗阻后引起膽汁淤積，繼而肝功能損害引起肝昏迷死亡，若梗阻進一步發展，膽紅素進入血液，可造成神經、心血管及泌尿系統的損害，嚴重影響患者的生存質量。因此，對于失去手術機會的肝門部膽管癌患者，及時有效的解除膽管梗阻的姑息性治療不僅可快速的減輕黃疸癥狀，緩解黃疸所致的肝腎及心腦等器官的損害，而且改善患者的生活質量，延長患者的生存時間。

經皮經肝膽道引流術和經內鏡鼻膽管引流術治療膽管癌所致的梗阻均能取得較好的療效[7-8]。其中經皮經肝膽道引流術采取雙側膽管同時引流，增加了引流范圍，更有利于改善和恢復肝功能，降低膽管感染等并發癥的發生。廖均平[9]對經皮經肝膽道引流術和經內鏡鼻膽管引流術治療肝門部膽管癌的療效進行分析，結果顯示經皮經肝膽道引流術治療的患者引流成功率更高，膽道出血的發生率也較高，對于左右肝管均累及的Ⅳ型肝門部梗阻引流效果更好。經皮經肝膽道引流術導管外引流，但因膽汁被引流至體外，不符合正常生理，易導致消化功能的紊亂，且并發水電解質及酸堿平衡紊亂、引流管移位脫落等，外置的引流袋極不方便，對患者正常生活造成不便，臨床應用受到一定限制。近年來，經皮經肝膽道引流膽道金屬支架置入術的發展很好了解決了這一問題，與外引流相比，內引流更符合生理，不用外置引流管和引流袋，不影響患者正常生活，極大提高了患者的生活質量，樂于被患者和醫生接受。而且，研究顯示在延長生存時間方面，內引流較外引流具有更優的療效。Shinchi等[10]報告顯示內引流治療的肝門部膽管癌患者可延長平均生存時間6.4個月，顯著高于外引流的4.4個月。Polikarpov[11]的報告顯示內引流治療的惡性梗阻性黃疸患者的平均生存期為7.9個月，顯著高于外引流的2.1個月。本研究中經皮經肝膽道引流膽道金屬支架置入術內引流治療的患者中位生存期12.5個月，經皮經肝膽道導管外引流治療的患者中位生存期10.6個月，但是兩組患者的生存時間無顯著差異。我們認為出現這種結果的原因可能是肝門部膽管癌患者姑息治療過程中也會采取化療等措施，化療藥物的進展提高了肝門部膽管癌患者的預后。之所以金屬支架引流的患者生存時間與導管外引流患者無差異，可能與雖然金屬支架緩解了惡性梗阻的黃疸癥狀，但是并未從根本上抑制惡性腫瘤的生長，支架存在再次梗阻的可能。雖然兩種引流方法對患者生存時間的影響無顯著差異，但是在改善患者肝功能，提高患者生存質量方面，經皮經肝膽道引流膽道金屬支架置入術內引流方法突顯出絕對的優勢。本研究對術后患者各肝功能指標的檢測顯示，相比于導管外引流組，金屬支架內引流組患者ALT、AST、GGT、ALP、TBiL和DBiL各指標下降更顯著。而且，金屬支架內引流的患者術后膽道感染等的并發癥遠遠降低，且無外置引流管引流袋，患者正常生活不受影響。

綜上所述，經皮經肝膽道引流途徑金屬支架置入姑息性治療肝門膽管癌療效確切，安全性高，優于于經皮經肝膽道導管外引流方法。

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(編輯：吳小紅)

Efficacy of Percutaneous Biliary Drainage and Biliary Metallic Stent for HilarCholangiocarcinoma

LI Ying,GAO Mingfa.

The Second Affiliated Hospital of Third Military Medical University,Chongqing,400038

Objective To compare the efficacy and safety of percutaneous biliary stent drainage and external drainage in the treatment of hilar cholangiocarcinoma.Methods 46 patients with hilar cholangiocarcinoma,according to the different drainage methods,were divided into metal stent drainage group of 27 cases and catheter drainage group of 19 cases.7 days after surgery,reviewed the liver function of the 2 groups.Recorded the complications of Preoperative and postoperative and observed the survival of the 2 groups after operation.Results The levels of serum ALT,AST,GGT,ALP,TBiL and DBiL in the 2 groups were significantly lower than those of the control group(P<0.05).Compared with the drainage group,The levels of ALT,AST,GGT,ALP,TBiL and DBiL decreased more significantly(P<0.05).The median survival time was 12.5 months in the metal stenting group,which was slightly higher than that in the catheter drainage group(10.6 months),but the difference was not statistically significant(χ2=2.531,P=0.112).The complication rate in the external drainage group was 31.6%,which was significantly higher than that in the metal stent drainage group(11.1%).The difference was significant(P<0.05).Conclusion SSFCN can inhibit cell proliferation and promote cell apoptosis,SSFCN may inhibit the PI3K/AKt signal pathway.

Hilar cholangiocarcinoma;Percutaneous transhepatic cholangio drainage;Biliary stent;Biliary obstruction

400038 第三軍醫大學第二附屬醫院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.03.029

R735.8

A

1001-5930(2017)03-0448-03

2016-05-04

2016-11-15)