非酮癥高血糖性偏身舞蹈障礙綜合征的發病機制、臨床及影像特點綜述*

劉 慧，李國毅，白 宇

(上海中醫藥大學附屬普陀醫院神經內科，上海 200062)

非酮癥高血糖性偏身舞蹈障礙綜合征(Hemichorea-hemiballism associated with non- ketotic hyperglycemia)是一種臨床罕見病癥，患者通常表現為急性發作的偏身舞蹈動作或投擲動作，血液檢查提示高血糖但酮體陰性，影像檢查提示基底節區可逆性病灶，一般為CT高密度或MRI T1WI高信號改變[1]。該病預后良好，在血糖控制后或未診斷時予以口服藥對癥治療，患者運動障礙很快消失[2]。非酮癥高血糖性偏身舞蹈障礙綜合征由Bedwell在1960年于《Neurology》雜志首次報道[3]。這種運動障礙綜合征盡管罕見，但可以是糖尿病患者的首發癥狀，故更多的了解該病癥，對臨床快速診斷和正確治療意義重大。現將該綜合征的發病機制、臨床特點、影像特點綜述如下，并對其研究方向進行展望。

1 發病機制

盡管目前公認該病為腦代謝障礙導致的運動亢進表現，但該病具體發病機制目前尚不明確。根據已知神經解剖理論，運動過多、肌張力減低等癥狀的病變部位位于尾狀核、殼核，投擲運動的病變部位位于丘腦底核。關于非酮癥高血糖性偏身舞蹈障礙綜合征的發病機制的假設集中于分析腦內這些部位的多巴胺(dopamine)、γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid,GABA)等神經遞質的平衡失調[4-5]，相關主要假設機制見圖1、圖2。也有假設著眼于這些部位的血管病變[6]，見圖3。Pisani等[7]基于一些病例的血細胞分類比例異常，假設機制為免疫性抗原交叉反應，見圖4。影像醫生Chu等[8]結合該病MRI-T1WI高信號特征，假設機制為中樞神經脫髓鞘，見圖5。以上假設看似合理，但都無法解釋該綜合征的偏側發作特點。具體發病機制需要更多的臨床研究、實驗室研究進一步發掘。

圖1 假設機制：γ-氨基丁酸耗竭

圖2 假設機制：多巴胺受體的相對高敏感性

圖3 假設機制：血管性基礎上急性代謝障礙

圖4 假設機制：自身免疫反應

圖5 假設機制：中樞神經脫髓鞘

2 臨床特點

非酮癥高血糖性偏身舞蹈障礙綜合征一般見于未知自身有糖尿病而未進行血糖控制的患者，也見于已知患有糖尿病而血糖長期控制欠佳的患者。常見的臨床主要表現為急性發作偏身舞蹈或投擲運動障礙，血液檢查提示高血糖但血酮體或尿酮體陰性，影像檢查有患肢對側基底節區可逆性病變[9]。未經治療時癥狀持續，一經診斷予以降糖治療后，大部分患者癥狀很快完全消失，少部分患者在降糖治療后癥狀改善但未完全消失，需口服對癥治療藥物如氟哌啶醇、地西泮等控制癥狀，且需長期口服，該類患者亦伴有持續影像異常[10]。由于該病少見，缺乏大規模數據，但大部分單中心樣本病例報道中，女性明顯多于男性，老年人明顯多于中青年人。2002年一份包括53例非酮癥高血糖偏身舞蹈障礙Meta分析的結果表明：發病平均年齡71.1歲，女性多于男性，發病時平均靜脈血糖481.5 mg/dl，HbA1c平均值14.4%；血漿滲透壓均值305.9 mmol/kg，大部分為偏身癥狀(47人為偏身舞蹈障礙，6人為雙側舞蹈障礙)，復發者有7人[11]。

非酮癥高血糖偏身舞蹈障礙的診斷較容易，但臨床仍需與肝豆狀核變性(hepatolenticular degeneration,HLD)、Sydenham舞蹈病(chorea minor)、Huntington舞蹈病(Huntington chorea)、其他代謝性疾病如中晚期腎功能不全等導致的運動障礙疾病相鑒別。

3 影像特點

非酮癥高血糖性偏身舞蹈障礙綜合征的影像特點具有可逆性特征，大多數患者在血糖控制后影像改變完全消失[11]。非酮癥高血糖性偏身舞蹈障礙發作期患者的CT平掃可見相應基底節區域高密度影。MRI影像特點包括紋狀體和蒼白球區域的T1WI高信號，T2WI稍低或高信號不等，磁敏感加權成像(Susceptibility weighted imaging，SWI)稍低信號，對比增強時磁共振擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)限制性擴散，無對比增強時DWI明顯擴散，少數病例有紋狀體缺血表現。磁共振波譜(Magnetic Resonance Spectroscopy，MRS)可觀察到N-乙酰天冬氨酸：肌酸比值低，膽堿：肌酸比值高，以及相應乳酸峰[12]。大部分影像改變在降糖治療后消失。單光子發射計算機斷層成像術(Single-Photon Emission Computed Tomography，SPECT)，部分患者提示患肢對側基底節區低灌注狀態，部分患者前期高灌注后期低灌注，Tan等[13]猜測非酮癥高血糖性偏身舞蹈障礙綜合征對應低灌注改變，前期的高灌注是因為血管自動調節的代償期改變。

4 展望

非酮癥高血糖性偏身舞蹈障礙綜合征的發病特點，提示酮體可能在運動障礙相關腦代謝方面有保護機制。聯系癲癇飲食治療的生酮飲食，這些代謝可能存在共同的腦內生理機制。明確機制將是運動障礙性疾病的重要突破，可能對其他只能長期服藥控制而不能治愈的運動障礙疾病，如帕金森病、不寧腿綜合征等，產生巨大影響。

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