克羅恩病的多層螺旋CT小腸造影診斷

蔡 崧，崔興宇，孟祥鴻，王國祥，王成達

(1.無錫市中醫醫院放射科 ，江蘇 無錫 214001；2.南京醫科大學附屬無錫人民醫院放射科 ，江蘇 無錫 214023)

克羅恩病(Crohn’s disease)是一種慢性易復發的免疫介導的炎癥性疾病，病變主要侵犯小腸，常規檢查如小腸氣鋇雙重造影雖然能發現病變，但不能準確顯示腸壁的改變及腸外并發癥。隨著多層螺旋CT小腸造影(multi-slice CT enterography，MSCTE) 技術的不斷發展，MSCTE在小腸病變的診斷上顯示出明顯的優勢。本研究通過回顧性分析Crohn病的影像學表現，探討MSCTE在Crohn病診斷中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-09-2016-11間，在無錫市中醫醫院和無錫市人民醫院經臨床綜合診斷為克羅恩病的患者39例。其中男27例，女12 例；年齡18～65歲，平均年齡32歲。主要臨床癥狀有腹瀉、體重減輕、腹痛、腸梗阻等。

1.2 MSCTE檢查方法

患者禁食6～8 h，檢查前45 min飲水1500 mL。除嚴重腸梗阻及山莨菪堿654-2禁忌證外，檢查前10 min肌肉注射山莨菪堿20 mg。

采用德國西門子 64排螺旋CT機，首先行腹部CT平掃，掃描范圍自膈頂至恥骨聯合下緣。掃描參數：準直64×0.6 mm，旋轉時間0.5 s，螺距1.0，管電壓120 Kvp，管電流90～205 mAs。平掃完成后直接行腹部增強掃描，采用雙筒高壓注射器經肘靜脈注入優維顯 (300 mgI/mL) 80～100 mL，流率4 mL/s，之后以相同流率注射生理鹽水30 mL。分別于注射對比劑后25 s行動脈期掃描，50 s行靜脈期(腸期)掃描，5 min行延遲期掃描。掃描范圍及掃描參數均與平掃相同。將動脈期和靜脈期圖像重建成層厚0.75 mm、層間距1 mm，將重建圖像傳輸到多功能后處理工作站。

1.3 圖像后處理與分析

圖像后處理采用多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP) 和容積再現(VR) 等后處理技術，由兩位高年資放射科醫師結合橫斷位及后處理圖像分析Crohn的表現，包括病變累及的部位、范圍、對腸壁病變的顯示、腸腔狹窄程度、并發癥及其他腸外病變的顯示。

2 結果

39例Crohn病中MSCTE共檢出受累腸管135個節段，病變呈跳躍性、多節段性，見圖1，其中小腸單獨受累12例(30.8%)，同時侵犯小腸和直結腸25例(64.1%)，結腸單獨受累2例(5.1%)；37例小腸病變中回腸末端受侵31例(79.5%)。MSCTE主要影像表現為：腸壁增厚39例，腸壁不同程度的強化36例，腸腔不規則狹窄29 例，見圖2；系膜區淋巴結腫大16例，見圖3；腸系膜血管影增多、增粗、扭曲15 例，見圖4；瘺管形成4例，其他腸外病變如兩側骶髂關節炎8例。

圖1 女，19歲，Crohn病。多節段空回腸腸壁增厚，強化增加，病變呈跳躍性。

圖2 男，32歲，Crohn病。回腸末端腸壁增厚，腸腔狹窄。

圖3 男，36歲，Crohn病。回腸末端腸壁增厚，強化增加，腸系膜區見多發腫大淋巴結。

圖4 男，22歲，Crohn病。空回腸腸壁增厚，腸系膜血管增粗、增多(梳樣征)。

3 討論

3.1 Crohn病的臨床

Crohn病的病因尚不明確，目前認為可能起因于對Luminal抗原的免疫應答失調，包括遺傳易感人群對正常腸道菌群的免疫應答失調。Crohn病各年齡段均可發病，發病年齡呈雙峰分布，在20歲出現較大的峰值，50歲出現較小峰值。Crohn病常無特異性癥狀，腹痛和腹瀉，常伴體重減輕是最常見的癥狀。這種多節段性的、慢性進行性透壁性的炎性病變[1]可以侵犯胃腸道的任何部分，但主要侵犯小腸，特別是回腸末端，并且常合并一些腸外病變。多層螺旋CT小腸造影的作用在于顯示受累腸管的范圍，判斷病變是否處于活動期以及明確有無腸外并發癥的發生。

3.2 Crohn病的MSCTE表現及其病理基礎

Crohn病最典型的影像學表現呈多樣性，并且大多數患者均可表現出影像學特征的多樣性。腸壁增厚是其典型表現之一，本組所有病例均有不同程度的腸壁增厚。擴張良好的腸管腸壁正常厚度<3 mm，當腸壁厚度>4 mm時則表明腸壁增厚[2]。Crohn病的腸壁增厚主要表現為環形增厚和偏心性增厚，本組絕大多數表現為環形增厚，偏心性增厚的腸段較少。腸壁的異常強化也是Crohn病的常見征象，主要表現為靜脈注射造影劑約50 s后小腸粘膜的強化峰值期(腸期)出現明顯的粘膜層強化和粘膜下層不強化，呈“靶征”，是由于毛細血管通透性增加，腸壁充血水腫所引起，腸壁的強化程度與炎性反應強弱呈正相關。腸壁增厚、粘膜強化是判斷Crohn病處于活動期的最敏感的指標[3]。

腸道周圍及發生于腸系膜的病變主要包括：腸系膜血管增多、脂肪間隙增寬、纖維脂肪組織增生及腸系膜淋巴結腫大。本組部分病例出現病變腸管所屬的腸系膜血管增多、增粗、扭曲，稱為“梳樣征”，MSCTE冠狀位重建圖像可以直觀的觀察到腸系膜血管改變；其病理基礎是腸系膜血管受腸系膜內沉積的脂肪推擠，小血管間距增寬。部分病例可見腸系膜周圍脂肪組織密度增高，是由于纖維脂肪組織增生所致。Crohn病常可見腸系膜淋巴結腫大，尤其是病變腸管引流區腸系膜淋巴結。

Crohn病常見的并發癥主要有：瘺管、竇道及腸梗阻等。竇道和瘺管表現為腸管的瘺口及腸管間的異常交通，并可見腹腔積液、腸管間粘連等間接征象。腸腔狹窄較為常見，狹窄可長可短，可單發或多發，孤立性的狹窄在沒有證據支持Crohn病的診斷時需要與其他原因形成的狹窄相鑒別，嚴重的狹窄可導致腸梗阻。Crohn病常合并其他腸外病變，如骶髂關節炎、膽囊結石、腎結石等；腹部CT檢查可以發現這些病變，有助于Crohn病的診斷。

3.3 MSCTE在Crohn病檢查中的優勢和局限性

在過去的很長時間里，小腸氣鋇雙重造影是診斷小腸病變的主要影像學方法。隨著CT技術的不斷發展，CT在評估小腸腸壁和腔外病變、評價腸系膜受累等方面變得越來越重要，合理的口服和靜脈注射對比劑，采用適當的成像技術獲得高空間分辨率的各向同性數據，適宜的后處理技術能顯著的提高小腸疾病的診斷質量。大量研究[4-6]表明同傳統的小腸氣鋇雙重造影技術相比MSCTE有著明顯優勢，如直觀顯示腸壁病變，同時可觀察腸外病變等，并且能夠判斷病變是否處于活動期從而為臨床治療提供參考。

由于Crohn病常反復發作并且病程較長，患者在治療過程中多次接受CT檢查受到的過量的X線輻射越來越引起臨床重視，隨著低劑量CT技術的發展，可有效的減少Crohn的輻射劑量，MSCTE在Crohn病診斷中應用會越來越廣泛。此外由于某些患者碘過敏，也限制了該技術的應用。

綜上所述，MSCTE能直觀顯示Crohn病腸壁內外病變及其并發癥，明確病變的范圍、嚴重程度，準確的判定病變的活動性，從而有助于臨床治療方案的制定，應作為診斷Crohn病首選的影像學方法。

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