高通量血液透析與血液透析濾過在尿毒癥患者中的應(yīng)用價值

曹 聰，莫湛宇

(1.茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院，廣東 茂名 525400；2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524001)

實施血液透析(hemodialysis，HD)是尿毒癥患者臨床首選的治療措施，但不同的血液透析措施與患者的生存質(zhì)量關(guān)系密切，針對患者的病情給予對癥的支持治療，可顯著改善患者預(yù)后，提高生存幾率[1]。本研究探討了高通量血液透析與血液透析濾過在尿毒癥患者中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院從2015-12—2016-12間入院治療的55例尿毒癥患者作為研究對象。上述患者均符合尿毒癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。按照入院順序隨機(jī)分為治療組與對照組，其中治療組27例，對照組28例。治療組患者男性15例，女性12例；年齡40～68歲，平均年齡(52.5±3.5)歲；透析時間為1～3年，平均透析時間(2.1±0.8)年；原發(fā)疾病：糖尿病腎病12例，高血壓腎病5例，慢性腎小球腎炎6例，其他4例。對照組患者男性14例，女性14例；年齡41～69歲，平均年齡(53.6±3.7)歲；透析時間為1～3年，平均透析時間(1.9±0.9)年；原發(fā)疾病：糖尿病腎病11例，高血壓腎病7例，慢性腎小球腎炎5例，其他5例。排除合并心腦肝功能不全者，無惡性腫瘤或高脂血癥。兩組患者的性別、年齡、透析時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)對癥支持治療，應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素(EPO)，調(diào)控血壓，服用鈣通道阻滯劑(硝苯地平等)、維生素D等藥物支持治療，禁服降脂類藥物[3]。所有患者血液透析均使用德國費森尤斯公司4008S型血液透析機(jī)及透析器，碳酸鹽透析液，透析液流速450～550 mL/min，血流速度190～270 mL/min，置換液速度為75～85 mL/min，低分子肝素抗凝，透析頻率3次/周，3～5h/次[4]。在常規(guī)對癥支持治療的基礎(chǔ)上，治療組采用高通量血液透析治療，治療組應(yīng)用F60透析器，高通量helixone聚砜膜，表面積1.4 m2，超濾系數(shù)46.0 mL/(mmHg/次)，對照組使用F7HPS透析器，低通量helixone聚砜膜，表面積1.6 m2，超濾系數(shù) 16.0 mL/(mmHg/h)。治療周期為3個月，兩組患者均隨訪觀察3～6個月[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

對患者治療前后空腹靜脈血中血清肌酐(Scr)、血磷(P)、血紅蛋白(Hb)及血全段甲狀旁腺激素(iPTH)應(yīng)用美國貝克曼庫爾特AU5800系列全自動生化分析儀進(jìn)行檢測，對患者治療前后空腹靜脈血進(jìn)行血脂全項檢測，檢測項目為：血清膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、血清高密度脂蛋白(HDL-C)、血清低密度脂蛋白(LDL-C)、脂蛋白A[Lp(a)]、血清白蛋白(ALB)及β2微球蛋白(β2-MG)[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清中大分子毒素含量情況

治療組患者治療后血清中大分子毒素清除率顯著優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血清中大分子毒素含量情況±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療組比較，bP<0.05。

2.2 兩組患者治療前后血脂水平變化對比

對比兩組患者治療前后血脂水平變化，治療組患者治療后血脂指標(biāo)變化顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血脂水平情況±s)

注：a與治療前比較，P<0.05；b與治療組比較，P<0.05。

3 討論

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF)是指各種腎臟病導(dǎo)致腎臟功能漸進(jìn)性不可逆性減退，直至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征，簡稱慢性腎衰。慢性腎衰的終末期即為人們常說的尿毒癥[6]。尿毒癥不是一個獨立的疾病，而是慢性腎功能衰竭進(jìn)入終末階段時出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)所組成的綜合征[7]。

HD是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液(透析液)在空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析。常規(guī)血液透析治療的尿毒癥患者出現(xiàn)血脂異常者幾率增大，而血脂代謝可導(dǎo)致患者合并心血管疾病，且嚴(yán)重者死亡率較高，已經(jīng)成為危害尿毒癥患者生命的重要并發(fā)癥[8]。尿毒癥患者血清肌酐清除率低于40 mL/min時，其體內(nèi)發(fā)生血脂代謝異常幾率增大，引發(fā)腎功能障礙，腎功能減弱后，血脂代謝異常加劇，出現(xiàn)惡性循環(huán)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)危重心血管事件，甚至死亡，故針對尿毒癥患者的透析嚴(yán)重并發(fā)癥高脂血癥與血脂代謝障礙的有效控制，可以顯著減少尿毒癥患者的心血管危重事件發(fā)生幾率[9]。

常規(guī)血液透析濾過治療還無法快速穩(wěn)定緩解尿毒癥患者血脂代謝障礙，還可能發(fā)生不同程度的加重血脂代謝功能紊亂的現(xiàn)象。正常情況下，血清TG在脂蛋白脂酶的水解作用下，分解為HDL-C與其他衍生產(chǎn)物，尿毒癥患者經(jīng)常規(guī)血液透析濾過治療后，形成了較多的脂蛋白脂酶拮抗因子，直接影響體內(nèi)脂蛋白脂酶活性，這可能與患者體內(nèi)中大分子毒素與透析膜作用形成大量脂蛋白脂酶抑拮抗因子，使得體內(nèi)脂蛋白量增高。有學(xué)者研究結(jié)果顯示，常規(guī)血液透析濾過時，由于透析器的低通量導(dǎo)致其對于患者體內(nèi)中大分子毒素清除效果較差，無法大量徹底祛除毒素分子，故出現(xiàn)TG血癥幾率大大增加[10]；另血液透析濾過時，患者體內(nèi)血液、透析液與透析膜共同作用形成大量炎性因子，促使LDL-C氧化，使患者機(jī)體血脂代謝紊亂；另在常規(guī)血液透析濾過治療時應(yīng)用低分子肝素抗凝后，血液中脂蛋白脂酶及肝脂肪酶大量極少，消弱血液中脂蛋白脂酶活性，引發(fā)乳糜微粒集聚，導(dǎo)致機(jī)體脂蛋白的代謝功能紊亂。

高通量血液透析(High-flux hemodialysis,HFHD)技術(shù)通過應(yīng)用高通量與高生物相容性膜透析器對血液進(jìn)行濾過，HFHD技術(shù)中采用的高通量透析膜較普通透析膜厚度更薄、濾過孔更大、更佳的生物相容性。本次實驗結(jié)果中，患者采用HFHD技術(shù)治療后血清TG水平降幅顯著，對照組患者采用傳統(tǒng)血液透析濾過后，TG指標(biāo)不降反升，驗證了以往學(xué)者提出的HFHD技術(shù)可以顯著改善脂蛋白脂酶活性的觀點，說明HFHD對于改善尿毒癥患者血脂代謝功能的作用顯著[11]。HFHD做為高效凈化血液技術(shù)，通過使用高通量透析器，具備較高的擴(kuò)散作用和透過效果，臨床應(yīng)用后能將患者血液中的中大分子量的毒素置換到透析液內(nèi)，中大分子毒素清除效果顯著，特別是β2微球蛋白、iPTH及P3+的祛除效果明顯，使患者機(jī)體內(nèi)的血脂指標(biāo)維持較好的水平，且Alb指標(biāo)降幅在安全可控范圍。

尿毒癥患者體內(nèi)毒素構(gòu)成種類繁多，中大分子量(分子量高于500Dalton)毒素共22種，iPTH與β2-MG是常見的毒素種類，經(jīng)過臨床實驗研究發(fā)現(xiàn)，上述兩種毒素在血清中的含量變化，可做為評估血液凈化效果的重要臨床指標(biāo)。尿毒癥患者機(jī)體鈣磷代謝失常常引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，而此時iPTH指標(biāo)的升高導(dǎo)致患者出現(xiàn)高甲狀腺激素血癥，軟組織鈣化加重，發(fā)生心血管事件風(fēng)險加大，重者誘發(fā)神經(jīng)病變及皮膚瘙癢等并發(fā)癥；β2-MG過量集聚導(dǎo)致透析相關(guān)性淀粉樣變性，加大尿毒癥患者致死幾率[12]。

綜上所述,通過對尿毒癥患者采用高通量血液透析治療，可顯著清除患者體內(nèi)中大分子毒素，顯著改善患者血脂水平，值得廣泛推廣應(yīng)用。

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