PBL教學模式結合病例視頻錄像在神經外科見習教學中的探討

陳小忠，王 培， 謝明祥，趙洪新，續 林，張 永

(遵義醫學院附屬醫院神經外科，貴州 遵義 563003)

PBL(Problem-Based Learning，以問題為基礎的學習)教學模式由美國神經病學教授HowardBarrows1969年在麥克馬斯特大學醫學院Mc-MasterUniversity Medical Schoo1首創[1]。PBL教學主要以學生為中心，教師按設定好的問題讓學生進行自我學習，查閱資料并討論，加為引導，能夠在教學中鍛煉其學生發現問題、提出問題并解決問題的能力，對培養學習者的創造力有明顯的效果[2-3]。LBL(課堂教學模式)，在應試教育發展為主的中國，絕大多數學生主要以傳統的課堂上來獲得知識為主要渠道。課堂教學模式以老師教學、學生聽課記錄筆記為主，使得學生缺乏活躍的思維能力，缺乏足夠的想象時間及空間[4]。

多數臨床見習是醫學生從理論到臨床實踐的重要過渡階段，由于學生之前是3年的基礎學科知識學習，他們對于臨床治療是很好奇和向往的，尤其是外科手術科室，渴望能親自參與對患者疾病的診治過程，但是“見習”使得他們更多的是通過“看”來參與，由于手術室無菌要求嚴格，所以見習學生不能全部進入手術室，對手術沒有整體印象，多數時間只能在病房完成教學，多數學生認為外科見習并不完美，其激情很快就降溫。由于神經系統解剖結構及病理生理機制復雜，學科內容多、疾病復雜，加上授課學時短、專科性強，學生們普遍反應短時間內難以掌握。為了能在短時間內使學生熟悉這門課程，幫助其將來在臨床工作中具備一定的分析和解決醫學問題的能力以及自我創新能力，讓學生掌握知識，加深印象，增強學習興趣，對神經外科的臨床實習教學就顯得有一定的難度。

本研究主要以提出“如何使初步接觸臨床醫學的學生能在較短的見習期內見習的質量和培養其醫學熱情”的問題，通過“以問題為指導方向的教學模式(PBL)與視頻錄像教學的臨床病例討論相結合”的方式，以學生為主體，教師引導，通過啟發式、討論式教學使學生主動學習來掌握相關知識，與傳統課堂教學方法對比，更好的培養學生的自學能力、實踐思維能力和創新能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015-09—2015-12間在遵義醫學院附屬醫院神經外科見習的本科見習生80人作為研究對象，隨機分組，單周見習生40人為試驗組進行PBL帶教模式，雙周見習生40人為對照組采用傳統的以教師講解為主的帶教模式，兩組見習學生的性別、年齡、基礎學科考試成績方面均無統計學差異(P>0.05)。對比分析兩組的教學效果。進行帶教的老師由取得主治醫師以上職稱，并有高校教師資質，有2年以上的臨床教學經驗并獲取碩士以上學位者來擔任。

1.2 研究方法

試驗組采用PBL教學法與病例討論相結合教學模式進行見習教學。制定好PBL與病例結合規范的學生教案及教師教案(診治過程視頻)，針對病例從多方面、多角度設計PBL教學問題，引導學生討論提出問題，讓學生查找相關資料自學，然后進行課堂討論：每個小組由一個同學匯報其全體討論的結果，有部分不完善的其他同學進行補充，教師的作用主要是進行引導并掌握討論時間及問題深度的進程，最后進行歸納總結并點評學生表現。

對照組主要采用LBL教學模式，教師在課堂上進行授課、學生聽課并記錄筆記的一種(授—聽)傳統的教學模式。 教師主要以講課的方式將理論知識傳授給學生，然后按照教學查房的模式帶領學生到病房，老師一邊詢問病史、一邊演示做詳細的體格檢查，最后再到示教室進行病例特點的總結，得出初步診斷并進行鑒別診斷，制訂初步的治療方案，歸納總結一套詳細完整的醫療固有方案。

1.3 數據檢測

神經外科見習完畢后，進行理論考試及問卷調查的方式對學生進行調查，了解學生對這一教學模式的評價。具體方法：見習的最后一天進行試卷考試，選擇題8題，每題5分，滿分40分。題目類型：病房病例相關的理論知識2題，問診歸納主訴2題，體格檢查2題，病例分析類2題。根據學生選擇答案的正確性，得出學生的成績。統計學分析采用Excel 2013錄入其數據，使用SPSS 20.0統計學軟件處理。試驗組和對照組的學生成績的組間差別比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。(問卷調查在完成教學后的課堂外學生進行無記名填寫一張教學調查表，內容包括：教學滿意程度，培養自學能力，查閱文獻的能力，激發醫學興趣，溝通能力、協作解決問題的能力、拓寬知識面等方面。)

2 結果

2.1 學生教學成績比較結果

通過對試驗組和對照組兩組學生進行比較，發現兩組的實踐技能方面無明顯差異。但試驗組的學生在自學能力，查閱文獻的能力，溝通能力、協作解決問題的能力、病例全面分析能力及總成績方面比對照組要高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組考試成績統計表 分

2.2 問卷調查結果

調查發現，在自學能力，查閱文獻的能力，溝通能力、協作解決問題的能力、病例全面分析能力方面，試驗組也都高于對照組。在提高理論知識方面，試驗組也明顯勝出。見表2。

表2 教學評價統計表

3 討論

目前，國內也有很多醫學院校進行了PBL教學改革，大量的數據報道能達到很好的教學效果。傳統的教學方法是LBL教學模式，授課教師采用多媒體教學，PPT授課。以課堂教授為主，集體討論為輔，課后安排輔導答疑[5]。本次研究采用兩種不同的教學方法進行了教學效果的比較。神經外科專業的專科性相當強，多數學生在進入臨床見習之前，對課堂傳授的知識基本忘記，僅僅是朦朧的記得某些諸如“大腦、神經、灰白質、脊髓”之類的詞語。再讓學生短時間內鞏固神經外科的基礎知識，繼續采用LBL教學模式基本和傳統大課內容一致，很難達到好的效果。臨床帶教老師怎樣能在較短的時間內極大地調動其對臨床醫學的積極性和興趣是比較難解決的問題。

本課題中我們是在見習教學中通過“以問題為指導方向的教學模式(PBL)與視頻錄像教學的臨床病例討論相結合”的方式，將外傷病例的診治過程進行錄像播放給學生，讓其有直觀深刻的印象，發揮其自由想象討論的空間，拓寬橫縱向知識的聯系，培養學生的自學能力、實踐思維能力和創新能力，完成了教學任務并取得了一定的成果。試驗組的學生有比較深的體會：首先，對神經外科專業的基礎理論和實踐操作有初步的印象，學生對老師引導的問題查閱相關資料，然后進行集體討論，為臨床研究和學習做好鋪墊。其次，學習氣氛濃烈，在討論中學生暢所欲言，老師加以引導，發現和解答新問題，鍛煉了學生的互動交流、綜合歸納、主觀能動性及邏輯思維等能力，為下一步的臨床實習打下基礎，激發他們對臨床工作的憧憬[6]。

PBL結合病例教學法的優點：第一，在課堂上營造輕松愉快的良好學習氛圍，學生通過前期的充分準備，和老師及同學之間暢所欲言，積極主動地表達自己的觀點，通過這種方法也能較快地獲得同學和老師的信息；第二，PBL教學法能夠在課堂暴露相關課程方面的問題，會啟發大學生去發現新問題，并進行思考，發現自己的不足，促使學生查閱資料解決問題所在，加深大學生對知識的更深層認識，激發學生對所學專業濃厚的興趣；第三，PBL教學法可以培養學生的主觀能動性和獨立性、獨立思考問題并有效解決問題能力、互相溝通能力、查閱資料文獻的自學能力、團隊協作能力，為大學生畢業后的就業打下良好的基礎。PBL教學已成為教學發展的新趨勢。

通過借鑒國外教育發達國家的一些先進PBL經驗，再結合我國固有的一些教學特點，我們在神經外科學的本科生臨床見習教學過程中試探性地采用了這種教學方法。在PBL教學中我們發現了一些小的問題，如教師對PBL的病例規范化編寫還不是很熟悉，需要對教師進行初步的培訓，由于受傳統教學模式的影響，有的老師往往“耐不住寂寞，喧賓奪主”，學生在討論時，老師覺得學生的知識面不夠廣，掌握的較少，又進行灌輸式的教學；在查閱資料及討論問題環節，小部分學生進行集體討論問題并進行解決困難的能力較差，還是自我獨立思考，沒有團隊協作精神；學生沒有結合引導的問題進行文獻檢索、互聯網等新興媒介，而是照搬教科書的內容和知識點，沒有進行拓寬知識面；高校擴招后教學資源存在一定的不足，部分學生對新的學習觀念轉變較為難以接受等狀況[7]。以上這些問題需要我們的教師團隊在教學中不斷加強學習實踐，定期組織備課并進行總結，逐漸加深對PBL的理解和經驗總結，結合科室的具體特點設計好學生較容易接受理解的標準病例問題及模式后對老師進行集中培訓，課堂討論中轉變教師的職責和加強師生互動，互相交流，極大地調動學生積極性及主觀能動性，把所學的書本知識和臨床結合起來，為學生下一步的臨床實習及將來的工作打下一定的基礎。

總之，本研究具有一定的特色，在神經外科的臨床見習中，學生不能進入手術室參觀手術，不能有直觀的印象，所以我們將外傷病例的診治過程進行錄像播放給學生，讓其有直觀深刻的印象，發揮其自由想象討論的空間，拓寬橫縱向知識的聯系。PBL教學所具有的互動性、主觀能動性及團隊協作性等特點有利于培養學生的自學能力，但PBL教學模式也有一定的局限性，缺乏知識的系統性灌輸，學生對全面掌握知識的能力會降低[8-9]。對于自學能力較差的醫學生的全面發展不利。只有將LBL教學模式和PBL教學模式各自的優點結合起來，揚長避短，我們在神經外科臨床見習中需要繼續不斷摸索、不斷的改進及經驗的總結，逐步形成一套完整體系并實用的教學方法[10]。

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[6] 高雪.基于問題的學習(PBL)在醫學教育中的利與弊[J].基礎醫學與臨床，2014，34(1)：142-144.

[7] REYNOLODS HY.As the medical education curriculum is changing，it is still good to train students and physicians in many different patient locations[J].Lung，2014，192(6)：829-832.

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