經鼻氣道正壓通氣聯合肺表面活性物質治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效分析*

伍少霞，陳志鳳，譚葵歡，郭德康，葉娟清，吳 亮，袁慧珍，盧慧雪

(東莞市人民醫院兒科,廣東 東莞 523000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(Neonatal respiratory distress syndome,NRDS)是新生兒科常見病癥，患兒多為早產兒，特別是孕周低于32周的發病率較高，患兒體重低于1800 g，患兒出生后出現進行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征及呼吸衰竭一系列臨床癥狀，目前臨床上主要采用經鼻氣道正壓通氣(Nose Continuous Positive Airway Pressure,NCPAP)方法來改善患兒臨床癥狀[1]。我院從2014年6月開始研究NCPAP聯合肺表面活性物質治療NRDS的臨床治療效果，現將研究結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014-06—2016-06間新生兒科收治的159例NRDS患兒做為研究對象。所有NRDS診斷標準[2]：患兒臨床表現為進行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭，經X線檢測肺部出現肺透亮度降低、彌漫性細顆粒網狀影、支氣管充氣征。按照治療方法的不同將患兒分為研究組79例與對照組80例。研究組患兒男性39例，女性40例；剖腹產42例，陰道分娩37例；胎齡28～37周，平均胎齡(33.05±1.94)周；體重1000～2300g，平均體重(1859.3±524.3)g；新生兒Apgar評分8～9分，平均(8.99±0.39)分；肺透明膜病分級：Ⅰ級15例、Ⅱ級21例、Ⅲ級31例、Ⅳ級12例。對照組患兒男性41例，女性39例；剖腹產40例，陰道分娩40例；胎齡28～37周，平均(33.09±1.88)周；體重1000～2300g，平均體重(1853.1±523.7)g；新生兒Apgar評分8～9分，平均(8.89±0.66)分；肺透明膜病分級：Ⅰ級17例、Ⅱ級22例、Ⅲ級27例、Ⅳ級14例。上述患兒排除嚴重肝腎功能異常者，治療過敏者及其他影響本次研究病例。兩組患兒的性別、胎齡、分娩方式、體重、新生兒Apgar評分及肺透明膜病分級等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，研究分組可行。所有患兒治療前由監護人簽署知情同意書，本次實驗研究內容報院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

兩組患兒常規應用藥物促進微循環、調節機體酸堿平衡，給予胃管持續性減壓及預防感染、營養液輸注等對癥支持措施[3-4]。

1.2.1 研究組患兒應用NCPAP聯合肺表面活性物質治療[5]：研究組患兒給予NCPAP聯合肺表面活性物質(商品名：固爾蘇，意大利 Chiesi Farmaceutici S.p.A.生產，注冊證號：H20080428)治療，首先清潔患兒氣道，確保無分泌物后，將肺表面活性物質預熱達到37 ℃，患兒在仰臥體位下，無菌條件下接新生兒胃管，單次吸入給藥100～150 mg/kg，用時4～10 s，用藥6h內不做清潔氣道處理。肺表面活性物質吸入后吸氧60 s，確保藥物在患兒肺內均勻擴散后，開始使用NCPAP通氣治療，NCPAP選用德國史蒂芬CPAP-B(嘉美科儀(北京)醫療設備有限公司提供)新一代新生兒專用呼吸機，治療初始氧濃度(FiO2)控制在0.20～0.50范圍之間，壓力調節至3～8 cm H2O，吸入流量5～8 L/min。治療過程中取患兒橈動脈血，給予動脈血氣指標檢測，通過檢測結果調節FiO2吸入濃度，當其低于0.3時，開始調節壓力至2～4 cm H2O時，患兒臨床體征及動脈血氣指標正常情況下，結束NCPAP治療。少數患兒按實際情況給予頭罩或鼻導管吸氧持續治療至治療結束。患兒治療周期為24h。

1.2.2 對照組患兒臨床應用常規機械通氣聯合肺表面活性物質治療：對照組患兒肺表面活性物質用法與用量同研究組患兒。給予患兒氣管插管下常規機械通氣治療，機械通氣治療儀器選用Maquet常頻/高頻嬰兒呼吸機，呼吸機初始調節參數為： 吸入氧含量為45%～50%，氧流量為5～8 L/min，壓力調節為12～18 cm H2O，呼氣末正壓為3～8 cm H2O，呼吸機頻率25～28 次/min,呼氣時長0.35～0.65 s。少數患兒按實際情況給予頭罩或鼻導管吸氧持續治療至治療結束。患兒治療周期為24 h。

1.3 臨床觀察指標

統計兩組患兒治療前后不同時間點動脈血氧指標血PH值、PaO2、PaCO2及FiO2變化情況、臨床癥狀改善情況及并發癥發生情況[6]。

1.4 療效評價標準[7]

治愈：患兒臨床癥狀消失，動脈血氣指標恢復正常，X線檢測結果胸部無異常；顯效：患兒臨床癥狀顯著改善，動脈血氣指標接近正常水平，仍需頭罩或鼻導管吸氧持續治療；無效：患兒臨床癥狀無改善，動脈血氣指標未改善，病情加重或死亡。治療總有效率=(治愈+顯效)/患者總數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒臨床治療效果

兩組患兒的治療總有效率接近，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒的臨床治療效果

2.2 兩組患兒治療前后不同時間點動脈血氣指標變化情況

兩組患兒治療后均較治療前動脈血氣指標改善(P<0.05)，兩組患兒治療過程中各時間點動脈血氣指標改善情況接近，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患兒治療過程中并發癥發生情況

研究組患兒感染1例，并發癥發生率為1.27%。對照組患兒感染2例、氣道損傷3例、氣壓傷2例，并發癥發生率為8.75%(7/80)。差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患兒治療前后不同時間點動脈血氣指標變化情況

注：*與治療前比較，P<0.05。

3 討論

NRDS在早產兒中發病率處于較高水平，早產兒出生體重普遍較低，胎齡短，患兒肺表面物質分泌不足，肺發育不成熟，導致患兒出現進行性肺泡不張、肺液轉運障礙、肺毛細血管肺泡間高通透性滲出性病變，臨床又稱其為肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)。肺表面活性物質是由多種磷脂和特異性蛋白質為主要成分的混合物質，附著在肺泡表面具有改善肺泡表面張力作用，妊娠20～28周時由肺泡Ⅱ型細胞產生，妊娠35周前后胎兒肺泡表面活性物質快速大量生成，早產兒及出生體重較低患兒胎齡不足導致肺表面活性生成量少，NRDS患兒由于肺表面活性物質不足，肺泡壁表面張力較高，導致肺泡萎縮，肺舒張作用減弱，使得肺通氣量不足，患兒肺內動脈血氧指標異常導致呼吸衰竭[8]。

針對NRDS患兒的治療首選措施為通氣治療，以便改善患兒動脈血氣指標，改善進行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭等臨床癥狀，通氣治療方法分有創與無創兩大類[9]，臨床常用的氣管插管機械通氣治療方法為有創通氣，非生理性的正壓通氣，超過肺組織正常承受壓力，可能致正常肺單位損傷和原有肺損傷加重，肺部感染等并發癥發病率較高，臨床不推薦使用。隨著醫療設備的不斷推陳出新，無創通氣治療設備的臨床應用日益廣泛，本次研究采用的德國史蒂芬公司新一代新生兒專用呼吸機CPAP-B型為無創通氣設備，通過通氣治療同時給予氣道持續性正壓作用，有舒張肺泡作用，改善肺部動脈血氣指標，增大肺泡氧擴散范圍，有效調節通氣與血流，便于肺表面活性物質迅速在肺泡表面均勻擴散，確保呼氣末正壓作用，提高功能殘氣量，氣體交換更充分，改善氧合指標，連續性正壓通氣作用降低肺表面活性物質需求量，FiO2水平逐漸降低[10]。在NRDS患兒通氣治療基礎上聯合使用肺表面活性物質治療，已經取得了滿意的臨床療效，被廣大醫師作為臨床治療措施廣泛應用，對于重癥NRDS患兒的治療，可顯著降低死亡率，肺表面活性物質進入患兒肺部后可顯著改善肺泡表面張力，確保呼吸過程中肺泡舒張效果。有學者實驗結果顯示，針對NRDS患兒采用肺表面活性物質聯合NCPAP治療過程中，患兒進行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟等臨床癥狀得到快速改善，患兒動脈血氣指標顯著改善，血PH值恢復正常，PaO2顯著增高，PaCO2及FiO2顯著下降，臨床療效確切。

臨床應用NCPAP聯合肺表面活性物質治療重癥NRDS患兒，較機械通氣聯合肺表面活性物質治療，治療有效率更高，死亡率較低，無嚴重并發癥[11]。由于肺表面活性物質價格較高，重癥NRDS患兒治療過程中需密切檢測患兒治療過程中的動脈血氣指標變化，及時做好NCPAP設備參數調節，控制好肺表面活性物質使用量，在不影響臨床療效的前提下降低患兒臨床治療成本，不加重患者的經濟負擔[12]。

對于NRDS患兒采用機械通氣聯合肺表面活性物質治療與聯合使用肺表面活性物質治療，聯合治療時FiO2顯著降低，可有效減少氧中毒并發癥的出現幾率，有效降低腦出血、肺出血、支氣管肺發育不良及氣漏等嚴重并發癥幾率。本次研究中，未出現上述不良反應及嚴重并發癥，治療措施安全有效。

綜上所述，臨床應用NCPAP聯合肺表面活性物質治療NRDS患兒，療效確切，有效改善患兒動脈血氣指標，有效避免通氣過程可能出現的并發癥幾率，值得臨床廣泛推廣應用。

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