妊娠期糖尿病患者血漿D-二聚體和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值水平變化*

許懷通， 蔡小桃

(東莞市大朗醫(yī)院婦科 ， 廣東 東莞 523770)

近年來，我國高齡產(chǎn)婦越來越多，妊娠期糖尿病(GDM)的發(fā)病率也逐年上升，GDM的孕期情況復(fù)雜，孕婦和胎兒均有較大健康風(fēng)險(xiǎn)[1]；有文獻(xiàn)報(bào)道，正常孕婦的D-二聚體(D-D)水平隨著孕期增加而逐漸升高，具有較高的出血或血栓形成幾率[2]；故本文通過探討GDM患者血漿D-D和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平變化，分析GDM患者的出血或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016-11—2017-01間在東莞市大朗醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢的20例孕34周以上的GDM孕婦和20例孕34周以上的正常孕婦作為本次研究對象，分別納入研究組和對照組，研究組平均年齡為(28.1±2.4)歲，平均孕程為(36.2±1.8)周；對照組平均年齡為(27.6±2.1)歲，平均孕程為(36.7±1.5)周；比較兩組孕婦的年齡、孕程等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組孕婦均為單胎，經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書表示自愿加入研究。

1.2 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用國際妊娠合并糖尿病研究組織(IADPSG)發(fā)表的標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后1 h、2 h的血糖值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一點(diǎn)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷GDM。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

孕婦年齡小于18歲或大于41歲；個(gè)人史或家族史有血栓栓塞性疾病或出血性疾病病史者；肝、腎、甲狀腺疾病史；風(fēng)濕病；惡性腫瘤；靜脈曲張；近1個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)史；近期嚴(yán)重感染史；近期藥物影響(口服避孕藥、肝素、維生素K拮抗劑)；流產(chǎn)病史；妊娠期高血壓。

1.4 檢測方法

首先標(biāo)本采集，抽取兩組孕婦的空腹靜脈血，放至含3.2%枸櫞酸鈉(109mmol/L)的真空抗凝管，按9∶1的比例做抗凝處理后，在室溫下用離心機(jī)以3000 r/min速度，離心10 min中后，取血漿待測，儀器和試劑法國STAGO STA-R全自動(dòng)立式血凝分析儀，試劑由法國STAGO公司原裝進(jìn)口，用免疫比濁法的方法檢測D-D水平，采用凝固法檢測血漿凝血酶原時(shí)間，再由儀器算出其INR值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

研究組孕婦的D-D水平明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組孕婦的INR為(1.01±0.21)，略低于對照組的(1.04±0.36),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表 1 。

表1 兩組孕婦D-D及INR水平

3 討論

GDM是指妊娠期首次發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，可由于妊娠期間胰島素絕對或相對缺乏及胰島素抵抗而致血糖升高而產(chǎn)生的一系列綜合癥狀，是妊娠期常見的并發(fā)癥之一，我國GDM發(fā)生率約為1%～5%，且近年來有明顯增高趨勢；妊娠期糖尿病對孕婦和胎兒均有嚴(yán)重不良影響，若病情控制不理想，會(huì)有胚胎丟失、感染、酮癥酸中毒、胎兒生長受限及胎兒發(fā)育畸形等風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。有研究表明，孕24～28周，即使孕婦的血糖水平正常，母兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨血糖水平的升高而增加，且大多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生并沒有風(fēng)險(xiǎn)閾值，故對妊娠期糖尿病患者早期進(jìn)行預(yù)測干預(yù)尤為重要，探討早期預(yù)測干預(yù)方法，改善母兒妊娠結(jié)局，對產(chǎn)科意義重大[4-5]。

血漿D-D是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，也是血漿凝血和(或)纖維蛋白溶解激活標(biāo)志物，作為繼發(fā)性纖溶特有的代謝物，血漿D-D還是目前鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶酶溶解以及監(jiān)測纖溶酶溶解治療等方面的重要指標(biāo)[5-7]；INR是通過PT計(jì)算出來的，INR值越高，血液凝固所需的時(shí)間越長，降低血栓形成幾率，但也會(huì)出現(xiàn)無法控制的出血的風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。

GDM患者的高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致 TNF-α、IL-6、CRP等炎癥因子的增加，使血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，造成微血管通透性增加，血漿及小分子蛋白漏出增加，同時(shí)還降低胰島素的轉(zhuǎn)運(yùn)，增加胰島素的抵抗等反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，受損的血管內(nèi)皮及炎癥因子激活了患者體內(nèi)凝血、纖溶系統(tǒng)，當(dāng)患者體內(nèi)這種病理生理紊亂狀態(tài)如未得到改善并繼續(xù)發(fā)展，超出抗凝系統(tǒng)的代償能力，就可能形成血栓。有學(xué)者提出，GDM患者血管內(nèi)皮損傷，受傷血管內(nèi)皮及炎癥因子會(huì)激活體內(nèi)的凝血及纖溶系統(tǒng)，D-D的濃度在尿蛋白未出現(xiàn)之前就會(huì)升高[9-10]。

本文通過研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者的D-D水平為(2.63±1.78)mg/L，明顯高于正常孕婦的(1.81±0.96)mg/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但GDM患者的INR為(1.01±0.21)，略低于對照組(1.04±0.36),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究結(jié)果驗(yàn)證了GDM患者D-D水平更高的說法，GDM患者的血液處于更為高凝的狀態(tài)，此時(shí)的INR值并不高，說明纖溶系統(tǒng)功能仍未完全激活，可推測GDM孕婦發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)很高；一旦D-D水平進(jìn)一步升高，則會(huì)使INR水平上升,迫使GDM患者建立兩者的動(dòng)態(tài)平衡，這時(shí)動(dòng)態(tài)平衡較不穩(wěn)定，被破壞的可能性很大，就很可能導(dǎo)致患者發(fā)生血栓或出血，威脅母體和胎兒健康[10]。

綜上所述，GDM患者的凝血、纖溶系統(tǒng)功能均較為活躍，具有更高的血栓形成或出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)密切監(jiān)測觀察。本次研究病例數(shù)較少，且未動(dòng)態(tài)觀察GDM患者的D-D、INR水平變化，未來會(huì)進(jìn)一步深入研究患者的D-D、INR水平變化對其妊娠結(jié)局的影響。

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