選擇性阻斷Glission鞘入肝血流法在肝癌切除術中的應用

劉海威 呂峰 張虎 程樂 曹登科

·論著·

選擇性阻斷Glission鞘入肝血流法在肝癌切除術中的應用

劉海威 呂峰 張虎 程樂 曹登科

目的 探討采用選擇性阻斷Glission鞘入肝血流法(selective Glissonean pedicle exclusion，SGPE)行肝切除術的治療效果。方法 原發性肝癌行肝切除術患者50例，其中行選擇性阻斷Glission鞘入肝血流法(SGPE組)28例，行第一肝門血流阻斷(Pringle組)22例，比較兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量和術后肝功能。結果 與Pringle組比較，SGPE組術中出血量較少[(251.27±43.53)ml比(525.14±90.62)ml]，術后丙氨酸氨基轉移酶較低，術后前白蛋白較高，術后在院觀察時間較短(10天比5天)，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組手術時間[(109.16±27.33)min比(97.34±10.37)min]、白蛋白水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 SGPE組行肝切除術可有效控制出血，術后殘肝功能恢復較快。

原發性肝癌； 肝切除術； 血流阻斷

肝切除術是目前治療肝癌最有效的方法，其手術風險較高，術后并發癥主要表現為膽漏、出血及肝功能損傷，其發生率為40.2%～55.5%[1]。如何有效控制肝切除術中出血及減少術后殘肝功能損害，一直是肝臟外科致力解決的關鍵問題，對于伴有肝硬化的肝癌患者尤為重要。我們回顧性分析50例原發性肝癌肝切除術的臨床資料，探討Glisson鞘選擇性入肝血流阻斷在肝癌肝切除術中臨床意義。

對象與方法

一、對象

原發性肝癌行肝切除術患者50例，其中男39例，女11例，年齡35～65歲，中位年齡45歲。術前影像學檢查提示肝臟占位性病變，排除多發性肝癌位于不同肝葉者，術前患者無嚴重心肺疾患，均可耐受手術。所有患者術前肝功能檢查均為ChildA級，其中3例入院時肝功能為Child B級，經護肝治療后肝功能為Child A級。按入院時間將患者隨機分為兩組，其中行Glisson鞘選擇性入肝血流阻斷術28例，男20例，女8例；年齡(50.2±10.5)歲，腫瘤直徑(5.7±2.2)cm。行常規第一肝門間歇阻斷法肝切除術(Pringle組)22例，男19例，女3例；年齡(48.1±7.8)歲，腫瘤直徑(5.3±3.3)cm。采用Glisson 蒂入肝血流阻斷法行肝段或肝葉切除術，分別行左肝外葉切除(Ⅱ+Ⅲ段)5例，左半肝(Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ)切除15例，右半切除(Ⅴ+Ⅵ+Ⅶ+Ⅷ)20例，右肝后葉(Ⅵ+Ⅶ)切除10例。肝細胞肝癌37例，膽管細胞癌13例。兩組患者年齡、性別比例、術前肝功能、腫瘤直徑及腫瘤分布等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

二、方法

靜脈呼吸復合式麻醉，取劍突下人字形切口，進腹斷肝圓韌帶，探查腫瘤位置及有無轉移。

1.SGPE組：依據腫瘤所在肝段，剪開肝門板找到左右肝蒂分叉處，肝門橫溝上方剪開肝被摸，降低肝門板，直角鉗深入肝實質沿Glision鞘外鈍性分離。如腫瘤位于肝左葉或右葉，可選擇性行一級Glisson鞘入肝血流阻斷：解剖第一肝門并于鞘外分離出左右一級Glisson鞘，用8號導尿管繞過 Glisson鞘阻斷。如腫瘤位于肝段，選擇性二級Glisson鞘入肝血流阻斷：解剖第一肝門用鞘外方法游離出一級Glisson鞘后，于膽囊床中部分離肝臟及肝外組織，暴露右前葉二級Glisson鞘，經該隧道可由血管鉗引出阻斷帶；用血管鉗將預先套好的右一級阻斷帶的近肝端經該隧道引出，將該阻斷帶收緊，即可阻斷右后葉二級Glisson鞘的入肝血流。沿著肝圓韌帶根部解剖肝臟表面至暴露左外葉或左內、葉二級Glisson鞘，鞘外游離Glisson鞘并引出阻斷帶，即可阻斷左二級Glisson鞘的入肝血流。完成預切除肝臟的入肝臟血流的阻斷后，行腫瘤所在半肝、肝葉或肝段規則性肝切除術.

2.Pringle組：探查游離、切肝方法及肝斷面止血方法同Glisson蒂鞘組。按Pringle法間歇阻斷第一肝門，離斷肝實質，阻斷15 min不能完成肝切除的，需解除阻斷5 min后，再次阻斷直至完成腫瘤切除。

3.術后處理：術后兩組患者常規給予保肝、抗炎、胃黏膜保護劑、白蛋白等藥物治療； 并在術后第 1、3、5、7 天進行肝功能檢查。

三、統計學處理

結 果

兩組患者無死亡、肝功能衰竭及腹水等嚴重并發癥。兩組患者手術時間、術中出血量、手術時間、住院時間、ALT、術后白蛋白和術后前白蛋白等比較見表1。

表1 兩組術中、術后指標比較

討 論

目前肝癌的有效治療是以手術為主的綜合治療[2]。在肝切除術中，防止術中出血、減少殘肝的缺血再灌注性損傷、肝功能衰竭等并發癥的發生，是大家共同面臨的難題。因此，半肝入肝血流阻斷術、Glission蒂橫斷技術、全肝血流阻斷技術、選擇性入肝血流阻斷技術等新技術相繼被提出[3]。第一肝門阻斷法為Pringle 1908年首先應用，此法對減少出血有一定效果，但腔靜脈血流可經肝靜脈逆流至肝切面，引起大量出血，對復雜肝切除術，需間斷阻斷。半肝血流阻斷在肝硬化肝切除術中對減少出血量和減輕缺血再灌注性損傷有較好的作用，但也存在一些問題，如肝硬化患者肝內血管存在較多異常交通支，血流可經交通支及側支至肝斷面，增加出血，術后肝功能恢復不理想。1984年日本學者Takasaki教授按照肝內Glisson系統將肝臟分為左、中、右及尾葉，手術時正確阻斷相應肝葉的Glisson蒂，沿缺血范圍離斷肝實質，切開肝實質結扎相應肝段的Glisson鞘分支，再沿缺血范圍切除，能有效減少術中出血，同時術中保持門靜脈部分血流回流入肝，防止肝臟缺血及門靜脈淤血，術后肝功能影響較小。選擇性阻斷Glisson鞘，阻斷后肝臟缺血線明顯，肝斷面僅有肝靜脈屬支，使用鉗夾法沿肝臟缺血面鉗夾切斷肝組織，這樣更易分離，更安全，切除范圍界限清晰，術中出血量少，最大限度地保留了健側肝臟的正常血供，減少術后肝功能障礙發生率[4]。保證足夠的無瘤切緣和保留最多的非腫瘤組織，有利于降低術后并發癥。

本文研究結果顯示，SGPE組術中出血量少于Pringle組。SGPE組選擇性阻斷腫瘤所在肝段或肝葉Glision蒂或鞘的肝血流，預切除肝臟與殘肝的界限分明，沿缺血界面斷肝，避免損傷走行于肝段之間的肝靜脈主干，可降低出血及斷面膽汁滲漏發生概率。本研究結果顯示，兩組手術時間比較差異無統計學意義。選擇性肝血流阻斷組在分離第一肝門處有難度，耗時較長，但阻斷其相應Glision蒂或鞘后，肝臟缺血段明顯萎縮變暗，切除肝臟時出血少，肝斷面止血較易，手術更精細。阻斷入肝血流會引起殘肝的缺血再灌注損傷、缺氧及腸道淤血，導致術后殘肝功能障礙及腸黏膜功能受損，影響術后恢復。與Pringle組比較，SGPE組術后丙氨酸氨基轉移酶較低，術后患者恢復快，住院時間較短。術后前白蛋白水平較高，提示SGPE組對殘肝損傷較小，術后肝功能恢復快。兩組術后白蛋白水平比較差異無統計學意義，可能是因為白蛋白半衰期長且受體外補充白蛋白的干擾，不能真實反映肝功能情況。

術中肝血流阻斷方法的選擇，應根據術前影像學檢查結果，結合患者術前肝功能，術中探查肝臟病理變化程度及病變位置，肝靜脈、下腔靜脈是否受侵犯、患者心血管情況以及術者和麻醉醫師的經驗和習慣等綜合決定。

[1] WeiA C，Tung-Ping Poon R，Fan ST，et al.Risk factors for perioperative mobidity and mortality after extended hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J].Br J Surg，2003，90(1)：33-41.

[2] 吳在德，吳肇漢主編.外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社.2008.542-545.

[3] 劉允怡，賴俊雄，劉曉欣.肝血流阻斷技術在肝切除術中的應用[J].中國實用外科志，2010，30(8)：625-632.

[4] 趙明海，李曉勇，周百中，等 .肝門部格里森血流阻斷在解剖性肝右葉腫瘤切除術中的應用[J].河南外科學雜志，2011，17(1)：8-9.

(本文編輯：楊澤平)

Clinical application of selective Glisosnean pedicle hepatic vascular exclusion in hepatectomy

LIUHaiwei，LYUFeng，ZHANGHu，etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，theRenheHospitalofThreeGorgesUniversity，Yichang443001，China)

Objective To explore the clinical value of selective Glisosnean pedicle hepatic vascular exclusion in hepatectomy.Methods Fifty patients with primary liver cancer undergoing hepatectomy were divided into SGPE group(n=28) and Pringle group(n=22)undergoing pringle maneuver.The operation time，hospital stays，intraoperative bloodless and postoperative hepatic function were compared betwen two groups.Results Compared with Pringle group，SGPE group had less blood loss[(251.27±43.53)ml比(525.14±90.62)ml]，lower level of glutamic-pyruvic transaminase，higher levels of pre-albumin and shorter duration of hospitalization(10 days vs 5 days)(P<0.05).There were no significant deferences in operation time[(109.16±27.33)min vs(97.34±10.37)min] between the two groups(P>0.05).Conclusion SGPE can effectively control bleeding and improve hepatic function quickly.

primary liver cancer； hepatectomy； vascular exclusion

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.007

宜昌市科技局研究與開發資助項目(A14301-27)

443001 湖北宜昌，三峽大學仁和醫院普外科

曹登科，Email：Cdk642003@yahoo.com.cn

2016-07-24)