某院耐甲氧西林葡萄球菌耐藥性及抗菌藥物應(yīng)用分析

裴保方，李燕，陶興茹，曹松山，陳海燕

（鄭州市兒童醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450046）

某院耐甲氧西林葡萄球菌耐藥性及抗菌藥物應(yīng)用分析

裴保方，李燕，陶興茹，曹松山，陳海燕

（鄭州市兒童醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450046）

目的：調(diào)查分析某院耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）耐藥性和抗菌藥物的臨床使用情況，規(guī)范抗菌藥物合理使用。方法：通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)調(diào)取數(shù)據(jù)，對(duì)2015年1月-2016年6月病原學(xué)培養(yǎng)為MRS的病歷資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、歸納，分析病原菌分類、標(biāo)本分布、耐藥率及抗菌藥物應(yīng)用情況。結(jié)果：312例病歷中，MRS檢出排序依次為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、腐生葡萄球菌，對(duì)克林霉素、紅霉素耐藥率均在90%以上，對(duì)阿米卡星耐藥率為0～8.3%，利福平耐藥率為4.5%～29.2%，未檢出對(duì)萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥菌株，標(biāo)本分布以血液（58.01%）和痰液（15.38%）為主。抗菌藥物使用方面，藥敏結(jié)果報(bào)告后，以第三代頭孢菌素（47.76%），糖肽類＋利奈唑胺（40.71%），碳青霉烯類（17.95%）為主，且聯(lián)合用藥比例明顯上升。用藥方案調(diào)整方面，臨床好轉(zhuǎn)未調(diào)整占59.65%，臨床好轉(zhuǎn)調(diào)整占17.31%。結(jié)論：MRS耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，病原學(xué)標(biāo)本采集需進(jìn)一步規(guī)范，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)病原學(xué)藥敏結(jié)果解讀能力，鑒別細(xì)菌污染、定植和感染，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用。

耐甲氧西林葡萄球菌；耐藥性；抗菌藥物；應(yīng)用調(diào)查

葡萄球菌是引起臨床感染的重要病原菌，它可以引起多種感染性疾病，包括皮膚軟組織感染、敗血癥、肺炎、感染性心內(nèi)膜炎等[1]，而耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）更是呈現(xiàn)為多重耐藥，給臨床治療帶來巨大困難。而當(dāng)臨床實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)出MRS，臨床治療采取怎樣的應(yīng)對(duì)措施，對(duì)患者最終治愈起到關(guān)鍵作用。本文采用回顧性調(diào)查分析法，對(duì)某院2015年1月-2016年6月住院患者病原學(xué)培養(yǎng)為MRS的病歷臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析病原學(xué)分布、細(xì)菌耐藥性以及抗菌藥物使用情況，以規(guī)范臨床抗菌藥物合理使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，調(diào)取某院2015年1月-2016年6月細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為MRS的患者病歷312例。其中，男208例，女104例，年齡4天～14歲。

1.2 方法

通過查閱312例患者病歷資料，對(duì)病原學(xué)分布、耐藥情況及抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)檢出情況

2.1.1 病原菌分類 共收集312例MRS，其中，表皮葡萄球菌121例，金黃色葡萄球菌88例，溶血葡萄球菌46例，人葡萄球菌24例，腐生葡萄球菌18例。見表1。

2.1.2 標(biāo)本分布 312例MRS標(biāo)本來源主要為血液（58.01%），痰液（15.38%），膿液（9.30%）等，見表2。

2.1.3 MRS耐藥情況 312株MRS對(duì)萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥率均為0，對(duì)阿米卡星耐藥率為0～8.3%，利福平耐藥率為4.5%～29.2%，對(duì)克林霉素、紅霉素均在90%以上。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率為5.7%，凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率為43.8%～94.4%。見表3。

表1 312例MRS分類

表2 312例MRS標(biāo)本分布

表3 MRS對(duì)抗菌藥物的耐藥率 （%）

2.2 抗菌藥物使用情況

2.2.1 各類抗菌藥物使用情況 312例病歷中，共使用抗菌藥物602種，人均使用抗菌藥物1.93種，以第三代頭孢菌素為主，其次是糖肽類＋利奈唑胺、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類等。見表4。

2.2.2 聯(lián)合用藥情況 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在細(xì)菌藥敏結(jié)果出來之前，抗菌藥物以單用為主，比例為80.13%，在藥敏結(jié)果出來之后，藥物單用比例明顯下降，比例為48.72%，二聯(lián)用藥、未用藥比例明顯上升，分別為30.77%和10.26%。見表5。

表4 各類抗菌藥物使用情況

表5 抗菌藥物聯(lián)合用藥情況

2.2.3 用藥方案調(diào)整情況 藥敏結(jié)果出來之后，抗菌藥物用藥方案調(diào)整情況以臨床好轉(zhuǎn)未調(diào)整為主，占59.62%，其次為臨床無好轉(zhuǎn)調(diào)整用藥方案，占20.51%。見表6。

表6 藥敏結(jié)果之后用藥方案調(diào)整情況

2.3 患者轉(zhuǎn)歸情況

312例MRS患者，經(jīng)過抗感染治療，治愈181例（58.01%），好轉(zhuǎn)120例（38.46%），其他11例（3.53%）。

3 討論

3.1 MRS耐藥率

MRS是醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染的一個(gè)重要致病菌，給臨床治療帶來很大的困難[2]。調(diào)查結(jié)果顯示，MRS常呈多藥耐藥，對(duì)克林霉素、紅霉素耐藥率在90%以上，對(duì)阿米卡星、妥布霉素、環(huán)丙沙星、利福平耐藥率為0～29.2%，對(duì)萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥率為0，糖肽類抗菌藥物仍是治療MRS的首選藥物，MRCNS對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率明顯高于MRSA（94.44% vs 1.75%），與胡付品[3]等研究一致，MRS對(duì)呋喃妥因耐藥率較低，除腐生葡萄球菌耐藥率為5.6%之外，其他MRS對(duì)呋喃妥因耐藥率為0，可見，對(duì)于單純泌尿系感染，呋喃妥因也可以作為一種選擇。

3.2 抗菌藥物臨床應(yīng)用情況

患者入院后首選藥物以第三代頭孢菌素為主（54.17%），細(xì)菌培養(yǎng)MRS藥敏結(jié)果報(bào)告之后，糖肽類抗菌藥物＋利奈唑胺使用比例明顯升高（從9.29%到40.71%），說明臨床能夠參考藥敏結(jié)果，選用萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。從抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況看，細(xì)菌藥敏報(bào)告之前，以單用藥物為主（80.13%），細(xì)菌藥敏報(bào)告之后二聯(lián)用藥比例明顯升高（從14.10%到30.77%），多數(shù)情況是在原來用藥的基礎(chǔ)上，又加上對(duì)MRS敏感的藥物，如萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺，而未改為目標(biāo)性治療。根據(jù)抗菌藥物指導(dǎo)原則，待獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后，由經(jīng)驗(yàn)性治療改為目標(biāo)性治療[4]。

3.3 病原學(xué)結(jié)果培養(yǎng)與解讀

從用藥方案調(diào)整方面來看，臨床好轉(zhuǎn)而未根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案186例（59.62%），臨床好轉(zhuǎn)但根據(jù)藥敏換用敏感藥物54例（17.31%），而患者治療有效率為96.56%（治愈58.10%＋好轉(zhuǎn)38.46%），說明80%原治療方案是有效的，但培養(yǎng)結(jié)果為多重耐藥菌，提示病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果與臨床治療不符，可能存在標(biāo)本培養(yǎng)污染或細(xì)菌定植，而非真正的致病菌。王云霞等[5]研究中血培養(yǎng)標(biāo)本污染率可達(dá)到49.4%，所以，應(yīng)規(guī)范病原學(xué)標(biāo)本的采集處理流程，保證病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果對(duì)臨床治療具有參考意義，這對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用非常重要。另一方面，臨床醫(yī)生也應(yīng)提高對(duì)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果的解讀能力，當(dāng)病原學(xué)結(jié)果出來后，應(yīng)結(jié)合臨床治療效果，分析病原菌是污染、定植還是真正的致病菌，然后再調(diào)整用藥方案，而非盲目地根據(jù)藥敏結(jié)果來調(diào)整用藥方案。

總之，MRS耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，對(duì)常用抗菌藥物耐藥率高，臨床治療較為棘手。臨床一線應(yīng)規(guī)范病原學(xué)標(biāo)本采集，減少中間環(huán)節(jié)污染，保證細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對(duì)臨床用藥參考價(jià)值，同時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果的解讀分析能力，使抗菌藥物使用有的放矢，減少抗菌藥物濫用。

[1]朱玉林,熊玉玲,夏小榮,等.兒童感染耐甲氧西林葡萄球菌耐藥性分析[J].江蘇醫(yī)藥,2015, 41(21):2541-2543.

[2]盧贊,尹利民,劉德華,等.昆明某院2005-2013年葡萄球菌種類分布及耐甲氧西林菌株檢出率[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,36(19):2828-2830.

[3]胡付品,朱德妹,汪復(fù),等.2014年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志,2015,15(5):401-410.

[4]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào).2015-08-27.

[5]王云霞,葛爭(zhēng)紅.降低血培養(yǎng)標(biāo)本污染率因素的探討[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(6):44-45.

本文編輯：魯守琴

Analysis of Drug Resistance of Methicillin-Resistant Staphylococcus and Application of Antimicrobial Agents in A Hospital

Pei Bao-fang, Li Yan, Tao Xing-ru, Cao Song-shan, Chen Hai-yan

（Pharmacy Department, Children’s Hospital of Zhengzhou City, Henan Zhengzhou 450046, China）

Objective：To investigate the drug resistance of methicillin-resistant Staphylococcus (MRS) and clinical application of antibiotics in a hospital so as to standardize the rational use of antibiotics. Methods：The data in medical records of patients with positive result of MRS by bacterial culture from January 2015 to June 2016 were collected from the hospital information management system, and the class of pathogen, distribution of specimens, drug resistance rate and application of antimicrobial agents were analyzed. Results：In the turn of detection rate, the MRS in the 312 medical records were Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus hominis and Saprophytic Staphylococcus, of which the resistance rates were both more than 90% to clindamyinc and erythromycin, 0～8.3% to Amikacin, and 4.5%～29.2% to rifampicin. No ancomycin-, teicoplanin- and linezolid resistant strains were detected. Most of the strains were distributed in blood (58.01%) and sputum (15.38%) specimens. Drug sensitivity test showed that the antibacterial agents used were mainly the third generation of cephalosporins (47.76%), glycopeptide + linezolid (40.71%) and carbopenems (17.95%), while the proportion of combined use of drugs increased. The medical protocols in 59.65% of patients were unadjusted due to clinical improvement, while those in 17.31% of patients were adjusted. Conclusion：The drug-resistance of MRS is in a severe situation. The collection of pathogenic specimens should be further standardized, and the ability of clinicians in interpretatin of the results of drug sensitivity test should be improved to identify bacterial contamination, colonization or infection before treatment so as to regulate the rational use of antibiotics.

Methicillin-resistant Staphylococcus; Drug Resistance; Antibiotics; Application Survey

R446.5；R516

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.04.002

2016-12-12

裴保方，男，碩士，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。通訊作者E-mail：pbf111@126.com